Pytanie, które dotyczy szkodliwości badania ultrasonograficznego, można zrozumieć dwojako. Po pierwsze, czy badanie ultrasonograficzne może być niebezpieczne, czy wiązka ultradźwięków emitowana przez głowicę może uszkadzać tkanki, wywoływać nieprawidłowości rozwojowe, biologicznie uszkadzać organizm osoby badanej lub wykonującej badanie. Odpowiedź na to pytanie jest dość prosta – typowe badanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym jest bezpieczne, również i dla płodu, i jedynym przeciwwskazaniem do jego wykonywania jest brak wskazań. Tak, ale przecież wskazaniem do wykonania badania jest sam fakt istnienia ciąży – czy zatem można je w tym okresie wykonywać bezkarnie. Jeszcze kilka lat temu jeden z prominentów ginekologii polskiej głosił, że nie wolno w badaniu ultrasonograficznym oceniać płci płodu, ponieważ badanie takie trwać musi kilkadziesiąt minut, co wiąże się z niepotrzebnym ryzykiem. Przyznam szczerze, że jeżeli ktoś w dwudziestym – trzydziestym tygodniu ciąży potrzebuje przeciętnie kilkadziesiąt minut na to żeby rozpoznawać płeć płodu, to może raczej powinien się wyspecjalizować w cytologii, dermatologii czy innej logii, a nie zajmować diagnostyką ultrasonograficzną. Ale, jeżeli ktoś wykonuje badanie tylko po to, żeby upewnić się, że na pewno synek – to chyba drobna przesada. Z jednej strony wiemy, że w niektórych patologiach ciąży istnieją wskazania do wielokrotnego powtarzania, niekiedy długotrwałych badań, wykonywania wielominutowych zabiegów monitorowanych ultrasonograficznie, i w sytuacjach tych nie budzi niczyich emocji ani zastrzeżeń fakt łącznej kilkugodzinnej ekspozycji płodu na fale ultradźwiękowe. Co więcej, znam nie jeden dowód na to, że jeżeli ta diagnostyka czy terapia prowadzone są skutecznie, jeżeli w trakcie tych długotrwałych zabiegów uda się wyleczyć zasadniczą chorobę płodu, to u dzieci nie obserwuje się żadnych szkodliwych konsekwencji ekspozycji prenatalnej. Z drugiej strony pamiętać musimy o doniesieniach o częstszej leworęczności u chłopców eksponowanych in utero na działanie ultradźwięków, wstępne i co prawda wycofane spostrzeżenia o podwyższonym ryzyku dysleksji. Pomimo tego, że obserwacje te mają już kilkanaście lat, później pojawiło się bardzo wiele doniesień przemawiających za bezpieczeństwem badania, pamiętać jednak musimy, że coraz częstsze stosowanie techniki dopplerowskiej wiąże się z większym ryzykiem przekroczenia dawki uznawanej za bezpieczną dla płodu. Pamiętajmy, że badanie dopplerowskie w pierwszym trymestrze ciąży powinno być wykonywane z bardzo konkretnych wskazań medycznych. Znamienny niech również będzie fakt, że coraz powszechniejsze są zalecenia, aby nie wykonywać badań ultrasonograficznych płodu w celu dokonania dokumentacji zdjęciowej czy filmowej. Argumentami tłumaczącymi takie zalecenia jest po pierwsze fakt możliwości wykorzystania tej dokumentacji w procesach skierowanych przeciwko lekarzom wykonującym badanie, a po wtóre długi czas, niekiedy przeszło godzinny wykonywania badania, którego celem było uzyskanie „ładnego” profilu czy obrazu „pięknego siusiaczka 3D”. Zatem, jak zwykle – zdrowy rozum.

