© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2008, s. 335-359
Janusz Badurski1, Edward Czerwiński2, *Ewa Marcinowska-Suchowierska3
Osteoporoza – ocena ryzyka złamania. Status Quo Arte Anno 2007/2008: Przegląd stanowisk: Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Europejskiej Agencji Medycznej (EMEA), Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy (ESEAO), Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF), Polskiej Fundacji Osteoporozy (PFO) i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii (PTOA)
Osteoporosis – fracture risk estimation Status Quo Arte Anno 2007/2008: Review of positions of World Health Organisation (WHO), European Medicine Agency (EMEA), European Society Of Clinical And Economic Aspects Of Osteoporosis And Osteoartritis (ESEAO), International Osteoporosis Foundation (IOF), Polish Foundation Of Osteoporosis (PFO) and Polish Osteoartrology Society (PTOA)
1Polska Fundacja Osteoporozy, Białystok
Przewodniczący: prof. dr hab. med. Janusz Badurski
2Polskie Towarzystwo Osteoartrologii, Kraków
Przewodniczący: dr hab. med. Edward Czerwiński
3Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Opracowanie niniejsze uzasadnia potrzebę zasadniczej zmiany rozumienia istoty i praktyki wobec osteoporozy, przez jednych rozumianej w kategorii densytometrycznej (T-score -2.5), przez drugich – w kategorii zagrożenia złamaniem, z jakichkolwiek przyczyn by ono nie wynikało. Wieloprzyczynowy charakter obniżenia wytrzymałości kości, zwiększający ich łamliwość, nie umożliwia rozpoznania choroby, czyli osteoporozy, na podstawie jednolitego kryterium przed pierwszym złamaniem w wyniku małego urazu. Możliwa jest natomiast ocena całkowitego, indywidualnego, 10-letniego zagrożenia złamaniem (RB-10), uwzględniająca niezależne i samowystarczające czynniki ryzyka. Są nimi: zaawansowany wiek, uprzednio przebyte złamanie, złamania biodra u rodziców, niski BMI, niska masa kostna, leczenie glikokortykosteroidami, reumatoidalne zapalenie stawów, nikotynizm i nadużywanie alkoholu. Gęstość mineralna kości, dotychczas uznawana za kryterium rozpoznania osteoporozy (BMD o T-score = -2.5) lub jej wykluczenia (T-score> -2.5), współuczestniczy na równi z klinicznymi czynnikami ryzyka w ocenie bezwzględnego zagrożenia złamaniem, tak jak badanie rtg kręgosłupa, wykrywające złamania kręgów. Indywidualne, całkowite RB-10, odzwierciedla wpływ liczby czynników ryzyka na ryzyko populacyjne (RP-10) w każdej dekadzie życia.
Celem leczenia jest zmniejszenie zagrożenia złamaniem. Obejmuje ono ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom oraz poprawę jakości kości z wykorzystaniem terapii farmakologicznej. Wymagają go osoby obciążone ryzykiem złamania osteoporotycznego większym od średniego ryzyka populacyjnego. Jego znajomość jest niezbędna do określenia progu interwencji leczniczej w każdym kraju osobno, gdyż próg ten jest wynikiem ugody i opracowań grup eksperckich, administracyjnych i ubezpieczycieli. Czy za próg interwencji uznać jeden wspólny dla wszystkich grup wiekowych, czy wcelowany dla każdego wieku osobno, jest przedmiotem debaty.
W opracowaniu podkreślono, że: pomiar gęstości mineralnej kości, dotychczas uznawany za kryterium rozpoznania osteoporozy lub jej wykluczenia, nie jest wykonywany w celu diagnostyki, ale do oceny bezwzględnego ryzyka złamania, a badanie rtg kręgosłupa zleca się w celu stwierdzenia złamań trzonów kręgowych, które oznaczają wielokrotny wzrost ryzyka złamania. Omówiono podstawy diagnostyki różnicowej niskiej masy kostnej oraz współczesne możliwości leczenia farmakologicznego. Przedstawiono zasady prewencji upadków w profilaktyce złamań.
Summary
The study documents the reason for major change in perceiving osteoporosis as well as practice and treatment against this disease. Osteoporosis is understood by some in densitometric category, by others in the category of fracture risk, resulting from any reasons. A multifactorial nature of decreased bone resistance, which contributes to fragility, does not allow diagnosing osteoporosis based on a single criterion before the first fracture due to a small injury. It is possible, however, to evaluate an individual 10-year fracture risk (AR-10) on the basis of independent and self-sufficient risk factors. These are: advanced age, prior fragility fracture, parental history of proximal femur fracture, low BMI, low bone mass, glicocortycosteroid treatment, rheumatoid arthritis, smoking, overuse of alcohol.
Bone mineral density, which has been used as a criterion for diagnosis of osteoporosis (BMD T-score = –2,5) or its exclusion (T-score> –2,5), is a variable, together with clinical risk factors, in the evaluation of the absolute risk factor, similar to vertebral x-ray revealing vertebral fracture. The individual absolute fracture risk (AR-10) shows the influence of the number of risk factors on the population risk (PR-10) in each decade of life. The aim of the treatment is to decrease fracture risk. It combines a limitation of fracture risk factors effects including fall prevention and improvement of bone quality with applying pharmacotherapy. It is required for persons with fracture risk greater than average population risk. The knowledge of population risk is necessary to evaluate the intervention threshold in each country separately, because it is a result of agreement and guidelines of expert groups, administrators, and insurance companies. Whether one should accept one common intervention threshold for all age-groups or for each age-group individually, is an issue for a debate.
