© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2006, s. 217-221
Jerzy Jaworski, *Przemysław Jałowiecki, Radosław Marciniak, Robert Rudner, Magdalena Wartak
Ocena skuteczności blokady okołogałkowej ropiwakainą oraz mieszaninami lidokainy z bupiwakainą lub ropiwakainą w chirurgii zaćmy
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Jałowiecki
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Jałowiecki
Summary
Background.Peribulbar block has been the most frequently method of regional anaesthesia used in cataract surgery. The use of various local anaesthetics has been reported.
Methods. 180 patients (106 women and 74 men, aged 40 - 89 years), scheduled for cataract surgery, were allocated to three groups to receive: in group N – 7 ml of 1% ropivacaine, in group XM – 3.5 ml of 2% lidocaine with 3.5 ml of 0.5% bupivacaine; and in group XN – 3.5 ml of 2% lidocaine with 3.5 ml 1% ropivacaine. 15 IU ml-1 of hyaluronidase was added to all injections. We compared pain intensity at injection; eyeball and eyelid movements after completion of the block; quality of anaesthesia assessed by anaesthetists, patients and ophthalmologists and frequency of complications.
Results. All three groups were demographically similar. The block was successful in 100% (rated by the possibility of completing the surgery). Pain at injection, number of episodes of failed full eyeball and eyelid immobilisation and onset of akinesis were similar in all groups. In the vast majority of cases anaesthesia was rated positive by patients, surgeons and the anaesthetists. The number of complications did not vary significantly between the groups.
Conclusions. Ropivacaine showed similar efficacy to bupivacaine with a similar number of side effects. All three protocols provided good conditions for cataract removal surgery.
Jedną z najczęściej wykonywanych operacji w chirurgii okulistycznej jest usunięcie zaćmy, przeprowadzane w większości przypadków u chorych w podeszłym wieku, u których znieczulenie ogólne niesie ryzyko częstszego występowania objawów niepożądanych [1]. Rozwój technik mikrochirurgii oka oraz skracanie czasu interwencji chirurgicznej sprawiają, że coraz więcej zabiegów wykonuje się w znieczuleniu przewodowym. Do wzrostu popularności takiego sposobu postępowania przyczynia się też jego znikomy wpływ na zaburzenia homeostazy (brak depresji układu oddechowego i krążenia, zaburzeń metabolicznych, nudności, wymiotów). Nie bez znaczenia jest również możliwość wczesnego pooperacyjnego odżywiania drogą doustną zwłaszcza u chorych z cukrzycą oraz wczesne uruchamianie chorego pozwalające uniknąć powikłań zakrzepowo-zatorowych i infekcyjnych. Zaletą jest także niska cena oraz utrzymywanie się analgezji w okresie pooperacyjnym [2]. Wymienione korzyści stwarzają możliwość częstszego wykonywania operacji usunięcia zaćmy w trybie ambulatoryjnym [3].
W znieczuleniu okołogałkowym wykorzystywane są (pojedynczo lub w połączeniu) różne środki znieczulenia miejscowego [4]. Najczęściej stosowane jest połączenie lidokainy z bupiwakainą: pierwsza zapewnia szybki początek, druga długi czas działania analgezji. Ujemną cechą bupiwakainy jest kardiotoksyczność, która w przypadku przedawkowania środka może wywołać poważne zaburzenia rytmu serca a nawet zatrzymanie krążenia. Natomiast ropiwakaina, środek o budowie chemicznej i działaniu znieczulającym zbliżonym do bupiwakainy, wykazuje mniejszą kardio- i neurotoksyczność w porównaniu do innych środków znieczulenia miejscowego stosowanych do wywołania blokady okołogałkowej.