Znacznie ciekawsza, a chyba i ważniejsza jest próba odpowiedzenia na pytanie – czy wykonane badanie ultrasonograficzne może szkodzić? Oczywiście – tak. Każde działanie medyczne wykonywane niepotrzebnie, wykonane źle lub źle zinterpretowane jest zalążkiem błędu, postępowania nadmiernego, zbyt agresywnego, niezasadnego. Krzywda, jakiej może doznać pacjentka wynikać może z faktu:

1. niepotrzebnie wykonanego badania

2. badania wykonanego w nieodpowiednim momencie

3. badania wykonanego nieodpowiednim sprzętem

4. badania wykonanego nieodpowiednią techniką

5. badanie wykonane źle, niestarannie

6. nieprawidłowej interpretacji obrazu

7. nieznajomości patologii ginekologiczno-położniczych

8. nieprawidłowych sformułowań używanych w opisie badania

9. nadawania nadmiernego znaczenia „znaleziskom” ultrasonograficznym

10. nadmiernej wiary w moc diagnostyczną ultrasonografii, a z drugiej strony, niedowierzania w jej możliwości

11. oderwania obrazu ultrasonograficznego od kliniki

12. nieświadomości konsekwencji wydawanego wyniku

13. niezachwianej wiary we własne umiejętności ultrasonograficzne

Listę tę pewnie można by jeszcze wydłużyć, na czele jej powinien się znaleźć punkt głoszący, że krzywda może wynikać z braku wykonanego badania – prawda oczywista, ale w polskich realiach, przy ogromnej dostępności do badania, przy jego niezwykłej popularności wśród lekarzy i pacjentów zjawisko to coraz rzadsze, żeby nie powiedzieć kazuistyczne.

Niepotrzebnie wykonywane badania – przykłady można mnożyć – dwudziesty piąty cykl diagnostyki ultrasonograficznej jajeczkowania u kobiety, której partner nie ma plemników, comiesięczna ocena wielkości mięśniaków (szczególnie po menopauzie), ocena wielkości płodu wykonywana w dwudniowych odstępach, w których to badaniach dziecko albo się kurczy, albo rozpręża. Klasycznym przykładem nieuzasadnionego badania jest opis braku narządu rodnego u kilkuletniej dziewczynki przy okazji wykonywania badania z powodu bólów brzucha. Sześcioletnia dziewczynka trafia do pracowni ultrasonograficznej z powodu bólu brzucha. W badaniu nic nie znaleziono, ale ambitny ultrasonografista pisze – „...obrazu macicy nie uwidoczniono, niejednoznaczny obraz jajników”. Opis niewątpliwie prawdziwy – u sześcioletniej dziewczynki w badaniu przez powłoki jamy brzusznej zawiązek macicy jest pasmem tkankowym o szerokości kilku milimetrów, wyglądającym jak nieco grubsza tylna ściana pęcherza moczowego. Jajniki są – bo i powinny być niewidoczne. Jaka jest reakcja matki na taki opis – dramat – ratujcie moją córkę, ona nie będzie mogła mieć dzieci, czy można przeszczepiać macicę? „Nic pan nie będzie robił.” „Żadnych innych badań?” „Może laparoskopię, chociaż rezonans?” „Jak tak można bez serca dla dziecka.” Dopiero za kilka lat, kiedy już nie taka mała dziewczynka dostanie miesiączkę, skończy się stres jej matki (na szczęście tylko matki, bo mała sześciolatka ma swoją macicę i jajniki w nosie). Stres będący konsekwencją zupełnie bezsensownego badania.

Badanie wykonane w nieodpowiednim momencie. Klasycznie to opis endometrium tuż przed spodziewaną miesiączką – grube, niejednorodne – bo krwawienie tuż, tuż. Inny przykład – trzy dni zatrzymania miesiączki, dodatni wynik próby ciążowej – badanie ultrasonograficzne – „silnie rozwinięte endometrium, brak obrazu pęcherzyka ciążowego w macicy. Ciąża ektopowa do wykluczenia”. Skierowanie do szpitala. Następnego dnia βHCG – 250 IU/l – wiadomo – pęcherzyk może być widoczny najwcześniej za trzy dni. Ale dopóki się go nie uwidoczni pacjentka pozostaje w obserwacji szpitalnej. A może zanim włożymy głowicę do pochwy powinniśmy się dowiedzieć, że miesiączki są co 28-32 dni, może powinniśmy ocenić ilościowo HCG, a może po prostu poczekać jeszcze tydzień. Za wczesna diagnostyka ciąży prowadzi do niepotrzebnych hospitalizacji – ba, niekiedy niepotrzebnych laparoskopii. Innym przykładem jest opis nieprawidłowego kształtu macicy w 8. – 10. – 14. tygodniu ciąży. Każdy ginekolog wie, co to jest objaw Piskacka, ale w badaniu ultrasonograficznym opisuje pusty róg – macicę dwurożną, ciąże w macicy z wadą rozwojową – poronienie zagrażające, zagrażający poród przedwczesny – a na koniec zdziwienie – zupełnie prawidłowy kształt macicy w trakcie cięcia cesarskiego wykonywanego z powodu ciąży zagrożonej badaniem ultrasonograficznym.

