Powłoki jamy brzusznej mają budowę warstwową, a ubytek każdej z nich może stanowić problem chirurgiczny (skóra, tkanka podskórna, warstwa powięziowo- mięśniowa, otrzewna). Nabyte ubytki powłok są wynikiem przebytej operacji, urazu, zakażenia lub wycięcia zmiany nowotworowej. Najtrudniejsze do zaopatrzenia są ubytki rzeczywiste, duże i dotyczące wielu warstw i stanowią one wyzwanie dla chirurgów ogólnych i chirurgów plastyków. Problem dużych ubytków dotyczy następujących grup chorych: 1. Chorzy z dużymi nawrotowymi przepuklinami pooperacyjnymi, u których prosta naprawa okazała się nieskuteczna; 2. Chorzy z nawrotowymi przepuklinami pooperacyjnymi, u których metody beznapięciowej naprawy z użyciem wszczepów (siatek) okazały się nieskuteczne; 3. Chorzy z pourazowymi ubytkami powłok, które muszą być zrekonstruowane w ramach ostrego dyżuru; 4. Chorzy z chorobą nowotworową, u których konieczne jest wycięcie pełnej grubości powłok jamy brzusznej w celu uzyskania czystych onkologicznie marginesów cięć chirurgicznych; 5. Chorzy po wycięciu powłok z powodu martwiczego zapalenia powięzi ( necrotising fascitis); 6. Chorzy po leczeniu zakażeń wewnątrzbrzusznych metodą „otwartego brzucha”, czyli powtarzanych planowych relaparotomii; 7. Chorzy z niedoborami pozornymi powłok w wyniku obrzęku tkanek po masywnych przetoczeniach płynów stosowanych w resuscytacji u pacjentów we wstrząsie krwotocznym lub septycznym; 8. Dzieci z wadami wrodzonymi polegającymi na ubytku powłok jamy brzusznej (domena chirurgów dziecięcych zajmujących się chirurgią rekonstrukcyjną) (5).

Celem rekonstrukcji powłok jamy brzusznej jest zamknięcie rany oraz dostarczenie czynnościowego podparcia dla narządów jamy brzusznej. Algorytm postępowania w tych przypadkach uzależniony jest od: stanu ogólnego chorego, stanu rany oraz jej głębokości (obecność stanu zapalnego, współistnienie przetok jelitowych), rozmiaru i lokalizacji ubytku. Znajomość anatomii topograficznej ściany jamy brzusznej stanowi podstawę do planowania leczenia chirurgicznego (14).

Anatomia skóry powłok jamy brzusznej zależy od budowy ciała pacjenta i przebytych zabiegów chirurgicznych. Pacjenci otyli mają nadmiar skóry, natomiast u chorych o szczupłej budowie ciała i wyniszczonych skóra jest napięta. Wcześniej wykonywane cięcia chirurgiczne mogą w znaczny sposób zaburzyć anatomię układu naczyniowego. Leżąca pod skórą tkanka podskórna dzieli się na dwie warstwy powierzchowną i głęboką rozdzielone powięzią Scarpy (17). Warstwa powierzchowna pokrywa całą powierzchnię powłok jamy brzusznej, natomiast warstwa głęboka występuje tylko w dolnej części, poniżej pępka. Należy dbać o zachowanie ciągłości powięzi podskórnej w celu uzyskania dobrego wyniku estetycznego rekonstrukcji (8). Warstwa mięśniowo-powięziowa stanowi podstawową warstwę podporową, utrzymującą integralność powłok i zapobiegającą wydostawaniu się narządów jamy brzusznej poza jamę otrzewnej. Powięź głęboka zbudowana jest z rozcięgna trzech mięśni: poprzecznego brzucha, skośnego wewnętrznego i zewnętrznego. Trzy blaszki rozcięgna łączą się ze sobą w okolicy bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha tworząc w ten sposób linię półksiężycowatą. W kierunku przyśrodkowym od linii półksiężycowatej powyżej pępka (powyżej linii łukowatej) rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego i zewnętrzna część rozdwojonego rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego tworzą blaszkę przednią pochewki mięśnia prostego, natomiast blaszkę tylną tworzą rozcięgno mięśnia poprzecznego i wewnętrzna część rozdwojonego rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego. Poniżej pępka (poniżej linii łukowatej) wszystkie trzy blaszki rozcięgna (mięśnia poprzecznego, skośnego wewnętrznego i zewnętrznego) tworzą przednią blaszkę pochewki mięśnia prostego brzucha. Mięśnie ściany jamy brzusznej można podzielić na trzy grupy: 1. w grupie przedniej są mięśnie proste i piramidowe; 2. w grupie przednio-bocznej mięśnie: poprzeczny, skośny wewnętrzny i zewnętrzny; 3. w grupie tylnej mięsień czworoboczny lędźwi.

