Mięśniaki macicy to najpowszechniej występujące nowotwory niezłośliwe narządu rodnego. Częstość ich występowania wzrasta w okresie wieku reprodukcyjnego i zaczynając od kilku procent przed 30 rokiem życia, poprzez 20-25% kobiet w połowie czwartej dekady, osiąga wartość przeszło 50% w okresie okołomenopauzalnym. Mogą być to zmiany pojedyncze, ale bardzo często występuje ich wiele; znane są opisy mówiące o obecności ponad stu mięśniaków w jednej macicy. Częściej występują u kobiet otyłych, które nie rodziły. Ogromna większość z nich (50-80%) nie daje żadnych objawów klinicznych, ale oczywiście mogą być przyczyną całego szeregu dolegliwości, w tym problemów z zajściem i donoszeniem ciąży. Mięśniaki macicy mogą być przyczyną obfitych miesiączek, krwotoków macicznych, dolegliwości bólowych, niepłodności oraz całego szeregu innych, rzadszych dolegliwości. Najczęstszym problemem, występującym u ok. 30% kobiet z mięśniakami jest występowanie nieprawidłowych, obfitych krwawień z macicy stanowiących wskazanie do wyłyżeczkowania jamy trzonu. Jednakże, przynajmniej u połowy pacjentek, mięśniaki nie dają żadnych objawów klinicznych. Występowanie objawów klinicznych, będących wynikiem obecności mięśniaków, jest w większym stopniu uzależnione od ich lokalizacji niż od ich wielkości.

Pacjentki z dużymi lub dającymi dolegliwości mięśniakami z reguły są leczone operacyjnie. Najczęstszym wskazaniem do leczenia operacyjnego są niepoddające się leczeniu zachowawczemu krwotoki z macicy. Uzasadnieniem do wykonania operacji będzie oczywiście również wystąpienie objawów wynikających z ucisku na sąsiadujące narządy, np. zatrzymanie moczu. Leczenie operacyjne jest również postępowaniem z wyboru u pacjentek z dużymi, zmienionymi mięśniakowato macicami. W większości podręczników leczenie to zalecane jest wtedy, gdy macica osiąga wielkość przekraczającą wielkość 12-tygodniowej ciąży. Przy takim powiększeniu macicy, wypełnia ona dość szczelnie jamę miednicy mniejszej i praktycznie uniemożliwia ocenę przydatków. Kobietom po 40. roku życia, posiadającym już potomstwo, z reguły proponuje się usunięcie macicy lub amputację nadpochwową trzonu. Młodym kobietom, pragnącym posiadać potomstwo, najczęściej, jeżeli jest to tylko technicznie możliwe do wykonania, usuwa się same mięśniaki. Operację taką wykonuje się również wtedy, gdy mięśniaki są przyczyną niepłodności lub niemożności donoszenia ciąży. Uzasadnione może być również niekiedy usuwanie dużych mięśniaków, dających niezbyt nasilone objawy kliniczne u kobiet młodych, które mają zamiar posiadać dzieci dopiero w przyszłości.

Mięśniaki często współistnieją z innymi schorzeniami estrogenozależnymi takimi jak: rozrosty błony śluzowej trzonu macicy czy zwyrodnienie włóknisto-torbielowate gruczołów sutkowych. W tych trzech jednostkach chorobowych wspólnym czynnikiem etiopatogenetycznym wydaje się być hiperestrogenizm. Za zależnością rozwoju mięśniaków od estrogenów przemawia ponadto fakt praktycznie niewystępowania ich przed pokwitaniem i zatrzymania wzrostu po menopauzie. W okresie pomenopauzalnym nowe mięśniaki praktycznie nie pojawiają się, a stwierdzenie wzrostu objętości macicy każe raczej podejrzewać rozwój nowotworu złośliwego – mięsaka macicy. W badaniach eksperymentalnych wzrost mięśniaków stymulowany jest w jeszcze większym stopniu przez progesteron i progestageny. Ponieważ w praktyce klinicznej prawidłowe stężenie progesteronu występuje tylko w prawidłowych cyklach owulacyjnych nie sposób wyodrębnić grupy kobiet z endogennymi niskimi stężeniami estrogenów i wysokich progesteronu. Suma sumarum prawidłowa czynność jajników jest czynnikiem stymulującym zmutowanych klonów komórkowych w mięśniówce macicy.

