Uzupełnianie ubytków skóry i tkanek miękkich stanowi podstawę dla skutecznego leczenia większości nabytych i urazowych zniekształceń kończyny górnej. W trakcie planowania zabiegów odtwórczych należy przestrzegać trzech podstawowych zasad chirurgii rekonstrukcyjnej. Po pierwsze, utracone tkanki należy odtworzyć tkankami o możliwie najbardziej zbliżonej strukturze. Po drugie, należy zadbać o możliwie najmniejszą chorobowość w miejscu dawczym tkanek. Po trzecie, ostateczny wynik rekonstrukcji powinien być planowany pod względem funkcji i formy. Opuszka palca ręki stanowi bardzo istotną okolicę ciała ludzkiego z punktu widzenia zmysłu dotyku i stanowi integralną część decydującą o funkcji palca. Rany opuszek są najczęstszym uszkodzeniem tkanek miękkich na kończynie górnej. Pomimo, że ubytek opuszki pozornie stanowi niewielki uraz dla całego organizmu ludzkiego, to wpływa niekorzystnie na funkcję całej ręki i jest przyczyną długiego okresu niezdolności do pracy. Celem leczenia amputacji opuszek jest uzyskanie stabilnego pokrycia rany bez skracania palca, z możliwie najlepszym powrotem czucia i zapobieganiem przykurczom stawów. Dla większości pracujących ludzi skuteczne leczenie wiąże się z szybkim powrotem do pracy.

W piśmiennictwie anglojęzycznym spotykamy dwa określenia obejmujące opuszkę palca. Angielskie słowo „fingertip” tłumaczone jest na język polski w zależności od słownika w różny sposób. W słownikach ogólnych (nie medycznych) słowo to tłumaczone jest jako „koniuszek palca”, natomiast w słowniku medycznym (43) tłumaczy się je jako „opuszkę palca”. Drugim często spotykanym zwrotem angielskim jest „digital pulp”, który w słowniku medycznym tłumaczony jest również jako „opuszka palca”. Słowo „fingertip” ma szersze znaczenie anatomiczne obejmujące wszystkie struktury wchodzące w skład obwodowej części palca, a więc kość, elementy paznokcia oraz tkanki miękkie dłoniowej części palca. Natomiast zwrot „digital pulp” oznacza tylko tkanki miękkie dłoniowej strony obwodowej części palca. Amputacje dotyczące obwodowej części palca określane są powszechnie w mianownictwie anglojęzycznym jako „fingertip amputations” i w dalszej części pracy pojęcie amputacji opuszki palca będzie używane właśnie w takim szerokim znaczeniu. Polscy autorzy publikacji książkowych na temat chirurgii ręki nie definiują opisowo pojęcia opuszki palca, jednak z rycin przez nich przedstawianych wynika, że urazy określane jako „ubytki opuszek” dotyczą wszystkich elementów paliczka dalszego (39). Anatomicznie opuszka palca (fingertip) określana jest jako część palca zlokalizowana obwodowo od płaszczyzny łączącej kresę zgięciową grzbietową i dłoniową na wysokości dalszego stawu międzypaliczkowego (DIP) (38). Klinicznie urazy dotyczące tkanek położonych obwodowo od przyczepu zginacza głębokiego i pasma końcowego systemu prostowników klasyfikowane są jako urazy opuszek palców. Chory z tego typu urazem ma zachowany ruch zgięcia i wyprostu w stawie DIP (49). Amputacja palca na poziomie paliczka dalszego określana jest jako „amputacja opuszki palca”. Ubytek tkanek może dotyczyć: 1. tylko skóry, bez odsłonięcia kości; 2. skóry i tkanki podskórnej z odsłonięciem