This study highlights that a bone mineral measurement, so far accepted as a criterion for diagnosis of osteoporosis or its exclusion should not be made to diagnose a disease but to assess an absolute fracture risk. Spinal X-ray pictures are performed in aim to diagnose vertebral fractures, which multiply the risk of further fractures. The principles of low bone mass differential diagnosis and current possibility of pharmacological treatment are also described. Guidelines for fall avoidance in fracture prevention are described.
Wprowadzenie
Opracowanie niniejsze podsumowuje ponadsiedmioletni dorobek wielu międzynarodowych gremiów zaangażowanych w badanie i popularyzację osteoporozy, w tym i stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia Anno 2007/2008.
1. Ilustruje pouczający proces ewolucji wiedzy i wyobrażeń o przyczynach obniżenia wytrzymałości kości, objawiającej się podatnością na złamania po niewielkim urazie.
2. Uzasadnia potrzebę zmiany wizerunku jej istoty oraz potrzebę wprowadzenia do codziennej praktyki nowych standardów postępowania.
3. Uświadamia, jakimi możliwościami w ocenie zagrożenia złamaniem dysponujemy na obecnym etapie wiedzy i jaka jest logika kryteriów decydujących o leczeniu.
4. Przedstawia aktualne poglądy na badania: densytometryczne, radiologiczne i diagnostykę różnicową niskiej masy kostnej.
5. Omawia terapię osteoporozy: cel, próg interwencji leczniczej, wybór leku oraz znaczenie i zapobieganie upadkom.
I. Osteoporoza a złamanie – aktualna koncepcja i logika postępowania lekarskiego
Nie diagnozujemy „osteoporozy”, tylko całkowite, indywidualne, 10-letnie zagrożenie złamaniem, oceniając współoddziaływanie niezależnych i samowystarczających czynników ryzyka, a celem leczenia jest zmniejszenie zagrożenia złamaniem, z jakiegokolwiek powodu by ono wynikało.
W zrozumieniu istoty osteoporozy (definicja, rozpoznanie, cel leczenia) najskuteczniejszym jest, jak zawsze, odwołanie się do logicznego myślenia lekarza, a ten z natury swojej posługuje się najchętniej narracją opisową i porównaniami z innymi przykładami codziennej praktyki.
Nawykiem i powinnością przy badaniu pacjenta jest rozpoznanie choroby już zaistniałej lub zagrożenia jej wystąpieniem. Chorobę na ogół definiują określone czynniki etiologiczne, charakterystyczny przebieg i objawy kliniczne, a badania obrazowe, płynów ustrojowych i tkanek uwiarygodniają rozpoznanie. Skuteczność rozpoznania jest wprost proporcjonalna do wiedzy o ww. jego składnikach.
W bezobjawowej na ogół osteoporozie (OP) „nic się nie dzieje, aż do wystąpienia złamania”. Podobnie jak w przypadku zawału mięśnia sercowego, rozpoznanie możliwe jest dopiero po jego dokonaniu. Badania epidemiologiczne jednakże zidentyfikowały czynniki ryzyka przyspieszające wystąpienie złamania lub zawału. Umiejętne wykorzystanie tej wiedzy precyzuje rozmiary zagrożenia i daje lepsze szanse leczenia/zapobiegania. Kiedyś diagnostyka kardiologiczna zagrożenia zawałem opierała się jedynie na podawanych przez chorych w wywiadzie objawach wieńcowych, na poziomie cholesterolu i obrazie załamków T w zapisie EKG. Obecnie ocenia się całkowite ryzyko zawału, wyrażając je w procentach prawdopodobieństwa w najbliższych 5-10 latach. Stało się to możliwe po zaimplementowaniu do tej oceny wielu czynników ryzyka, takich jak wiek, palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia, itd., z których każdy może stanowić samodzielną przyczynę zawału. Ten standard nowoczesnego myślenia stosuje się do każdej patologii, w tym i do osteoporozy.
1. Nie możemy rozpoznać „osteoporozy”, ale mamy obowiązek ocenić zagrożenie złamaniem
Wynika to z wątpliwości czy osteoporoza jest procesem, czy chorobą? Co się rozpoznaje? Czy cokolwiek identyfikuje osteoporozę przed złamaniem? Czy ocena zagrożenia pierwszym czy następnym złamaniem jest możliwa? Jak spełnić podstawowe oczekiwanie pacjenta, a nasz również podstawowy obowiązek, rozpoznanie i zmniejszenie tego zagrożenia?
Źródłosłów, to osteo – kość, porosis – porowatość/zrzeszotnienie, czyli osteoporoza – zrzeszotnienie/zanik kości. „Mało kości w kości” jak to trafnie nazwał Albright 65 lat temu. Przewaga resorpcji nad tworzeniem powoduje, że ilość i jakość, masa i wytrzymałość kości maleją z wiekiem. Równolegle zapotrzebowanie na aktywność fizyczną, masa mięśniowa i sprawność ruchowa maleją, zaś podatność na upadki wzrasta, a ryzyko i częstotliwość złamań rośnie. Te dwa czynniki, kostny i pozakostny, determinują rozmiary zagrożenia złamaniem. Przy znanym wieku, jedynie BMD poddaje się pomiarom. Inne, niemierzalne czynniki ryzyka złamań wymagają oceny ilościowej i jakościowej, określanej ryzykiem względnym (RW), tzn. liczbą wskazującą, o ile badana osoba będąc nim/nimi obciążona ma większe prawdopodobieństwo złamania niż populacja ogólna tej samej płci i w tym samym wieku
W ocenie ilości/masy/gęstości kostnej (BMD) posługujemy się wielkością odchylenia standardowego od szczytowej masy kostnej w 29-30 roku życia zdrowych kobiet, tzn. od T-score ± 1,0, której ujemna wartość jest tym większa, im jesteśmy starsi, oraz tzw. od Z-score = 0,0, która porównuje badaną BMD do średniej BMD równolatka, czyli niejako różnicuje normę wieku od choroby, jeśli jest od tej normy niższa. Zgodnie z rozkładem krzywej Gaussa, tylko 65%-70% z nich mieści się w granicach T-score ± 1,0 odchylenia standardowego od normy, 15% wykazuje BMD w granicach od -1,0 do -2,5, a 0,6% nawet poniżej T-score-2,5, nie wykazując żadnej patologii, może co najwyżej cechę genetyczną [za 1].
