Laparoskopia jest dość młodą techniką operacyjną. Zaledwie 201 lat temu skonstruowano pierwszy laparoskop. Nie miał zoom-u, toru wizyjnego z 3 chipową kamerą, ani xenonowego źródła światła. Miał 2 soczewki 3 lusterka i świecę. I co najważniejsze – działał. W endoskopii przez kolejne 180 lat nie wiele się działo. Od czasu do czasu budowano coraz mniejsze rurki z soczewkami żeby zajrzeć do brzucha, stawu, jelita czy innej przestrzeni lub jamy. Cały czas robił to jeden człowiek. Jedną ręką trzymał optykę, drugą mógł użyć do obsługi jakiegoś narzędzia. Rozkwit laparoskopii to początek lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia. Tor wizyjny wprowadzony po raz pierwszy w 1985 roku sprawił, że cały zespół mógł zobaczyć pole operacyjne. Zaczęto wkłuwać dodatkowe trokary, z coraz to nowymi narzędziami. Laparoskopia z techniki jedynie diagnostycznej stała się w pełni operacyjną. Mimo postępu technicznego laparoskopia była traktowana ciągle jako technika głównie diagnostyczna i mnożono przeciwwskazania do jej zastosowania. Nie jest to postępowanie inne niż w przypadku chociażby otwierania powłok sposobem Cohena lub wcześniej Pfannenstiela, które z oporem wypierało w ginekologii cięcie proste w dolnym odcinku. Zaczęto się liczyć nie tylko z efektem leczniczym ale również efektem kosmetycznym blizny, czasem rekonwalescencji i dolegliwościami bólowymi. Laparoskopia łączy ze sobą rewelacyjne efekty kosmetyczne, błyskawiczny powrót do wcześniej podejmowanych zajęć i znacznie skraca czas hospitalizacji, co ma niebagatelne znaczenia dla finansów medycznych państwa. Niewątpliwą wadą laparoskopii operacyjnej jest dłuższy czas trwania zabiegu w porównaniu do metod klasycznych.

Seracchioli i wsp. porównywali czas wejścia do jamy brzusznej, wykonania operacji a następnie wyjęcia preparatu histopatologicznego i zamknięcia powłok w tzw. łatwych, niepowikłanych zabiegach. Każdy z nas wie, że czasami „operacja robi się sama”, wszystko idzie jak z płatka, naczynia nie krwawią, nie ma zrostów, tkanki oddzielają się prawidłowo, a nóż wchodzi jak w masło. Laparotomie robił jeden i zawsze ten sam zespół podobnie jak i laparoskopie. Chciano ograniczyć do minimum wpływ „czynnika ludzkiego”. Jeśli w ogóle da się tu mówić o „czynniku” i pewnej standaryzacji tempa operacji. Część rezultatów badania przedstawia poniższa tabela 1.

Wydaje się, że operowanie na czas to głupota, jednakże operujemy coraz starsze i coraz bardziej obciążone pacjentki. U nich czas i rodzaj stosowanego znieczulenia ma kolosalne znaczenie i niekiedy przesądza o dyskwalifikacji z laparoskopii. Większość operacji ginekologicznych, w dzisiejszej medycynie, wykonywana jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym, które jest bezpieczniejsze od znieczulenia ogólnego. Oczywiście laparoskopię można wykonać w znieczuleniu przewodowym tym nie mniej stosujemy je głównie u młodych pacjentek przy szybkich zabiegach diagnostycznych.

I tu wracamy do mnożących się jeszcze kilkanaście lat temu przeciwwskazań do laparoskopii. Pierwszym i oczywistym jest brak zgody anestezjologa na znieczulenie ogólne tzw. TIVA – Total Intra Vein Analgesia i wytworzenie odmy brzusznej. U starszych pacjentek z niewydolnością krążeniowo-oddechową nie tyle samo znieczulenie, co uciskająca na naczynia krwionośne, płuca i serce odma otrzewnowa, może doprowadzić do znacznego pogorszenia saturacji krwi i zmian w objętości łożyska naczyniowego. W niektórych przypadkach celowe wydaje się zastosowanie techniki laparoskopii w podwieszeniu przy użyciu tzw. windy laparoskopowej unoszącej mechanicznie powłoki. Wizualizacja przy użyciu tej metody jest jednak gorsza. Nie uzyskujemy efektu odsunięcia jelit jakie umożliwia odma brzuszna. Przeciwwskazania anestezjologiczne były i są wiążące. Postępy w anestezjologii sprawiły jednak, że wiele pacjentek jeszcze kilka lat temu zdyskwalifikowanych ze znieczulenia ogólnego, dziś ma z powodzeniem wykonywaną laparoskopię.