Badanie wykonywane nieodpowiednim sprzętem. Wykonywanie badań bardzo złymi aparatami powoli odchodzi do lamusa. W Polsce najpopularniejsze są aparaty klasy średnio dobrej i dość dobrej, większość ośrodków klinicznych i renomowanych prywatnych pracowni dysponuje aparatami z najwyższej półki. Większym problemem jest złe dostrojenie aparatów. Niejednokrotnie oglądając opisy badań ultrasonograficznych, porównując je do załączonej dokumentacji zdjęciowej widzę zdjęcia, na których nic nie widać, co tłumaczy bezsens opisów, ale nie usprawiedliwia lekarza wykonującego badanie. Innym problemem jest stosowanie aparatów, które są zupełnie nieprzystosowane do wykonywania konkretnego rodzaju badania. Klasycznym tego przykładem jest ocena drobnych narządów, wśród ginekologów najczęściej sutków, głowicami sektorowymi. Badanie to wykonywać można jedynie głowicami liniowymi o wysokich częstotliwościach, badanie piersi głowicą sektorową 5 MHz jest po prostu oszukaństwem. Klasyką są również opisy pęcherzyków jajnikowych dokonywane przezbrzuszną głowicą liniową o częstotliwości 3 MHz. Brak głowicy transvaginalnej nie stanowi dla niektórych z nas żadnej przeszkody w zarobkowaniu na monitorowaniu jajeczkowania i ocenie stymulacji.

Badanie wykonywane nieodpowiednią techniką – dość często obserwowanym zjawiskiem, szczególnie w gronie „młodszych” ultrasonografistów jest nieumiejętność wykonywania badania ultrasonograficznego techniką przezbrzuszną. Pacjentka z guzem sięgającym pępka skierowana do pracowni ultrasonograficznej. Bez badania, bez zebrania wywiadu – proszę się położyć, głowica do pochwy – widać macicę, nic obok niej. Opis: „W rzucie przydatków zmian nie stwierdzam.” Tak, ale wystarczy przyłożyć głowice przezbrzuszną, żeby zobaczyć ośmiocentymetrową zmianę leżącą powyżej miednicy mniejszej.

Niewydolność szyjki macicy jest kolejnym przykładem zależności wiarygodności wyniku od techniki wykonania badania. W badaniu przezbrzusznym z wypełnionym pęcherzem moczowym uzyskać można fałszywą długość szyjki macicy, sztuczny V-kształtny kształt pseudo-ujścia wewnętrznego. Gorsze jest to, że nawet mając do dyspozycji zalecaną technikę badania – technikę przezpochwową, to nieprawidłowo wykonując badanie można uzyskać fałszywie prawidłowy obraz szyjki i ujścia wewnętrznego.

Badanie wykonane źle, niestarannie, bezmyślnie. Tu przykładów można by mnożyć i mnożyć. Guzy pęcherza, uchyłki jelita opisywane jako guzy przydatków, krwistki jako nowotwory, kikut szyjki jako macica, ovula Nabothi jako pęcherzyki w jajniku, zmiana strony prawa – lewa, z przodu – z tyłu, ciąże po menopauzie. Jajniki, których nie ma, torbiele o podwyższonej echogeniczności, które okazują się być mięśniakami, NT będący odległością zarodka od owodni. Ale ja mam swojego faworyta – to opis zrostów w brzuchu uciskających pęcherz, tworzący w nim „jakby przegrody wewnętrzne” – pęcherz ten okazał się ropniem jajnikowo-jajowodowym. Niby ten opis tłumaczyć może fakt, że badanie to wykonywał lekarz zupełnie nie ginekologicznej specjalności, ale jeżeli podejmuje się je wykonywać i jeszcze bierze za to pieniądze.