Z-score -1,0 w każdym wieku oznacza niższą niż norma wieku masę kostną i świadczy albo o wadzie genetycznej (bardzo rzadko), albo (najczęściej) o skutkach oddziaływania jakiegoś czynnika („kliniczny czynnik ryzyka złamania” – K.Cz.R., ang. CRF), który doprowadził do utraty masy kostnej i zwiększył ryzyko złamania 2,6-krotnie. T-score -2,0 zaś oznacza mniejszą niż średnia BMD u młodych i zdrowych kobiet, ale w późniejszych dekadach życia jest już normą wieku, nie świadczy wtedy o chorobie, tylko o wieku. Ta sama wartość T-score, np. -2,5 (stosowana dotąd jako próg rozpoznania choroby) oznacza wielokrotnie mniejsze zagrożenie złamaniem w V i VI (2,2%-7.8%) niż w VIII i IX dekadzie życia (18,3%-27,9%), jak to ilustruje tabela 1 [2].
Tabela 1. Odmienne ryzyko złamania biodra (bliższego końca kości udowej-b.k.k.u.) u osób o tej samej masie kostnej (BMD T-score mierzonego w b.k.k. u.) ale w różnym wieku [2]
| Mężczyźni | Kobiety |
| Wiek | T-score (-1) | T-score (-2.5) | T-score < -2.5 | T-score (-1) | T-score (-2.5) | T-score < -2.5 |
| 45 | 0,7 | 2,2 | 3,4 | 0,4 | 1,4 | 2,2 |
| 50 | 1,1 | 3,4 | 5,1 | 0,5 | 1,7 | 2,9 |
| 55 | 0,9 | 3,1 | 4,9 | 0,7 | 2,9 | 4,9 |
| 60 | 1,2 | 3,7 | 6 | 1,1 | 4,4 | 7,8 |
| 65 | 1,9 | 5,3 | 8,8 | 1,5 | 5,9 | 11,3 |
| 70 | 2,7 | 8,5 | 14,3 | 2 | 8,8 | 18,3 |
| 75 | 4,1 | 14,2 | 24,2 | 2,3 | 11,1 | 24,6 |
| 80 | 4,6 | 13,7 | 24,3 | 2,5 | 11,5 | 27,9 |
| 85 | 7,6 | 10,5 | 19,9 | 2,1 | 10 | 25,8 |
Publikacje po 2000 roku podsumowujące doświadczenia w stosowaniu densytometrycznych kryteriów WHO z 1994 roku zauważyły rozbieżność pomiędzy T-score -2,5 jako celu diagnostycznego osteoporozy a ryzykiem złamania oraz wskazaniem do leczenia farmakologicznego [3, 4, 5]. W Polsce również intensywnie wskazywaliśmy na szkodliwość dualistycznego rozumienia istoty osteoporozy, w której co innego diagnozujemy (T-score -2.5), a co innego leczymy (zagrożenie złamaniem z innych niż niska masa kostna przyczyn [6, 7, 8, 9].
Prospektywne badania epidemiologii złamań przed i po 10 latach obserwacji, przeprowadzone w Szwecji i Anglii [wg.10] pozwoliły na wyznaczenie ryzyka populacyjnego złamania w tych krajach (RP-10) (Tab. 2). Obciążeni jesteśmy nim wszyscy z racji starzenia się, bowiem ilość, jakość i wytrzymałość kości z wiekiem obniża się. Czy to zjawisko należy traktować jako proces starzenia się tkanki, który po obniżeniu pewnej krytycznej jakości czy masy, zwiększając ryzyko złamania, staje się osteoporozą? Zważywszy zaś na ryzyko populacyjne w każdym wieku i wpływ patologii/przyczyn wtórnych i jatrogennych na jakość kości, również w każdym wieku, nie można osteoporozy wiązać jedynie z procesem starzenia się. Natomiast na proces starzenia się kości nakładają się pozostałe, dotąd poznane k.cz.r. Stąd poznanie ryzyka populacyjnego (RP-10) pozwala na odgraniczenie prawdopodobieństwa złamania wynikającego z wieku, od tego, który dotyczy każdego indywidualnego osobnika.
Tabela 2. 10-letnie ryzyko złamania b.k.k.u. w populacji kobiet i u mężczyzn w różnym wieku w populacji szweckiej (RP-10) [10].
| KOBIETY wiek | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 75 | 80 | 85 |
| Ryzyko (RP-10) | 0,4 | 0,6 | 1,2 | 2,3 | 3,9 | 7,3 | 11,7 | 15,5 | 16,1 |
| | | | | | | | | |
| MĘŻCZYŹNI wiek | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 75 | 80 | 85 |
| Ryzyko (RP-10) | 0,5 | 0,8 | 0,8 | 1,2 | 2,1 | 3,4 | 5,9 | 7,6 | 7,1 |
Z polskich badań epidemiologii złamań wynika (11), że w wieku 50-59 lat jedna na 333 kobiet dozna złamania b.k.k.u., w wieku 60-69 jedna na 42, 10 lat później jedna na 13, a powyżej 80 roku życia już co szósta. Taka jest częstotliwość złamań. Liczebność natomiast, np. w tej samej, IX dekadzie życia kobiet jest kilkakrotnie mniejsza niż pań sześćdziesięcioletnich i siedemdziesięcioletnich, zatem bezwzględna liczba złamań w populacji kobiet po menopauzie największa jest w młodszej i liczniejszej populacji. Obrazowo i celnie ilustruje to opracowanie Siris i zaczerpnięta stamtąd rycina 1 [12].