Unaczynienie powłok jamy brzusznej pochodzi z osiowych naczyń skórnych oraz perforatorów mięśniowo-skórnych. Huger sklasyfikował unaczynienie powłok i wyznaczył strefy unaczynienia (6). Strefa I (midabdomen) zaopatrywana jest w krew przez naczynia nabrzuszne dolne (od naczyń biodrowych zewnętrznych) i górne (od naczyń piersiowych wewnętrznych), które biegną na tylnej powierzchni mięśnia prostego brzucha. Odchodzą od nich naczynia perforujące (tzw. perforatory mięśniowo-skórne) zaopatrujące mięsień prosty i leżącą ponad nim skórę. Strefa II (dolna część brzucha) zaopatrywana jest przez naczynia nabrzuszne powierzchowne i sromowe powierzchowne (odchodzące od naczyń udowych) biegnące powierzchownie w tkance podskórnej ponad warstwą powięziową. Tętnica głęboka okalająca biodro (gałąź tętnicy biodrowej zewnętrznej) zaopatruje skórę i mięśnie w okolicy kolca biodrowego przedniego górnego. Strefa III (flanks and lateral abdomen) zaopatrywana jest przez naczynia międzyżebrowe, podżebrowe i lędźwiowe. Naczynia te odchodzą od aorty i biegną okrężnie na mięśniu poprzecznym brzucha (pod mięśniem skośnym wewnętrznym), a naczynia perforujące przechodzą przez mięśnie skośne. Spływ chłonki ściśle towarzyszy naczyniom krwionośnym. Ze strefy II unaczynienia, poniżej pępka chłonka spływa w kierunku węzłów pachwinowych. Z głębszych warstw spływ następuje w kierunku naczyń nabrzusznych dolnych i węzłów biodrowych. Ze strefy I spływ jest do naczyń biodrowych oraz wzdłuż naczyń strefy III unaczynienia, czyli do węzłów lędźwiowych bocznych oraz do węzłów pachwinowych.

Unerwienie ruchowe i czuciowe ściany jamy brzusznej pochodzi z nerwów międzyżebrowych, nerwu podżebrowego, biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego (Th7-L4). Mięsień prosty brzucha jest zaopatrywany przez 5 dolnych nerwów międzyżebrowych i nerw podżebrowy. Mięsień skośny zewnętrzny jest zaopatrywany przez nerwy międzyżebrowe, podżebrowy i biodrowo-podbrzuszny. Mięśnie skośny wewnętrzny i poprzeczny brzucha są zaopatrywane przez nerwy międzyżebrowe, podżebrowy, biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. W czasie operacji rekonstrukcyjnych należy zaoszczędzić te nerwy w celu zachowania funkcji czucia oraz ruchu.

Do powstania ubytku pełnej grubości powłok jamy brzusznej może dojść w nagłych okolicznościach w wyniku urazu lub piorunująco postępującego stanu zapalnego (uraz jamy brzusznej, martwicze zapalenie powięzi, zakażenia wewnątrzbrzuszne leczone metodą otwartego brzucha). Takie przypadki stanowią bezpośrednie zagrożenie życia chorego i są zaopatrywane w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego. Pacjenci po urazie zwykle mają inne współistniejące obrażenia, które wymagają leczenia w pierwszej kolejności i w pierwszym etapie stosuje się u nich metodę „otwartego brzucha”, polegającą na tymczasowym zamykaniu jamy otrzewnej z zastosowaniem wszczepów syntetycznych (2). U chorych z martwiczym zapaleniem powięzi leczenie polega na powtarzanym radykalnym wycinaniu tkanek martwych, co zwykle prowadzi do powstania dużych ubytków tkanek. Po opanowaniu procesu zapalnego jamę otrzewnej zamyka się wszczepem lub bezpośrednio na ranę ziarninującą kładzie się przeszczepy skóry. W trakcie leczenia zakażeń wewnątrzbrzusznych metodą „otwartego brzucha” dochodzi do dysproporcji pomiędzy zawartością jamy otrzewnej, a jej objętością (obrzęk, niedrożność porażenna) oraz do obkurczania się ściany jamy brzusznej. Po opanowaniu stanu zapalnego w jamie brzusznej zwykle nie można pierwotnie zeszyć powłok i wymagane są przeszczepy skóry w celu zagojenia rany ziarninującej. We wszystkich wyżej wymienionych przypadkach klinicznych uzyskuje się zagojenie rany za pomocą przeszczepów skóry, ale powstaje przepuklina jamy brzusznej, ponieważ w wyniku choroby doszło do zniszczenia warstwy mięśniowo-powięziowej. Często leczenie wymaga współdziałania wielu specjalistów. Zasada ta powinna być szczególnie przestrzegana w przypadkach ostrych ubytków powłok, kiedy na plan pierwszy wysuwa się leczenie choroby podstawowej. Dopiero po opanowaniu podstawowego procesu zapalnego w jamie brzusznej lub w ścianie jamy brzusznej nasuwa się pytanie, jak zamknąć jamę otrzewnej? Najczęściej w takich okolicznościach stosuje się leczenie etapowe. W pierwszej kolejności zamyka się ranę przeszczepami skóry położonymi bezpośrednio na ziarninę pokrywającą narządy jamy brzusznej i w ten sposób wytwarza się tzw. zaplanowaną przepuklinę brzuszną, a ostatecznej rekonstrukcji dokonuje się w terminie późniejszym po zagojeniu ran, obkurczeniu się blizn i poprawie stanu ogólnego chorego (5).