Próby leczenia farmakologicznego mięśniakowatości macicy są mało skuteczne. Znacznie prościej jest leczyć niektóre z objawów wynikających z obecności mięśniaków. Suplementacja progestagenna drugiej fazy cyklu może prowadzić do zmniejszenia objętości krwawień miesięcznych, głównie ze względu na wpływ hormonów na błonę śluzową trzonu macicy. Skuteczność tego postępowania zależy głównie od lokalizacji mięśniaków. Natomiast próby zmniejszania objętości mięśniaków macicy przez przewlekłe podawanie progestagenów, jako czynnika hipoestrogenizującego spaliły na panewce Zmniejszenie utraty krwi miesiączkowej można również uzyskać podając niskoestrogenne jednofazowe preparaty estrogenowo-progestagenne (tabletki antykoncepcyjne zawierające 15-30 mg etynyloestradiolu). Przy niezbyt dużych mięśniakach, dających nieregularne, obfite krwawienia miesiączkowe jest to często terapia bardzo skuteczna. Należy jednak co kilka miesięcy dokładnie ocenić wielkość macicy i samych mięśniaków badaniem zestawionym i ultrasonograficznym. Danazol podawany przez okres 6 miesięcy może doprowadzić do zmniejszenia objętości mięśniaków o 20-25%. Dość często jednak nie obserwuje się żadnej reakcji ze strony mięśniaków, gdyż ich komórki mogą posiadać wysoką aktywność aromatazy konwertującej androgeny do estrogenów. Ponadto, pacjentki długotrwale leczone danazolem z reguły uskarżają się na dokuczliwe objawy uboczne takie jak objawy wypadowe, przyrost masy ciała, pojawienie się nadmiernego owłosienia itd. Dość duże nadzieje wiązano z możliwością zastosowania preparatu o aktywności antyestrogennej – tamoksyfenu. Okazało się jednak, że podawanie go przez trzy miesiące w dawce 20 mg dziennie prowadzi, co prawda, do zmniejszenia objętości krwawień miesiączkowych, nie ma jednak żadnego wpływu na zmniejszenie się objętości mięśniaków. Ponadto stwierdzono, że preparat ten, posiadający aktywność antagonistyczną w stosunku do estrogenów w gruczole sutkowym, może mieć aktywność agonistyczną dla receptorów estrogenowych w macicy. Obserwując pacjentki leczone przewlekle tamoksyfenem z powodu raka gruczołu sutkowego, stwierdzono, że lek ten może prowadzić do rozwoju mięśniaków macicy w okresie pomenopauzalnym, jak również może być stymulatorem nieprawidłowych rozrostów i raka gruczołowego błony śluzowej trzonu macicy. Najskuteczniejszym, obok analogów GnRH lekiem jest antyprogestagen, lek który ze względów pozamedycznych w Polsce jest i chyba jeszcze jakiś czas będzie niedostępny.

Analogi GnRH, za pomocą których można osiągnąć stan przewlekłego hipoestrogenizmu, są obecnie najskuteczniejszymi środkami farmakologicznymi, które mogą służyć do skutecznej terapii mięśniaków macicy. Podawanie analogów przez trzy do sześciu miesięcy prowadzi do zmniejszenia wielkości macicy i mięśniaków przeciętnie o 50%. Zjawisko to jest bezpośrednio związane ze zwiększeniem oporu przepływu krwi w tętnicach macicznych. Wykazano zależność pomiędzy wzrostem indeksu oporu w tętnicach macicznych i stopniem zmniejszenia objętości mięśniaków i całego trzonu macicy. Kilkumiesięczna supresja czynności gonad prowadzi do wyraźnych zmian w spektrum przepływu krwi w naczyniach miednicy mniejszej i zmniejszenia krwi przepływającej przez macicę do około jednej trzeciej wartości wyjściowej. Wpływ analogów GnRH na mięśniaki macicy jest wielokierunkowy. Obok dramatycznego obniżenia stężenia estradiolu i progesteronu, co przekłada się na zmniejszenie objętości mięśniaków i macicy, odwrotnie proporcjonalne do zdolności do syntezy receptorów dla steroidów, leki te działają przez cały szereg lokalnych mediatorów wzrostowych. Terapia analogami GnRH prowadzi do zmniejszenia ekspresji insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-I i IGF-II, nabłonkowego czynnika wzrostu (EGF) i jego receptora, transformacyjnego czynnika wzrostowego TGF-β i jego receptora. Ponadto nie do pominięcia jest również bezpośredni wpływ analogów GnRH na mięśniaki, ponieważ posiadają one również receptory dla gonadoliberyny.