Ryc. 1. Częstotliwość i liczebność złamań na tle naturalnych, populacyjnych poziomów BMD [12]
Badania epidemiologii złamań ostatnich lat, konfrontujące złamania niskoenergetyczne z BMD wykazały, że od 55% do 75% tych złamań ma miejsce u osób z masą kostną na pograniczu normy i osteopenii, przy T-score wokół -1,5 [11, 13, 14].
Dotykają więc one w przewadze osób niewypełniających kryteriów densytometrycznych osteoporozy (T-score -2,5) WHO z 1994 roku [1], za to obciążonych innymi niż niska masa kostna, przyczynami obniżenia wytrzymałości kości. O ile definicja osteoporozy z 1994 roku, sprzed badań epidemiologicznych złamań, opisywała jej postać starczą (spadek masy kostnej z zaburzoną mikroarchitekturą), to już definicja NIH z 2000 roku wspomina jedynie obniżoną wytrzymałość kości jako przyczynę podatności kości na złamanie w wyniku niewielkiego urazu [15].
Nie zachęca to do skupiania się na definiowaniu i rozpoznawaniu osteoporozy jako choroby o jednolitych cechach etiologicznych, patogenetycznych i klinicznych. Jest to raczej złożony i wieloprzyczynowy problem łamliwości kości. Stawia on przed nami wymóg oceny ryzyka złamania, z jakiegokolwiek powodu by ono nie wynikało.
2. Metodologia obliczania indywidualnego bezwzględnego zagrożenia złamaniem
Nie negując znaczenia i doceniając rolę utraty masy kostnej, wiemy już, że rozpoznawanie choroby w oparciu tylko o wiek i jeden parametr (np. BMD) znacznie ogranicza możliwość oceny zagrożenia złamaniem. W każdym bowiem osobniczym przypadku na ilość/jakość/wytrzymałość kości wpływają uwarunkowania genetyczne, konstytucyjne, styl życia i odżywiania, choroby towarzyszące, używki, tzn. zidentyfikowane badaniami epidemiologicznymi czynniki negatywnie nań wpływające. Podobnie jak brak zmian w EKG i prawidłowy poziom cholesterolu nie wykluczają zagrożenia zawałem, bo może ono wynikać z powodu np. nadciśnienia, otyłości czy cukrzycy.
Podobnie wiedza o cechach jakościowych kości nie wystarcza do oceny ryzyka złamania bez uwzględnienia oddziaływania czynników zewnętrznych. Przy dwóch identycznych pod każdym względem kośćcach, z których jeden doznał złamania w wyniku upadku, osteoporoza ujawniła się u niego wyłącznie dzięki zadziałaniu czynnika zdecydowanie pozakostnego. Jakiekolwiek badanie samej tkanki kostnej stanowi tylko część działań zmierzających do rozpoznania zagrożenia złamaniem.
Mając świadomość ograniczonych możliwości narzędzi do diagnostyki ryzyka złamań, musimy w pełni wykorzystać te, którymi dysponujemy. Szereg metaanaliz zidentyfikowało owe niezależne i samodzielnie wystarczające do zwiększenia ryzyka złamania czynniki, wśród nich i wiek, i niską masę kości. Wysokości RW tych czynników przedstawiają tabele 3, 4, 5. Zrozumiałe, że tym większe jest to ryzyko, im więcej takich czynników jednocześnie oddziałuje.
Tabela 3. Niezależne, samodzielne wystarczające do zwiększenia ryzyka złamań czynniki i ich iloczyn ryzyka względnego (RW).
| Czynnik ryzyka | RW |
| Uprzednio przebyte złamanie po 50 r.ż. po niewielkim urazie | 1,8 [16] |
| Złamania biodra u rodziców | 2,27 [17] |
| Przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami | 2,07 K i 2,60 M [18] |
| Niski wskaźnik masy ciała (BMI) | Przy BMI = 20 RW=1,95, przy 15 RW = 4,48, wg tabeli 4 [19] |
| Niska masa kostna | RW złamania b.k.k.u. = 2,6 / -1,0 Z-score, wg tabel 5,6 i 7 [20] |
| Osteoporoza wtórna w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów | 1,95 [2] |
| Aktualne palenie tytoniu | 1,8 [21] |
| Nadużywanie alkoholu | 1,7 [22] |
Tabela 4. Wartości RW złamania b.k.k.u. wynikającego z BMI (RWBMI) [19].
| BMI (kg/m2) | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 |
| RW | 4,48 | 1,95 | 1 | 0,83 | 0,75 |
Tabela 5. Wzrost RW złamania w lokalizacji, w której przeprowadzono badanie BMD u kobiet, w miarę spadku BMD o każde Z-score –1,0 (tzn. o 1,0 SD, odchylenia standardowego, spadku BMD poniżej średniej wieku) [20].
| Miejsce pomiaru | Złamanie przedramienia | Złamanie sz.k.u. | Złamania kręgu | Złamania wszystkie |
| Przedramię (część dystalna) | 1,7 | 1,8 | 1,7 | 1,4 |
| Szyjka kości udowej (sz.k.u.) | 1,4 | 2,6 | 1,8 | 1,6 |
| Kręgosłup | 1,5 | 1,6 | 2,3 | 1,5 |
Chociaż nie wykazano w stopniu statystycznie znamiennym niezależnego wpływu na zwiększenie ryzyka złamań, czynnikami niekorzystnie oddziałującymi na metabolizm kości również są:
– mała aktywność fizyczna, szczególnie z zaburzeniem koordynacji mięśniowo-nerwowej i ze skłonnością do upadków;
– zły ogólny stan zdrowia ze współoddziaływaniem chorób przewodu pokarmowego (zespół złego wchłaniania, resekcja żołądka), pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc, przewlekłej niewydolności nerek;
– niedożywienie, szczególnie z niedoborami białka, wapnia i witaminy D (w tym długotrwały brak ekspozycji skóry na światło słoneczne).
