W wielu rekomendacjach i wytycznych dotyczących kardynalnych problemów położnictwa zaleca się unikać cięcia cesarskiego tak długo, jak długo jest zapewnione bezpieczeństwo matki i płodu. Zwolennicy tego stanowiska wskazują na szeroko rozumiane ryzyko wczesnych i odległych powikłań związane z operacją cięcia cesarskiego, zaś przeciwnicy przytaczają dowody o nieprzewidywalnej naturze porodu pochwowego oraz jego szkodliwym wpływie na dno miednicy (1, 2, 32, 33, 37, 38, 39).

Operacja cięcia cesarskiego jest obecnie zabiegiem dość bezpiecznym, który wykonywany przez sprawnego położnika jest komfortowy dla pacjentki i operatora, natomiast trud porodu i sztuka położnicza nadal pozostaje stresującym i czasochłonnym doświadczeniem dla obu stron. Śmiertelność matek w związku z planowym cięciem cesarskim wynosi 5,9, po porodzie drogami natury 2,1 na 100 tysięcy donoszonych ciąż. Ryzyko pilnego cięcia cesarskiego u rodzących wieloródek jest mniejsza niż 5%, zaś u pierworódek indukowanych w 42 tygodniu ciąży zwiększa się do 35% (15). Zmiany techniki operacyjnej przyczyniły się do gładszego przebiegu pooperacyjnego wobec czego argumentacja o szybszym powrocie do zdrowia po porodzie drogami natury nie zawsze opiera się krytyce. W tym kontekście należy uwzględnić matczyne i płodowe ryzyko w trakcie kolejnych ciąż i porodów po uprzednim cięciu. Po jednym cięciu cesarskim częstość łożyska przodującego wynosi 5,2/1000 żywych urodzeń, po czym wykazuje ono linijny wzrost zależny od liczby przebytych cięć. Zdecydowanie rośnie również częstość łożyska przyrośniętego w przebiegu jego przodowania (25% po jednym cc i 65% po wielu cc) i około 2/3 z tych kobiet wymaga okołoporodowego wycięcia macicy. Ryzyko przedwczesnego odklejenia łożyska w ciąży po uprzednim cięciu wynosi 11,5/1000 żywych urodzeń. Nieznacznie zwiększa się też ryzyko wewnątrzmacicznego zgonu płodu w kolejnej ciąży po uprzednim cięciu w porównaniu do przebytego porodu drogami natury (odpowiednio 1,2 vs 0,5 na 1000 kobiet) (32).

Niestety badania nad wpływem porodu pochwowego na dno miednicy są utrudnione choćby z powodu odległości czasowej pomiędzy ekspozycją na potencjalnie szkodliwy czynnik, a ujawnieniem skutków tej ekspozycji. Wraz z upływem lat życia w sposób naturalny nasila się stopień dysfunkcji dna miednicy, co nakazuje ostrożną interpretację odległych wyników badań prospektywnych.

Jaką poradę powinna zatem uzyskać zdrowa ciężarna oczekująca na rozwiązanie? Odpowiadając na pytania pacjentki należy przedstawić czynniki ryzyka oszacowując je w odniesieniu do konkretnej ciężarnej.

Lekarz omawiający sposób rozwiązania może spodziewać się następujących pytań:

1. Czy należy odbyć poród drogami natury czy cięciem cesarskim?

2. Jaki może być wczesny i odległy wpływ porodu drogami natury na dno miednicy?

3. Jak kształtuje się ryzyko dysfunkcji dna miednicy po porodzie drogami natury?

4. Czy cięcie cesarskie zależnie od chwili jego wykonania modyfikuje ryzyko dysfunkcji dna miednicy?

5. Czy istnieją przedciążowe czynniki ryzyka dysfunkcji dna miednicy i czy sama ciąża nasila to ryzyko?

6. Czy można zapobiegać wczesnej i odległej poporodowej dysfunkcji dna miednicy?

Osobnym zagadnieniem jest podejmowanie przez lekarza odpowiedzialnej decyzji dotyczącej sposobu prowadzenia porodu zgodnie z jego doświadczeniem.