Nieprawidłowa interpretacja obrazu – zjawisko niezwykle powszechne – ogrom rozpoznań ultrasonograficznych endometriozy to torbiele krwotoczne, zmiany pozapalne a nawet torbiele skórzaste. Interpretacja obrazu może być niekiedy naprawdę trudna. Ocena endometrium przy licznych, dużych mięśniakach modelujących jamę macicy niekiedy jest praktycznie niemożliwa, ale osoba wykonująca badanie z reguły ma świadomość tych problemów. Znacznie gorzej jest przy małych zmianach podśluzówkowych, obszarach zwłóknień tworzących się w ogniskach endometriozy wewnątrzmacicznej – najczęściej obrazy te są interpretowane jako pogrubienie endometrium, pacjentki kwalifikowane są do zabiegu – założony histeroskop – nic złego nie widać, wykonana abrazja – materiału brak. Gorzej, jeżeli po kolejnych dwu tygodniach pacjentka ponownie otrzymuje opis zawierający taki sam błąd interpretacyjny. Przykłady obrazów mogących stanowić problem interpretacyjny można by mnożyć: przegrody owodniowe, poszerzenia naczyń pod łożyskiem, hipoechogeniczne piramidy w nerkach płodu, rogi szczątkowe macicy, torbiele pochwy, wysoko zlokalizowane pęcherzyki Nabotha, krwotoczne ciałko żółte – listę tę można by ciągnąć praktycznie w nieskończoność. Lista ta w pewnym stopniu skraca się w miarę nabywanego doświadczenia, ale po przekroczeniu kolejnego etapu zaczyna się wydłużać – dochodzimy do najwyższego stopnia wtajemniczenia – wiemy, że niektóre stany mogą dawać nieodróżnialne obrazy, poznajemy granice metody diagnostycznej. Obraz zbiornika płynu w rzucie przydatków może odpowiadać kilkunastu różnym stanom klinicznym. I tylko bardzo niedoświadczony i bezkrytyczny ultrasonografista może uważać, że zawsze uda mu się postawić prawidłowe rozpoznanie. Zbiornik płynu (ograniczony obszar o niskiej echogeniczności) leżący w obrębie miednicy mniejszej może bowiem odpowiadać:

1. Torbieli jajnika

2. Torbieli okołojajnikowej

3. Torbieli okołojajowodowej

4. Torbieli pochwy

5. Endometriozie pozaszyjkowej

6. Wodniakowi jajowodu

7. Ropniakowi jajowodu

8. Ciąży ektopowej

9. Szczątkowemu rogowi macicy z hematometrą

10. Krwiakowi przymacicza

11. Torbieli nerki

12. Nerki miedniczej z wodonerczem

13. Uchyłkowi pęcherza moczowego

14. Megaureterowi

15. Żylakom przymacicz

16. Torbieli limfatycznej

17. Pętli jelita wypełnionej płynem

18. Zbiornikowi płynu pomiędzy zrostami

19. Żołądkowi

20. Guzowi tkanek miękkich

21. Mięśniakowi jamistemu

Ten wykaz pewnie nie obejmuje wszystkich, ale już bardzo rzadko występujących rozpoznań. Te wszystkie wyżej wymienione „zaliczyłem” w swoim życiu medycznym. Możliwość postawienia prawidłowego rozpoznania jest uzależniona od umiejętności zebrania wywiadu, samodzielnego zbadania ginekologicznego, analizy wyników innych badań dodatkowych i dopiero na taki obraz kliniczny nałożenie danych z badania ultrasonograficznego, które pamiętajmy – jest tylko badaniem dodatkowym w ginekologii.