Ilustracją wpływu oddziaływania klinicznych czynników ryzyka (RW-K.Cz.R.) na wzrost populacyjnego, 10 letniego prawdopodobieństwa złamania biodra (RP-10 b.k.k.u.) i/lub głównych złamań osteoporotycznych (RP-10 z.o.) w każdym wieku u kobiet i u mężczyzn wyrażone w procentach, są modelowe wyniki epidemiologii złamań w Szwecji (wg 2) przedstawione w tabelach 6 i 7:
Tabela 6. Wpływ klinicznych czynników ryzyka (RW-K.Cz.R.) na ryzyko populacyjne (RP-10 b.k.k.u.) złamania biodra w populacji szwedzkiej w różnym wieku (wg 2).
| Wiek |
| RW-K.Cz.R. | 50 | 60 | 70 | 80 |
| Mężczyźni |
| 1 | 0,8 | 1,3 | 3,7 | 9,5 |
| 2 | 1,7 | 2,5 | 7,2 | 17,9 |
| 3 | 2,5 | 3,7 | 10,6 | 25,3 |
| 4 | 3,3 | 4,9 | 13,8 | 31,8 |
| Kobiety |
| 1 | 0,6 | 2,4 | 7,9 | 18,0 |
| 2 | 1,1 | 4,8 | 15,1 | 32,0 |
| 3 | 1,7 | 7,0 | 21,7 | 42,9 |
| 4 | 2,3 | 9,3 | 27,7 | 51,6 |
Tabela 7. Wpływ klinicznych czynników ryzyka (RW-K.Cz.R.) na ryzyko populacyjne głównych złamań osteoporotycznych – biodra, kręgu, k.ramiennej, Collesa (RP-10 z.o.) u kobiet i u mężczyzn w różnym wieku w populacji szwedzkiej (wg 2).
| Wiek |
| RW-K.Cz.R. | 50 | 60 | 70 | 80 |
| Mężczyźni |
| 1 | 3,3 | 4,7 | 7,0 | 12,6 |
| 2 | 6,5 | 9,1 | 13,5 | 23,1 |
| 3 | 9,6 | 13,3 | 19,4 | 13,9 |
| 4 | 12,6 | 17,3 | 24,9 | 39,3 |
| Kobiety |
| 1 | 5,8 | 9,6 | 16,1 | 21,5 |
| 2 | 11,3 | 18,2 | 29,4 | 37,4 |
| 3 | 16,5 | 26,0 | 40,0 | 49,2 |
| 4 | 21,4 | 33,1 | 49,5 | 58,1 |
Narzędziami, jakimi obecnie dysponujemy, aby ocenić indywidualne prawdopodobieństwo złamania osteoporotycznego, jest ryzyko populacyjne RP-10 i indywidualne, kliniczne ryzyko względne RW-K.Cz.R. Ich integracja była przedmiotem uprzednich opracowań i rekomendacji w Polsce (23, 24).
Aktualnie wchodzi w życie algorytm WHO, stosujący metodę FRAX(tm) (WWW.shef.ac.uk/FRAX), pozwalający na realizację założonego, dwuetapowego postępowania wobec osteoporozy (25, 26, 27). Jego zasadniczym celem jest możliwość oceny ryzyka złamania w każdym gabinecie lekarskim, bez uzależniania jej od wyniku jakiegokolwiek innego badania specjalistycznego, w tym głównie od BMD. W czasie pierwszego kontaktu z pacjentem lub przy badaniach przesiewowych, na podstawie wywiadu o niezależnych czynnikach ryzyka złamań, wieku i wskaźnika masy ciała FRAX(tm)BMI umożliwia wyznaczenie pułapu 10-letniego ryzyka złamań osteoporotycznych (kręgi, biodra, nadgarstek, ramię) lub tylko szyjki kości udowej (przykład w tabelach 8 i 9).
Tabela 8. 10-letnie prawdopodobieństwo (%) złamania szyjki kości udowej wynikające z masy ciała ( BMI) i liczby klinicznych czynników ryzyka złamania (CRF – K.Cz.R.) w populacji kobiet powyżej 50 r.ż. w Anglii obliczone metodą FRAX(tm).