kości; 3. Skóry, kości i paznokcia. Klasyfikacja amputacji opuszek według skutku urazu na skórę, kość i paznokieć (klasyfikacja „PNB” – Pulp, Nail, Bone) pozwala na prowadzenie jednolitej dokumentacji medycznej i standaryzację leczenia (11). W zależności od płaszczyzny, w jakiej przebiega rana amputacje opuszek można podzielić na: 1. poprzeczne, 2. wieńcowe (skośne) – powierzchnią zwrócone dłoniowo, 3. wieńcowe (skośne) – powierzchnią zwrócone grzbietowo, 4. strzałkowo-skośne – powierzchnią zwrócone łokciowo 5. strzałkowo-skośne – powierzchnią zwrócone promieniowo i 6. segmentarne (odcinkowe). Dodatkowo można podzielić paliczek dalszy na 5 stref, pierwotnie opisanych przez Ishikawa, który dokonał tego podziału w celu określenia poziomu replantacji. Jeżeli rana ma charakter skośny to krzyżuje kolejne strefy Ishikawy. Określenie ile stref jest krzyżowanych od bliższego do dalszego brzegu rany ilustruje rozmiar ubytku tkanek (11, 44). W ośrodkach, gdzie rutynowo stosuje się techniki mikrochirurgiczne w celu replantacji opuszek palców rąk klasyfikacje amputacji oparte są na anatomii układu naczyniowego paliczka obwodowego (17, 21). Powszechnie zaakceptowana i szeroko stosowana klasyfikacja wg Tamai dzieli paliczek dalszy na dwie strefy: I – od szczytu palca do poziomu dalszego łuku tętniczego (poziom tętniczek prostych) i II – od łuku tętniczego do stawu DIP. Zabieg w strefie II wykonuje się podobnie jak replantację palca w odcinku bliższym. W strefie I naczynia mają bardzo mały kaliber, często wymagane jest zastosowanie przeszczepów żylnych w celu rekonstrukcji naczyń, problemem jest odpływ żylny (46). Metoda zaopatrzenia amputacji opuszki palca zależy od: 1. rodzaju urazu, od promienia dotkniętego urazem oraz jego strony (łokciowa, promieniowa); 2. od pacjenta (wiek, zawód, indywidualne preferencje) i 3. od chirurga (doświadczenie, znajomość technik mikrochirurgicznych) (32). Autorzy pracy na podstawie piśmiennictwa i własnego doświadczenia przedstawiają propozycję postępowania przy różnych urazach (32). Uważają, że we wszystkich przypadkach należy brać pod uwagę możliwość replantacji opuszki, jeżeli jest ona dostarczona i ma zachowaną architekturę (nie jest rozkawałkowana) (16, 32, 36). Jeżeli replantacja nie jest wykonywana, to w przypadku kciuka i wskaziciela, ze względu na ich znaczenie w precyzyjnym chwycie pincetowym należy w pierwszej kolejności odtworzyć opuszkę z zastosowaniem plastyki miejscowej lub płatowej z miejscem dawczym na tym samym palcu (homodigital flaps). W przypadku palca środkowego, serdecznego i małego należy postępować zgodnie z klasycznymi zasadami drabiny rekonstrukcyjnej, tzn. stosować metody od najprostszych, możliwych do wykonania, do najbardziej skomplikowanych. Przy małych ubytkach skóry bez odsłonięcia kości (do 1 cm²) można ranę pozostawić do ziarninowania i samoistnego naskórkowania, przy większych ubytkach bez odsłonięcia kości można wykonać przeszczep skóry, w przypadku odsłonięcia kości należy stosować plastyki miejscowe lub płatowe. Skrócenie kości i pierwotny szew rany powinny być zarezerwowane do przypadków, gdy inne metody nie mogą być zastosowane lub na wyraźne życzenie chorego (32).