Celem pracy była ocena skuteczności analgezji i jakości znieczulenia okołogałkowego uzyskanej przy pomocy roztworów: 1% ropiwakainy, mieszaniny 2% lidokainy z 0,5% bupiwakainą oraz 2% lidokainy z 1% ropiwakainą w chirurgii zaćmy. W szczególności poszukiwano odpowiedzi na następujące pytania: 1) czy ropiwakaina cechuje się podobną jak bupiwakaina skutecznością w znieczuleniu okołogałkowym; 2) czy znieczulenie okołogałkowe z wykorzystaniem ropiwakainy, zarówno jako pojedynczego środka jak i w mieszaninie z lidokainą, charakteryzuje się mniejszą częstością występowania objawów niepożądanych; 3) która z metod analgezji przewodowej stwarza najlepsze warunki do przeprowadzenia operacji?
Metodyka
Prospektywne, randomizowane badania przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby u chorych poddawanych operacji usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem sztucznej soczewki w znieczuleniu okołogałkowym. Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śl.AM do badań zakwalifikowano 180 chorych, spełniających kryteria stanu fizycznego ASA I-III. Kryteria wyłączenia obejmowały: brak widzenia okiem nieoperowanym, leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz przeciwzakrzepowymi w okresie 14 dni przed znieczuleniem, zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, przewlekłe stosowanie lub uzależnienie od leków uspokajających i/lub alkoholu, nadwrażliwość na którykolwiek z wykorzystywanych w badaniach środków. Zakładano także wyłączenie z końcowej analizy przypadków, w których podczas znieczulenia i operacji wystąpiły nieprzewidziane powikłania, niezwiązane z przeprowadzanym badaniem, a które mogłyby wpłynąć na uzyskane wyniki.
Każdy z chorych został szczegółowo poinformowany o technice i potencjalnych powikłaniach znieczulenia oraz możliwych niepożądanych działaniach stosowanych środków. Po uzyskaniu pisemnej zgody na udział w badaniach, chorych przydzielano w sposób losowy (wygenerowana komputerowo lista randomizacyjna) do jednej z trzech grup o liczebności po 60 osób każda:
– grupa N: chorzy, u których blokada okołogałkowa była przeprowadzana z użyciem 1% ropiwakainy w objętości 7 ml,
– grupa XM: chorzy, u których blokadę okołogałkową wykonywano mieszaniną 2% lidokainy w objętości 3,5 ml i 0,5% bupiwakainy w objętości 3,5 ml,
– grupa XN: chorzy, u których blokada okołogałkowa była przeprowadzana z użyciem mieszaniny 2% lidokainy w objętości 3,5 ml i 1% ropiwakainy w objętości 3,5 ml.
We wszystkich badanych grupach do środków znieczulenia miejscowego dodawano hialuronidazę w dawce 15 j.m. ml-1. W całej badanej populacji podczas znieczulenia i zabiegu stosowano tlenoterapię bierną przez maskę twarzową (FiO2=0,35). Śródoperacyjnie przetaczano dożylnie roztwór płynu wieloelektrolitowego w objętości 5 ml kg-1 h-1. Wszystkie znieczulenia wykonywał ten sam specjalista anestezjolog, a operacje przeprowadzało trzech doświadczonych specjalistów z zakresu okulistyki. Po odkażeniu pola operacyjnego wykonywano iniekcję w dolno-skroniowym kwadrancie oczodołu stosując igłę 27G o długości 2,5 cm, którą prowadzono przezspojówkowo, prostopadle do płaszczyzny oczodołu, równolegle do jego dolnej ściany. Po kontrolnej aspiracji podawano mieszaninę środków znieczulenia miejscowego w objętości 7 ml. Następnie przez okres 5 min prowadzono masaż gałki ocznej celem lepszego rozprowadzenia środka znieczulenia miejscowego oraz obniżenia ciśnienia śródgałkowego.