W klasycznej już pracy autorstwa Friedmana oceniano wpływ podawanego przez dwa lata, co 4 tygodnie octanu luprolidu na objętość mięśniaków ocenianych ultrasonograficznie. W grupie otrzymującej placebo objętość mięśniaków po roku badania wzrosła o 16%, po dwu latach była o 5% większa od wartości początkowych. Po roku podawania analogu GnRH objętość mięśniaków zmniejszyła się o 35, zaś po dwu latach o 46%. W dwuletnim okresie leczenia u 38% pacjentek objętość mięśniaków zmniejszyła się o ponad 50%, a u 75% o ponad 25%. Zaobserwowano również zmniejszenie się dolegliwości wynikających z obecności mięśniaków, oraz poprawę parametrów morfologii w grupie otrzymującej substancję czynną. Niestety po kilku miesiącach po powrocie rytmu krwawień miesiączkowych objętość mięśniaków macicy wracała do wartości wyjściowych. Wiele badań porównawczych nie wykazało przewagi któregoś z dostępnych preparatów. Ważną i niezbyt pozytywną z punktu widzenia techniki operacyjnej obserwacją jest to, że wielkość mięśniaków zmniejsza się tylko w niewiele większym stopniu niż wielkość macicy. Zatem musimy pamiętać, że szczególnie wielomiesięczne podawanie analogów spowoduje zmniejszenie nie tylko wyłuszczanego mięśniaka, ale i narządu z którego ten mięśniak ma być wyłuszczony. W kilku pracach wykazano sprzeczne wyniki dotyczące zależności skuteczności od stosowanej dawki leku. Wiele prac wskazuje na to, że maksymalny wpływ uzyskuje się w ciągu pierwszych trzech miesięcy leczenia. Jeżeli w okresie tym, pomimo braku miesiączek i bardzo niskich stężeń gonadotropin i estrogenów nie zaobserwuje się zmniejszenia objętości mięśniaków, to dalsza kontynuacja terapii wydaje się być mało zasadna.

Analogi GnRH podawane są zwykle jako przygotowanie pacjentki do zabiegu operacyjnego. Dość rzadko stosowane są przed zabiegiem usunięcia macicy lub amputacji trzonu. Uzasadnieniem do ich zastosowania może być ciężka niedokrwistość pacjentki. Po podaniu pierwszej dawki analogu zazwyczaj występuje jedno krwawienie miesiączkowe. Jest to regułą, gdy lek podany jest w drugiej połowie cyklu. Kolejne krwawienia miesiączkowe z reguły już nie występują, co stwarza możliwość samoistnej poprawy parametrów morfologii bez konieczności uciekania się do transfuzji krwi. Leczenie to zmniejsza również utratę krwi w trakcie wykonywania operacji w mechanizmie obkurczenia naczyń i zmniejszenia wielkości guzów co, w przypadku mięśniaków międzyblaszkowych lub szyjkowych, może poprawić warunki operacyjne. Przedoperacyjne, trzy- czteromiesięczne podanie analogów może doprowadzić do takiego zmniejszenia macicy, że możliwe będzie usunięcie jej drogą pochwową. Znacznie częściej zasadne jest zastosowanie analogów przed operacją wyłuszczenia mięśniaków lub usunięcia ich drogą laparoskopową lub histeroskopową. Po podaniu analogów duży mięśniak może się na tyle zmniejszyć, że możliwe będzie jego usunięcie na drodze laparoskopowej. Leczenie to przyczynia się również do znacznego zmniejszenia krwawienia operacyjnego. Coraz częściej analogi GnRH stosowane są przed histeroskopowym usunięciem mięśniaków umiejscowionych w jamie macicy lub elektroresekcją mięśniaków podśluzówkowych.

Analiza Bazy Cochrane obejmuje 14 prac porównujących pacjentki leczone i nieleczone oraz kolejnych 8 porównujących otrzymujące analogi GnRH i placebo. Łącznie meta-analizie poddano prawie 1900 pacjentek. Przedoperacyjne zastosowanie analogów wiąże się z lepszymi parametrami morfologii krwi. Zysk ten był szczególnie wyraźny w grupie pacjentek z niedokrwistością wynikającą z występujących wcześniej obfitych i długotrwałych krwawień z jamy macicy. Przeciętne zmniejszenie objętości macicy mięśniakowatej to 159 ml. Zmniejszenie to było większe u kobiet z wyjściowo większą macicą. Pacjentki leczone analogami GnRH zgłaszały również znamiennie częściej zmniejszenie dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej i bolesnych miesiączek.