Warunkiem koniecznym do wgojenia się przeszczepu skóry w miejscu amputowanej opuszki jest obecność dobrze ukrwionego podłoża. Przeszczep nie wgoi się na odsłoniętą kość zbitą paliczka. Czasami rana jest duża i znacznie zabrudzona i wtedy może być wskazane tymczasowe pokrycie jej bardzo cienkim przeszczepem skóry pośredniej grubości. Postępowanie takie należy rozważyć pamiętając o chorobowości w miejscu dawczym przeszczepu. Nie jest wskazane pobieranie przeszczepu skóry z przedramienia z powodu widocznych blizn. Zalecane jest pobranie przeszczepu z mało owłosionej okolicy górnej części uda lub z pachwiny. Obkurczanie się wtórne cienkiego przeszczepu zmniejsza rozmiary ubytku, a po jego usunięciu przeszczepu podłoże jest dobre do ostatecznej rekonstrukcji. Postępując zgodnie z pierwszą zasadą rekonstrukcji tkanek miękkich przeszczepy skóry na opuszkę palca powinny mieć możliwie najbardziej zbliżoną strukturę do skóry na dłoniowej stronie ręki. Można to uzyskać stosując grube przeszczepy skóry nieowłosionej pośredniej grubości z wyniosłości kłębiku (15) lub z części niepodporowej podeszwy stopy. Przeszczepy skóry pośredniej grubości z kłębiku są pobierane techniką „z wolnej ręki”, skalpelem z miejsca możliwie oddalonego od okolicy największego kontaktu kłębiku z podłożem (31, 33, 40). Przeszczepy skóry pośredniej grubości stanowią częstą metodę ostatecznego pokrywania ubytków opuszek palców rąk (37). Jednak w długoterminowej obserwacji trwającej minimum 5 lat Holm i Zachariae stwierdzili, że tylko 56% chorych leczonych przeszczepem skóry oceniło wynik leczenia jako dobry w przeciwieństwie do 90% pacjentów leczonych zachowawczo (tzn. rany opuszek zagoiły się przez ziarninowanie i samoistne naskórkowanie) (18). Najważniejszymi skargami chorych po przeszczepie skóry było stwardnienie, pękanie skóry i zmniejszone czucie w okolicy przeszczepu oraz dolegliwości w miejscu dawczym. Nadwrażliwość na zimno stwierdzono u 39% pacjentów leczonych zachowawczo i u 33%, u których zastosowano przeszczep skóry pośredniej grubości. Na zmniejszone czucie skarżyło się 26% pacjentów leczonych zachowawczo i 67% po przeszczepie skóry. Po zastosowaniu pierwotnego szwu rany, jeżeli był możliwy do wykonania, poziom zadowolenia z zabiegu był taki sam jak w grupie leczonej zachowawczo (90%). Autorzy pracy wyciągnęli wniosek, że stosowanie przeszczepów skóry pośredniej grubości nie przynosi korzyści w pokrywaniu ubytków tkanek miękkich opuszek palców rąk. Sturman i Duran (45) monitorowali 235 pacjentów przez minimum rok i donieśli o późnych wynikach leczenia. Siedemdziesiąt procent pacjentów, u których wykonano przeszczep skóry pośredniej grubości skarżyło się na tkliwość w miejscu przeszczepu, a u 41% tkliwość miała znaczne nasilenie. Nadwrażliwość na zimno była obecna u 49% pacjentów z czego u 27 z 53, którzy mieli amputację opuszki kciuka lub wskaziciela (palce ważne dla precyzyjnego chwytu pincetowego). Pięćdziesiąt dziewięć procent pacjentów z tej ostatniej grupy unikało użycia operowanego palca w czasie testu na chwyt pincetowy. Jedna trzecia z nich zgłaszała upośledzone czucie dotyku. Uśrednione czucie dwupunktowe wynosiło 5 mm, co stanowi gorszy wynik w porównaniu z normą wynoszącą 2 mm. Ridley wykonał biopsje przeszczepów skóry (miejscem dawczym było przedramię), którymi zaopatrzono wcześniej amputację opuszek palców i stwierdził, że nie zawierały one ciałek Meissner´a (ciałka Meissner´a i Vatera Paciniego zawiera tylko skóra dłoniowej strony ręki, podeszwowej strony stopy). Fakt ten może być odpowiedzialny za zmniejszone czucie w obrębie przeszczepu skóry pośredniej grubości (41). Niektórzy autorzy utrzymują, że lepszą reinerwację można uzyskać stosując przeszczepy skóry pobranej z wyniosłości kłębiku (22, 42). Bojsen-Moller i wsp. dokonali przeglądu 134 urazów opuszek palców rąk u 110 pacjentów leczonych przeszczepem skóry, skróceniem palca lub zachowawczo (ranę pozostawiano do ziarninowania) (4). Autorzy stwierdzili, że okres niezdolności do pracy był taki sam dla chorych leczonych zachowawczo, jak i dla tych leczonych chirurgicznie. Zaobserwowali oni również, że leczeniu zachowawczemu nie towarzyszyły