Odkryta ponad 150 lat temu endometrioza dotyka około 10% kobiet w wieku rozrodczym i jest chorobą o przewlekłym, podstępnym przebiegu. Charakteryzuje się obecnością wszczepów endometrioidalnych poza jamą macicy, najczęściej na otrzewnej miednicy mniejszej oraz na jajnikach, gdzie często tworzą się torbiele. Klinicznie może manifestować się przewlekłym bólem oraz trudnościami z zajściem w ciążę. Interesujący jest brak korelacji pomiędzy stopniem zaawansowania choroby ocenianym wizualnie podczas laparoskopii a nasileniem objawów klinicznych.

Pomimo intensywnych badań trwających od ponad stu lat etiopatogeneza tej choroby nadal pozostaje niejasna, co przekłada się na słabe wyniki leczenia. Najszerzej akceptowana teoria tłumacząca powstanie otrzewnowych wszczepów endometrialnych oparta jest na pomyśle Sampsona z początków XX-go wieku i zakłada osadzanie się w jamie otrzewnej złuszczonych w trakcie miesiączki komórek endometrialnych. Pozorną sprzeczność pomiędzy powszechnością zjawiska wstecznego zarzucania krwi miesiączkowej a częstością występowania endometriozy w populacji kobiet wyjaśniają dokonane w ciągu ostatnich dwóch dekad badania, szczególnie te poświęcone udziałowi w patogenezie endometriozy układu immunologicznego (1). Uważa się, że uszkodzona zdolność cytotoksyczna makrofagów i komórek NK odpowiedzialna jest za upośledzone oczyszczanie jamy otrzewnowej z zarzuconej wstecznie tkanki endometrialnej, a odkryte jednocześnie szczególne właściwości tejże tkanki (osłabiona apoptoza, większa aktywność metaloproteinaz tkankowych, obecność na powierzchni różnorodnych molekuł adhezyjnych, itp.) decydują o jej wzmożonej agresywności i zdolności do implantacji i proliferacji. Wadliwa reakcja układu odpornościowego wspomaga rozwój wszczepów poprzez produkcję różnorodnych cytokin i czynników wzrostu odpowiedzialnych między innymi za tworzenie nowych naczyń krwionośnych.

Endometrioza jest jedną z chorób estrogenozależnych, dlatego wszelkie nieprawidłowości w metabolizmie estrogenów są chętnie rozpatrywane w kontekście jej etiopatogenezy. Wykazano, że komórki ektopowego endometrium zawierają na swojej powierzchni receptory estrogenowe, progesteronowe i androgenowe oraz, co najciekawsze, syntetyzują aromatazę – enzym katalizujący przekształcenie androgenów w estrogeny (czego nie obserwuje się w prawidłowym endometrium). Najsilniejszym stymulatorem aktywności aromatazy w ogniskach endometriozy jest prostaglandyna E₂, ta zaś z kolei powstaje pod wpływem stymulacji cyklooksygenazy-2 przez estrogeny. W ten sposób powstaje dodatnie sprzężenie zwrotne zapewniające lokalnie autonomiczne bardzo wysokie stężenia estrogenów ułatwiających implantację i proliferację komórek endometrialnych. Dodatkowo w komórkach tych zmniejszona jest ekspresja enzymu inaktywującego estradiol poprzez przekształcenie go w estron, tj. 17β-HSD typ 2 (2).

Ciekawym pomysłem jest również zwrócenie uwagi na oporność tkanki endometrialnej na działanie progesteronu. Prawdopodobnie wynika to z obecności na komórkach endometrioidalnych tylko jednego typu receptora progesteronowego – izoformy PR-A (3). Wiele badań koncentruje się na poznaniu znaczenia w patogenezie endometriozy różnych czynników wzrostu, interleukin, substancji modulujących reakcję zapalną, metaloproteinaz tkankowych, czynników adhezyjnych, itp. Wszystkie te wysiłki przybliżają nas do odkrycia przyczyny pojawienia się choroby oraz wyznaczają kierunki poszukiwań nowych metod leczenia.

Niestety, nie znając dokładnie patogenezy choroby, nie dysponujemy skutecznym leczeniem przyczynowym. Współczesne podejście do terapii opiera się więc na celowanym leczeniu objawowym, z uwzględnieniem planów prokreacyjnych pacjentki. I tak, jeśli kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu torbieli jajnika, jedynym leczeniem, jakie możemy jej zaproponować jest postępowanie chirurgiczne, albowiem endometrioma nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu. Niezwykle istotne jest tu także zwrócenie uwagi na konieczność zastosowania takich technik operacyjnych, które umożliwią pobranie materiału do badania histopatologicznego. Wymagane jest to nie tylko w celu potwierdzenia słuszności diagnozy, ale także ze względu na 1% ryzyko zezłośliwienia zmian endometrialnych jajnika (4)!

Równie jednoznaczną sytuację mamy w przypadku niepłodności – tu także wybieramy leczenie operacyjne polegające na usunięciu wszystkich widocznych zmian w trakcie laparotomii bądź laparoskopii z następowym zastosowaniem metod wspomaganego rozrodu. Postępowanie to jest uzasadnione pomimo tego, iż jedyne opublikowane dotychczas dwa randomizowane badania bezpośrednio oceniające skuteczność leczenia chirurgicznego niepłodności w endometriozie, dały sprzeczne wyniki (5, 6). Stanowisko to podyktowane jest wynikami przeprowadzonych metaanaliz, w których okazało się, że leczenie farmakologiczne zawsze oparte na supresji owulacji niezależnie od zastosowanego preparatu jedynie przedłuża czas trwania leczenia, nie zwiększając jego efektywności (7).

W przypadku leczenia bólu związanego z endometriozą wybór pomiędzy leczeniem farmakologicznym a chirurgicznym jest jednakowo umotywowany. Uważa się, iż skuteczność obu tych typów terapii jest porównywalna i wynosi ok. 50%. Niestety, również w obu przypadkach ulga jest czasowa i zarówno po operacji, jak i po zaprzestaniu leczenia w różnym czasie obserwowane są nawroty dolegliwości. Ocenia się, że w grupie kobiet z ciężką endometriozą odsetek nawrotów po 5 latach niezależnie od zastosowanej metody leczenia sięga średnio 75%! Statystyki te pokazują, jak dalece niewystarczające są nasze propozycje dla kobiet cierpiących z powodu bólu endometrialnego oraz jak niezbędne jest znalezienie nowych sposobów leczenia, które choć trochę zwiększyłyby efektywność terapii oraz wydłużyły okresy remisji choroby.