Wiek 50-59 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMI (kg/m2) |
| 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
| 0 | 3.9 | 3.6 | 3.5 | 3.0 | 2.6 | 2.3 | 2.0 |
| 1 | 6.3 (4.3-9.1) | 5.7 (3.9-8.0) | 5.4 (3.6-7.4) | 4.7 (3.2-6.4) | 4.1 (2.8-5.6) | 3.6 (2.4-4.9) | 3.2 (2.1-4.3) |
| 2 | 9.9 (5.4-16) | 8.8 (4.7-15) | 8.2 (4.4-14) | 7.2 (3.8-12) | 6.3 (3.3-11) | 5.5 (2.9-9.6) | 4.8 (2.5-8.4) |
| 3 | 15 (7.8-26) | 13 (6.6-24) | 12 (6.0-22) | 11 (5.2-20) | 9.5 (4.5-17) | 8.3 (4.0-15) | 7.3 (3.4-13) |
| 4 | 23 (14-35) | 20 (11-31) | 18 (9.9-29) | 16 (8.6-26) | 14 (7.5-23) | 12 (6.5-20) | 11 (5.7-18) |
Wiek 60-69 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMI (kg/m2) |
| 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
| 0 | 7.4 | 6.5 | 6.0 | 5.2 | 4.6 | 4.0 | 3.5 |
| 1 | 12 (8.4-16) | 10 (7.2-13) | 9.3 (6.5-12) | 8.1 (5.6-11) | 7.0 (4.9-9.2) | 6.1 (4.2-8.0) | 5.3 (3.7-7.0) |
| 2 | 18 (11-26) | 15 (9.0-24) | 14 (7.9-22) | 12 (6.9-20) | 11 (5.9-17) | 9.2 (5.1-15) | 8.1 (4.4-13) |
| 3 | 27 (16-40) | 23 (13-36) | 20 (11-34) | 18 (9.5-30) | 16 (8.2-27) | 14 (7.1-24) | 12 (6.1-21) |
| 4 | 39 (26-53) | 33 (22-47) | 29 (18-44) | 26 (16-39) | 23 (14-35) | 20 (12-31) | 17 (10-27) |
Wiek 70-79 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMI (kg/m2) |
| 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
| 0 | 14 | 12 | 11 | 9.5 | 8.2 | 7.1 | 6.2 |
| 1 | 21 (16-26) | 18 (14-22) | 16 (12-20) | 14 (10-18) | 12 (8.8-15) | 10 (7.6-13) | 8.9 (6.5-11) |
| 2 | 31 (22-41) | 26 (18-35) | 23 (15-31) | 20 (13-27) | 17 (11-24) | 15 (9.4-21) | 13 (8.0-18) |
| 3 | 44 (32-58) | 37 (26-51) | 32 (21-46) | 28 (18-40) | 24 (15-35) | 21 (13-31) | 18 (11-27) |
| 4 | 58 (46-71) | 51 (39-65) | 44 (33-59) | 39 (29-53) | 34 (24-47) | 29 (21-41) | 25 (18-36) |
Wiek 80-89 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMI (kg/m2) |
| 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
| 0 | 22 | 19 | 17 | 15 | 12 | 11 | 8.9 |
| 1 | 32 (24-45) | 28 (21-38) | 25 (19-31) | 21 (16-26) | 18 (13-21) | 15 (11-18) | 13 (9.3-15) |
| 2 | 44 (32-59) | 40 (28-52) | 35 (24-45) | 30 (20-38) | 25 (17-32) | 21 (14-27) | 18 (12-23) |
| 3 | 56 (41-69) | 52 (38-65) | 47 (35-59) | 41 (29-52) | 35 (25-46) | 30 (21-39) | 25 (17-34) |
| 4 | 67 (53-77) | 64 (51-74) | 60 (47-72) | 54 (41-66) | 47 (35-59) | 41 (30-52) | 35 (25-46) |
Istotne przekroczenie ryzyka populacyjnego stanowi wskazanie do badania BMD biodra, które ponownie weryfikuje ocenę RB-10 i pozwala na podjęcie decyzji o potrzebie leczenia hamujacego resorpcję kości, szczególnie lekami aktywnymi tylko przy T-score poniżej -2.0. Służy temu celowi FRAX(tm)BMD. Przykładem jest tabela 8.
Tabela 9. 10-letnie prawdopodobieństwo (%) złamania osteoporotycznego (kręgi, nadgarstki, kości ramienne, biodra) wynikające z masy kostnej ( BMD, T-score sz.k.u., Ang. FN) i liczby klinicznych czynników ryzyka (K.Cz.R., ang. CRF) w populacji kobiet Anglii powyżej 50 r.ż. obliczone metodą FRAX(tm)BMD.