powikłania, podczas gdy w grupie leczonej przeszczepem skóry występowały powikłania w postaci zakażenia i utraty przeszczepu, co przedłużało leczenie. Tkliwość miejsca po amputacji była najczęstszą późną dolegliwością. Na podstawie uzyskanych danych autorzy doszli do wniosku, że leczenie amputacji opuszek skróceniem palca i pierwotnym szwem rany jest rozwiązaniem gorszym w porównaniu z zastosowaniem przeszczepów skóry lub leczeniem zachowawczym. Na podstawie prac opartych na obserwacji chorych (5, 9, 20) można stwierdzić, że metodą z wyboru w leczeniu amputacji opuszek palców rąk bez odsłonięcia kości u dzieci jest leczenie zachowawcze. Badania Holm´a i Zachariae´a (18) wykazały, że leczenie zachowawcze u dorosłych w porównywalnych przypadkach jest tak samo skuteczne jak u dzieci. Proponowano kilka alternatywnych metod leczenia zachowawczego amputacji opuszek palców rąk. Wspólną cechą wszystkich z nich było zastosowanie nieprzylegającej gazy i zmiany opatrunków aż do czasu zagojenia rany. Niektórzy autorzy preferują opatrunki okluzyjne. Jednak sposób leczenia zachowawczego może być dowolny, ponieważ uzyskiwane wyniki stosując różne metody są takie same. Skóra, która czasami pozostaje w miejscu amputacji może służyć jako opatrunek biologiczny. Nietolerancja zimna (nadwrażliwość na zimno) jest konsekwencją samego urazu i występuje u 39% pacjentów leczonych zachowawczo, ale częstość występowania tej dolegliwości była ciągle wyższa w grupie pacjentów leczonych innymi metodami (6, 18, 48). Chociaż wczesne zagojenie rany można uzyskać stosując przeszczepy skóry pośredniej grubości nie ma pewności, że problemy chorego zakończą się w tym momencie. Faktycznie bardziej prawdopodobne jest, to że palec będzie nadwrażliwy na zimno i dotyk oraz będzie miał zmniejszone czucie. Do urazów opuszek dochodzi o różnych porach dnia i nocy. W ramach ostrego dyżuru chirurgicznego pomocy chorym udzielają zwykle rezydenci specjalności chirurgicznych o różnym stopniu doświadczenia zawodowego. Z tego powodu najprostsze metody zaopatrywania tego typu urazów nadal są powszechnie stosowane (8). Rany pozostawiane są do ziarninowania po wcześniejszym opracowaniu chirurgicznym. W 29% przypadków elementem opracowania rany było skrócenie odsłoniętej w wyniku urazu kości (8). Opatrunki wykonywano z sulfodiazyny i na dotknięty urazem palec ponad maścią zakładano odcięty od rękawiczki gumowy palec (opatrunek okluzyjny). W całej grupie chorych autorzy nie odnotowali ani jednego przypadku zakażenia rany, pomimo że wiele z urazów miało charakter rolniczy w farmach hodowlanych. W długoterminowej obserwacji oceniono wyniki leczenia jako bardzo dobre w 57% i jako dobre w 43% przypadków, średni czas niezdolności do pracy wynoszący tylko 7 dni można uznać za wyjątkowo krótki. W konkluzji autorzy zalecają rutynowe stosowanie takiego postępowania w okolicznościach, gdy niedostępna jest pomoc chirurga plastyka (8). Na podstawie doświadczeń z leczenia 200 kolejnych przypadków amputacji opuszek z zastosowaniem opatrunków półprzepuszczalnych („Opsite”) wyciągnięto wniosek, że jest to prosta, tania i skuteczna metoda postępowania. Do próby kwalifikowano kolejnych chorych, również tych z urazem dotyczącym kości i łożyska paznokcia. Po opracowaniu rany zakładano półprzepuszczalny opatrunek, który zmieniano w odstępach tygodniowych. Zagojenie rany wymagało 3 do 6-ciu opatrunków. Pokrycie tkankami miękkimi uzyskano w ten sposób również ponad odsłoniętą kością. Zaletą opatrunku półprzepuszczalnego jest swobodny dostęp tlenu do rany, a równocześnie ochrona jej przed dalszym skażeniem mikroorganizmami oraz zapewnienie wilgotnego środowiska o odpowiednim pH (34). W podsumowaniu można zaznaczyć, że najprostsze metody leczenia amputacji opuszek w postaci zmiany opatrunków lub pokrywania ubytku przeszczepem skóry są nadal powszechnie stosowane. Podstawowym wskazaniem do tego typu zaopatrzenia są urazy z rzeczywistym ubytkiem tkanek ale bez odsłonięcia kości. Pokrywając ranę przeszczepem skóry można się spodziewać szybszego zagojenia rany. Brak jest jednak obiektywnych prac prospektywnych porównujących te dwie metody leczenia w jednolitych grupach chorych.