Jakość znieczulenia okołogałkowego oceniano w 2, 4, 6, 8 i 10 min po podaniu środka znieczulenia miejscowego na podstawie oceny zniesienia ruchów gałki ocznej (akinezji) w kierunkach: góra – dół, prawo – lewo oraz ruchu powiek. Stosowano następującą punktację: 0 – brak ruchu gałki lub ruch powiek zniesiony; 1 – ruch gałki w zakresie <2 mm lub ruch powiek umiarkowanie osłabiony; 2 – ruch gałki w zakresie>2 mm lub brak upośledzenia ruchu powiek. W przypadku niedostatecznego znieczulenia (brak akinezji) po 15 min od przeprowadzenia znieczulenia okołogałkowego wykonywano dodatkową iniekcję 3 ml pojedynczego środka lub ich mieszaniny. Przy ewentualnym wystąpieniu doznań bólowych w czasie operacji stosowano 0,5% proparakainę (6 kropli).
Jakość analgezji oceniano stosując 10-punktową numeryczną skalę bólu (NRS – Numerical Rating Scale), gdzie wartość „1” oznaczała brak odczuwania bólu natomiast „10” – ból o największym nasileniu [5]. Dane dotyczące bólu rejestrowano w momencie wykonywania znieczulenia okołogałkowego oraz co 5 min od rozpoczęcia do zakończenia operacji. Badanych pytano także o występowanie bólu w 24 h okresie pooperacyjnym. Ponadto jakość znieczulenia oceniana była przez chorego, operatora i anestezjologa w skali czteropunktowej, gdzie wartość 2 – stanowiła ocenę niedostateczną, 3 – dostateczną, 4 – dobrą oraz 5 – bardzo dobrą.
W statystycznej analizie opisowej zmiennych logicznych wyniki przedstawiono w postaci liczebności (n) i wartości odsetkowych (%), natomiast w przypadku zmiennych liczbowych typu ciągłego do określenia przeciętnego rozmiaru oraz granic obszaru zmienności użyto wartości x±SD. Normalność rozkładów zmiennych sprawdzano przy użyciu testu Shapiro-Wilka. Do testowania różnic pomiędzy grupami wykorzystano jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA) lub test sumy rang Kruskala-Wallisa jako nieparametryczną alternatywę analizy wariancji. Różnice parametrów pomiędzy grupami w przebiegu czasowym sprawdzono z zastosowaniem wielowymiarowej analizy wariancji (MANOVA). W razie potrzeby analizę wariancji uzupełniono odpowiednim testem post-hoc. Zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi sprawdzano testem c2 (w razie potrzeby z poprawką Yatesa). We wszystkich przypadkach za graniczny poziom istotności przyjęto wartość p=0,05. Obliczeń i analiz statystycznych dokonano przy użyciu programu Statistica PL w wersji 6.0.
Wyniki
Badania objęły 106 (58,8%) kobiet i 74 (41,2%) mężczyzn, w wieku od 40 do 89 (69,2±10,1) lat. Wszystkie badane grupy były porównywalne pod względem wieku, płci, wzrostu i masy ciała (p>0,05) (tab. I). Częstość występowania chorób współistniejących oraz średni czas trwania operacji były również zbliżone we wszystkich analizowanych grupach (p>0,05).
Tab. I. Demograficzna charakterystyka badanych grup
| Parametr | Grupa N | Grupa XM | Grupa XN | p |
| x?SD, n (%) |
| Wiek (lata) | 68,6?10,5 | 69,9?9,5 | 69,0?10,3 | NS |
| Wzrost (cm) | 167?8 | 165?8 | 164?8 | NS |
| Masa ciała (kg) | 74,9?22,2 | 73,5?13,1 | 72,4?14,2 | NS |
| Płeć (kobiety) | 29 (48,3%) | 35 (58,3%) | 42 (70,0%) | NS |
Wykonana blokada umożliwiła przeprowadzenie zaplanowanej operacji u wszystkich 180 chorych bez istotnych powikłań śródoperacyjnych. Średnia ocena doznań bólowych w chwili znieczulenia w skali NRS wyniosła: 2,9±1,7 w grupie N; 2,6±1,6 w XN oraz 2,85±1,85 w XM. Nasilenie bólu nie różniło się znamiennie między badanymi grupami.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Barker JP, Vafidis GC, Hall GM:Postoperative morbidity following cataract surgery. A comparison of local and general anaesthesia. Anaesthesia 1996; 51: 435-437.