Wiek 50-59 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMD T-score (FN-sz.k.u.) |
| -4.0 | -3.0 | -2.5 | -2.0 | -1.0 | 0 | 1.0 |
| 0 | 17 | 8.3 | 6.3 | 5.1 | 3.6 | 3.2 | 2.9 |
| 1 | 26 (23-32) | 13 (10-16) | 9.5 (7.2-12) | 7.6 (5.4-9.7) | 5.5 (3.6-7.4) | 4.8 (3.1-6.6) | 4.4 (2.8-6.2) |
| 2 | 37 (30-50) | 19 (14-25) | 14 (9.3-21) | 11 (6.8-18) | 8.1 (4.4-14) | 7.0 (3.7-12) | 6.5 (3.3-11) |
| 3 | 51 (39-64) | 27 (18-39) | 20 (12-32) | 16 (9.0-27) | 12 (5.7-21) | 10 (4.7-19) | 9.3 (4.3-18) |
| 4 | 66 (50-77) | 37 (26-48) | 28 (19-40) | 23 (15-34) | 16 (9.3-27) | 14 (7.6-24) | 13 (6.9-22) |
Wiek 60-69 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMD T-score (FN-sz.k.u.) |
| -4.0 | -3.0 | -2.5 | -2.0 | -1.0 | 0 | 1.0 |
| 0 | 23 | 12 | 9.5 | 7.7 | 5.5 | 4.6 | 4.1 |
| 1 | 32 (29-37) | 18 (15-21) | 14 (11-17) | 11 (8.2-14) | 8.0 (5.5-11) | 6.8 (4.5-9.5) | 6.0 (3.9-8.4) |
| 2 | 44 (38-54) | 25 (19-34) | 20 (14-28) | 16 (10-24) | 12 (6.7-18) | 9.8 (5.4-16) | 8.6 (4.6-14) |
| 3 | 58 (48-68) | 35 (25-49) | 28 (18-42) | 23 (14-36) | 16 (8.7-28) | 14 (6.9-25) | 12 (5.9-22) |
| 4 | 71 (59-78)) | 46 (35-59) | 38 (28-51) | 31 (22-44) | 22 (14-35) | 19 (11-31) | 17 (9.4-28) |
Wiek 70-79 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMD T-score (FN-sz.k.u.) |
| -4.0 | -3.0 | -2.5 | -2.0 | -1.0 | 0 | 1.0 |
| 0 | 30 | 18 | 14 | 11 | 8.2 | 6.6 | 5.4 |
| 1 | 41 (36-47) | 25 (20-29) | 19 (15-23) | 15 (12-18) | 11 (8.2-13) | 8.9 (6.3-11) | 7.3 (5.1-8.8) |
| 2 | 54 (45-64) | 34 (26-42) | 27 (20-34) | 21 (15-27) | 15 (10-20) | 12 (7.6-16) | 9.9 (6.1-14) |
| 3 | 67 (56-77) | 45 (33-58) | 36 (25-48) | 29 (19-40) | 20 (13-30) | 16 (9.8-25) | 13 (7.8-21) |
| 4 | 78 (70-84) | 57 (47-67) | 47 (37-58) | 38 (29-49) | 27 (20-38) | 21 (15-31) | 17 (12-26) |
Wiek 80-89 lat
| Liczba CRF-K.Cz.R.. | BMD T-score (FN-sz.k.u.) |
| -4.0 | -3.0 | -2.5 | -2.0 | -1.0 | 0 | 1.0 |
| 0 | 33 | 21 | 16 | 13 | 9.6 | 7.2 | 5.5 |
| 1 | 45 (37-62) | 29 (23-42) | 23 (18-33) | 19 (14-26) | 13 (9.7-17) | 9.6 (7.0-11) | 7.2 (5.2-8.4) |
| 2 | 57 (45-72) | 40 (29-55) | 32 (23-45) | 26 (18-37) | 18 (12-25) | 13 (8.7-17) | 9.5 (6.4-13) |
| 3 | 67 (55-79) | 51 (37-65) | 43 (30-55) | 35 (24-46) | 25 (16-33) | 17 (11-24) | 12 (8.3-17) |
| 4 | 76 (64-83) | 63 (47-72) | 55 (38-64) | 46 (31-56) | 33 (22-41) | 23 (16-30) | 16 (12-22) |
Liczby w nawiasach nie oznaczają przedziału ufności, ale ponieważ poszczególne czynniki ryzyka mają różną moc/rozpiętość oddziaływania, odzwierciedlają ten przedział. Inne, poza r.z.s., osteoporozy wtórne nie są brane pod uwagę, jeśli znane jest BMD, które określa stopień zagrożenia złamaniem w FRAX(tm)BMD.
Ujednolicenie sposobu obliczania RB-10 w Europie jest konieczne ze względu na potrzebę operowania wspólnym językiem określającym stopień zagrożenia złamaniem i celowość podejmowania leczenia. W Unii Europejskiej EMEA wyznaczyła standardy oceny leków, które mogą być zarejestrowane do leczenia osteoporozy. Zarówno EMEA (28), jak i WHO (26) oraz European Society of Clinical Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) (27) operują metodą FRAX(tm)BMI i FRAX(tm)BMD. Aby zatem porównać i dostosować ocenę polskiej populacji kobiet powyżej 40 r.ż. do ww. standardu oraz wyrobić sobie pogląd na populacyjne ryzyko złamania, wykorzystaliśmy kohortę BOS-2 (29).
U 1608 kobiet w wieku od 45 do 89 lat, średnio 63,9 lat z przypadkowego doboru w regionie białostockim analizowano: wiek, BMI, wywiad dotyczący niezależnych czynników ryzyka – n.cz.r.z. (przebyte złamanie, wywiad rodzinny złamania biodra, przewlekła glukokortykosteroidoterapia-GKT, reumatoidalne zapalenie stawów-r.z.s., nikotynizm i alkoholizm) oraz BMD DXA w Li-L4 i szyjce kości udowej. We wszystkich przypadkach obliczono RB-10 metodą FRAX(tm)BMI (bez BMD) i FRAX(tm)BMD wyznaczając ryzyko populacyjne złamania bez i z uwzględnieniem BMD*.
Odsetkowa analiza występowania w/w n.cz.r.z wskazuje na następującą kolejność: BMI mniejsze od RW=1.0 w 36,5%, przebyta złamanie osteoporotyczne po 50 roku życia w 27,0%, nikotynizm w 14,8%, wywiad rodzinny złamania biodra w 11,7%, r.z.s. w 6,8%, przewlekła GKT w 2,1%, alkoholizm w 0,4%. Taki jest profil przyczyn ponadpopulacyjnego ryzyka złamania w polskiej populacji BOS-2.
10-letnie ryzyko populacyjne złamania osteoporotycznego biodra, kręgu, Collesa i ramienia oraz samej szyjki kości udowej z i bez badania BMD metodą FRAX prezentują ryciny 2 i 3:
Ryc. 2. 10-letnie prawdopodobieństwo złamania osteoporotycznego u polskich kobiet (RP-10 z.o.) ocenione bez i z BMD (DXA sz.k.u.) metodą FRAX(tm) na podstawie epidemiologii złamań kobiet w Anglii.