Kolejnym, fundamentalnym, przeciwwskazaniem do zabiegu laparoskopowego jest brak możliwości lub umiejętności naprawy powikłań, w tym na pierwszym miejscu, brak możliwości konwersji zabiegu do laparotomii, lub też brak zgody pacjentki na operację technikami klasycznymi. W warunkach polskich takie przeciwwskazanie wydaje się być kuriozalne ponieważ 99% laparoskopii wykonywanych jest w jednostkach publicznych. A żaden Ordynator lub Kierownik Kliniki nie poważy się wykonywać laparoskopii nie posiadając możliwości wykonania laparotomii i konsultantów chirurgów, urologów czy naczyniowców dostępnych jeśli nie od zaraz, to przynajmniej na telefon. Jednak i u nas, jak grzyby po deszczu, wyrastają prywatne centra endoskopowe udostępniające całkiem przyzwoity sprzęt i najczęściej bardzo przyzwoitych doktorów. Problem tkwi w tym że, naprawa powikłań w prywatnych szpitalach też jest płatna. Pacjentka oczywiście o tym wie, ale większość lekarzy aby nieco złagodzić zaistniały problem, wiezie ją do swojego lub co gorsza obcego szpitala. O ile przewiezienie pacjentki do szpitala w przypadku podejrzenia uszkodzenia jelita, jeśli na miejscu nie ma wprawnego chirurga ma sens, o tyle w przypadku uszkodzenia naczynia krwionośnego jest błędem w sztuce. Krwawiąca do brzucha pacjentka po prostu może nigdzie nie dojechać. Podobnie błędne jest pozostawienie pacjentki samej sobie po nieudanej próbie laparoskopii. Wszyscy laparoskopiści wiedzą, że czasami wytworzenie odmy graniczy z cudem. W przypadku licznych zrostów, rozsianej endometriozy nie lada wyczynem jest znalezienie miejsca na wkłucie igły Veressa, a po kilku sekundach orientujemy się, że gaz gromadzi się tylko w jednej części brzucha. Inna skutecznie blokowana jest przez sieć lub przyrośnięte jelita. W takich przypadkach dysponujemy techniką mikrolaparotomii, o której będę pisał w kolejnym akapicie. Niestety nadal zdarzają się sytuacje, w których po wybudzeniu się ze znieczulenia, pacjentka słyszy: „Przykro mi bardzo, ale nie udało się nam wejść do brzucha. Mam za to dobrą wiadomość. Znalazłem Pani szybki termin za 3 tygodnie w znanej Klinice. Tam koledzy spróbują jeszcze raz”. To naprawdę nie jest tekst wyssany z palca! Jeśli choć raz wkłuliśmy igłę Veressa lub bez kontroli wzroku wprowadziliśmy troakar, jamę brzuszną trzeba natychmiast zrewidować. A nieudaną próbę laparoskopii powinniśmy traktować jak podejrzenie uszkodzenia naczynia.

Znowu zacznę zdanie od „nie tak dawno”. Nie tak dawno słyszeliśmy jeszcze, że przeciwwskazaniem do laparoskopii jest: stan po otwarciu powłok z cięcia pośrodkowego, stan po licznych laparotomiach w innych miejscach, stan po zapaleniu otrzewnej, podejrzenie zrostów, duża ilość krwi w brzuchu, znacznego stopnia otyłość. Dziś nie tylko nie są to przeciwwskazania, diagnostyka zrostów i endometriozy to przecież klasyczne wskazania do laparoskopii.

Zawdzięczamy to drobnemu postępowi technicznemu w produkcji troakarów wizyjnych i wyważeniu otwartych drzwi pod postacią mikrolaparotomii. Troakary wizyjne sprawiają, że podłączona do nich kamera na bieżąco śledzi zagłębianie się obturatora w powłokach. Dzięki Visiportowi – plastikowemu, przeźroczystemu troakarowi z ostrzem na końcu, widzimy jak „strzały” z pistoletu wysuwającego ostrze przebijają kolejne warstwy powłok. Widzimy (oczywiście nie zawsze), że kolejny strzał to jelito.

Troakar w formie śruby umożliwił wkręcenie się w powłoki pod kontrolą laparoskopu włożonego w jego wnętrze. Lecz nawet najnowsze techniki zawodzą. Wówczas pozostaje mikrolaparotomia, która w wyselekcjonowanych przypadkach, powinna być wybierana jako technika pierwszorzędowa, a nie wtórna po nieudanej próbie wytworzenia odmy.