Niestety nadal nie opisano wiarygodnych metod identyfikujących kobiety szczególnie zagrożone ryzykiem uszkodzenia dna miednicy podczas porodu drogami natury. Poród wyznacza konieczność znacznego rozciągnięcia mięśni skoro średnica główki płodu jest około cztery razy większa niż początkowa średnica rozworu moczowo-płciowego, przez którą przeciska się ona w II okresie porodu. Adaptacja tkanek miękkich kanału rodnego w porodzie fizjologicznym musi być adekwatna do wymiarów płodu. Włókna mięśniowe są szczególnie podatne na uszkodzenie w sytuacji działania znacznych sił rozciągających, a rozmiar uszkodzenia jest proporcjonalny do pracy, jaką wykonują włókna mięśniowe przesuwając się względem siebie pomnożonej przez pokonaną odległość. Jest pewne, że mięsień dźwigacz odbytu rozciąga się podczas porodu, jednak nie jest znany stopień tego rozciągnięcia oraz nie wiadomo, które ze składowych są szczególnie podatne na okołoporodowe uszkodzenie. Wynika to z oczywistego braku badań wykonanych w trakcie porodu. Lien K-Ch i wsp. (1) na podstawie MRI wykonanego u 80 zdrowych uroginekologicznie kobiet stworzyli komputerowy model miednicy kobiecej wraz ze strukturami mięśniowymi jej dna, a następnie metodą symulacji komputerowej prześledzili zmiany, jakim podlegają mięśnie w okresie zstępowania modelowej główki płodu. Udowodniono, że rozciągnięcie mięśni w największym stopniu dotyczy przyśrodkowej części włókien mięśnia łonowo-guzicznego i jest ono proporcjonalne do przyrostu średnicy główki. Praca potwierdza wcześniejsze badania zaburzeń w tej części dźwigacza obserwowanych przez wiele miesięcy po porodzie oraz stanowić może wyjaśnienie dlaczego u części kobiet cięcie cesarskie wykonane w II okresie porodu nie jest w stanie zapobiec już powstałym uszkodzeniom skutkującym poporodowym nietrzymaniem moczu (2). Nadal jednak konieczne jest wyjaśnienie mechanizmu, w jakim u większości rodzących drogami natury nie dochodzi do tego uszkodzenia pomimo dowodów na znaczne rozciąganie mięśni.

Badania kohortowe dostarczają danych o częstości nietrzymania moczu niezależnie od stopnia nasilenia (gubienie moczu kroplami do konieczności stałego zabezpieczenia wkładkami). W pracach tych wykazano niewielki wzrost częstości nietrzymania w następstwie porodu drogami natury lub/i wspomaganego zabiegowo w porównaniu z cięciami cesarskimi planowymi lub wykonanymi śródporodowo. Rortveit i wsp. (3, 4) badając grupę ponad 15 tysięcy kobiet porównali nieródki z kobietami po przebytych porodach wykazując, że nietrzymanie moczu wśród nieródek wynosi 10% i wzrasta do 15,8% wśród kobiet wyłącznie po cc, a po porodzie drogami natury osiąga częstość 24,2%. Jednocześnie okazało się, że nasilenie częstości ryzyka traci zależność od sposobu porodu po 50 r. ż. wynosząc 30% (5). W dwóch innych reprezentatywnych liczebnie badaniach 1318 kobiet (6) oraz 1232 kobiety (7) wykazano prawie dwukrotny wzrost częstości nieokreślonego (bez wyróżniania typu) nietrzymania moczu po porodzie drogami natury vs wyłącznie cięcie cesarskie – odpowiednio 33% vs 18% (6) i 28% vs 12% (7). Fritel i wsp. (8) w okresie 4-letniej poporodowej obserwacji wieloródek odnotowali wysiłkowe nietrzymanie moczu u 30% rodzących drogami natury, u 31% po porodzie wspomaganym zabiegowo oraz u 21% kobiet po śródporodowym cc. Jak wykazano cięcie cesarskie w porównaniu z porodem fizjologicznym czy wspomaganym zabiegowo w niewielkim stopniu redukuje częstość nietrzymania moczu niezależnie od jego nasilenia, a efekt ten jest bardziej widoczny w wysiłkowym i mieszanym niż naglącym nietrzymaniu moczu; w naglącej postaci wynosił 5,4% po porodzie pochwowym vs 3,7% po cięciu cesarskim (9).

Badania prospektywne na dużych liczebnie grupach kobiet porównywały ochronny efekt planowego i śródporodowego cięcia cesarskiego w odniesieniu do częstości wysiłkowego nietrzymania moczu w rok po porodzie. W dwóch badaniach (10, 11) stwierdzono największe różnice po planowym cięciu w porównaniu z cięciem śródporodowym czy porodem fizjologicznym. Ochronny efekt planowego cięcia częściej dotyczył pierworódek niż wieloródek i był prawie 3-krotnie wyższy w stosunku do pozostałych sposobów rozwiązania tych kobiet.