2. Wong DHW:Regional anaesthesia for intraocular surgery. Can J Anaesth 1993; 40: 635-657.
3. Carr C:Znieczulenie do zabiegów okulistycznych w oddziale dziennym; w: Zabiegi w oddziałach dziennych. Znieczulenie i sedacja. (red.: Whitwam JG), a-medica press, Bielsko-Biała 1994.
4. Lim ASM, Chee CKL:Znieczulenia miejscowe w okulistyce. Curr Anaesth Crit Care (Polish edition) 1993; 2: 136-141.
5. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE:Pain measurement: an overview. Pain 1985; 22: 1-31.
6. Rubin AP:Anaesthesia for cataract surgery – time for change. Anaesthesia 1990; 45: 717-718.
7. Uy HS, de Jesus AA, Paray AA, Flores JD, Felizar LB: Ropivacaine-lidocaine versus bupivacaine-lidocaine for retrobulbar anesthesia in cataract surgery. J Cataract Retract Surg 2002; 28: 1023-1026.
8. Elsafty O, Hamed A, Wadie S:Ropivacaine plus lidocaine versus bupivacaine plus lidocaine for peribulbar double injection regional anesthesia. Egyptian J Hosp Med 2003; 12: 82-85.
9. Woodward DK, Leung AT, Tse MW, Law RW, Lam DS, Kee WD:Peribulbar anaesthesia with 1% ropivacaine and hyaluronidase 300 IU ml-1: comparison with 0.5% bupivacaine/2% lidocaine and hyaluronidase 50 IU ml-1. Br J Anaesth 2000; 85: 618-620.
10. Corke PJ, Baker J, Cammack R:Comparison of 1% ropivacaine and a mixture of 2% lignocaine and 0.5% bupivacaine for peribulbar anaesthesia in cataract surgery. Anaesth Intens Care 1999; 27: 249-252.
11. Gillart T, Barrau P, Bazin JE, Roche G:Lidocaine plus ropivacaine versus lidocaine plus bupivacaine for peribulbar anesthesia by single medical injection. Anesth Analg 1999; 89: 1192-1196.
12. Nicholson G, Sutton B, Hall GM: Comparison of 1% ropivacaine with 0.75% bupivacaine and 2% lidocaine for peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84: 89-91.
13. Gioia L, Prandi E, Codenotti M, Casati A:Peribulbar anesthesia with either 0.75% ropivacaine or a 2% lidocaine and 0.5% bupivacaine mixture for vitreoretinal surgery: a double-blinded study. Anesth Analg 1999; 89: 739-742.
14. Perello A, George J, Skelton V, Pateman J:A double-blind randomised comparison of ropivacaine 0,5%, bupivacaine 0,375% – lidocaine 1% and ropivacaine 0,5% – lidocaine 1% mixtures for cataract surgery. Anaesthesia 2000; 55: 1003-1024.
15. Huha T, Ala-Koto TI, Salomaki T, Alahuhta S:Clinical efficacy and pharmacokinetics of 1% ropivacaine and 0,75% bupivacaine in peribulbar anaesthesia for cataract surgery. Anaesthesia 1999; 54: 137-141.
16. Brod RO:Transient central retinal artery occlusion and contralateral amaurosis after retrobulbar anesthetic injection. Ophthalm Surg 1989; 20: 643-646.
17. Rybczyńska I, Liska M, El Zaluk H, Kocięcki J:Zalety i wady znieczulenia okołogałkowego. Klin Oczna 1995; 97: 72-73.