Ryc. 3. 10-letnie prawdopodobieństwo złamania szyjki kości udowej u polskich kobiet (RP-10 sz.k.u.) ocenione bez i z BMD (DXA sz.k.u.) metodą FRAX(tm) na podstawie epidemiologii złamań kobiet w Anglii.
Wyniki wskazały na rosnące RP-10 z.o.z wiekiem, podobnie ocenianego zarówno bez, jak i z badaniem BMD, kolejno bez BMD/z BMD: w V dekadzie życia 4,80%/5,20%, w VI – 6,18%/6,82%, w VII – 11,14%/12,45%, w VIII – 15,51%/14,49% i w IX – 23,89%/29,51%. Średnie RP-10 wszystkich kobiet po 45 roku życia – 11,0% bez badania BMD i 11,8% z BMD. W samej RP-10 sz.k.u. – w V dekadzie życia 0,42%/0,54%, w VI – 0,79%/0,87%, w VII – 2,2%/2,77%, w VIII – 5,18%/4,53%, i w IX – 11,36%/15,43%, z średnim RP-10 – 2,8% bez badania BMD i 3,1% z BMD.
3. Dyspensaryzacja każdej badanej osoby do odpowiedniego poziomu ryzyka i kwalifikacja do leczenia
Dysponując wagą, wzrostem i BMI oraz wywiadem o klinicznych czynnikach ryzyka, znając ryzyko populacyjne (RP-10), u każdej badanej osoby mamy możliwość odczytu RB-10 z tabel FRAX(tm)/BMI, j.w. Pozwala to na zakwalifikowanie badanej osoby do jednego z trzech poziomów zagrożenia złamaniem osteoporotycznym (ryc. 4). Ten typ złamań jest najodpowiedniejszy do oceny populacji polskiej ze względu na krótszy okres przeżycia kobiet polskich niż angielskich, co głównie wpływa na porównanie RP-10 sz.k.u. populacji o niższej (±78 lat) wobec wyższej (±88 lat) śmiertelności. W dalszych analizach będziemy posługiwali się RP-10 z.o. Pamiętając średnie populacyjne RP-10 z.o. populacji w Polsce – 11,0% bez badania BMD i 11,8% z BMD, kwalifikujemy ryzyko badanej osoby do wysokiego, jeśli istotnie przekracza ryzyko populacyjne w swoim przedziale wieku, i przez to wymaga już leczenia, średniego – wokół RP-10 właściwemu wiekowi, powinien być kierowany na badanie BMD do dalszej decyzji, oraz istotnie mniejszego od RP-10 swojej grupy wiekowej, nie wymagającej interwencji leczniczej ani dalszych badań.
Ryc. 4. Kryteria dyspensaryzacji i kwalifikacji do leczenia [26, 31].
Europejska Agencja Medyczna (European Medicine Agency) opierając się na stwierdzonej częstości występowania złamań w grupach placebo w ramach przeprowadzonych badań klinicznych [28] zaleca, by kryterium włączeniowym do badań nad nowymi lekami były następujące poziomy RB – 10 złamania: b.k.k.u. 5%-7,5%, głównych złamań osteoporotycznych pozakręgowych (b.k.k.u., Collesa, bliższy koniec ramienia, miednicy, żebra, b.k. piszczeli) 10%-15% oraz kręgosłupa 15%-20%.
Co decyduje o wysokości progu interwencji leczniczej, skoro jedynie złamanie, które wystąpiło po nieadekwatnie małym w stosunku do skutku urazie (powszechnie zwane złamaniem osteoporotycznym), rozpoznaje chorobę (osteoporozę) i gdzie wszystkie inne zabiegi usiłują ją tylko przewidzieć, po to, aby nie dopuścić do pierwszego lub następnego złamania? Istotą i szansą zapobiegania czy leczenia osteoporozy jest zmniejszenie oddziaływania czynników ryzyka i poprawienie kondycji kości.
Przy jakim zagrożeniu złamaniem interwencja lecznicza jest zbędna, uzasadniona, konieczna, skoro wynika ona zarówno z preferencji zdrowotnych pacjenta, jak i z jego i państwa oraz ubezpieczyciela możliwości budżetowych?
Pierwszą wskazówką jest zagrożenie populacyjne, tzn. RP-10. Leczeniu powinny być poddane osoby o ponadpopulacyjnym ryzyku, w granicach ekonomicznie uzasadnionych. O tym zaś decyduje zamożność płacących za leczenie.
Drugą wskazówkę przynosi rozważenie, co składa się na leczenie, skoro leczenie przyczynowe ma niewielką szansę. Osteoporoza nie ma jednolitej etiologii i jednolitej patogenezy, ma tylko jednakowy skutek: zmniejszenie wytrzymałości kości, które może nie podołać rutynowemu, codziennemu obciążeniu, a usiłuje to ocenić RB-10. Na wiek, obciążenie dziedziczne, przebyte już złamanie, niskie BMI nie mamy wpływu. Prawie każdy czynnik ryzyka złamania indukuje inne zmiany w kościach (kumulacja mikrozłamań, zbyt intensywna lub zbyt wolna przebudowa kości prowadząca do niewystarczającej lub nadmiernej mineralizacji, geometria kości itd., niektóre złamania przebiegają z nadmierną resorpcją kości, inne nie).
Większość zarejestrowanych leków antyresorpcyjnych wykazuje skuteczność tylko u chorych z niską masą kostną, co jest zrozumiałe, gdyż nadmierna resorpcja u nich była przyczyną osteoporozy. Jakie zatem mamy możliwości zmniejszenia ryzyka złamania u osób z wysokim zagrożeniem, ale z prawidłową lub tylko „osteopeniczną” BMD? Dążenie do zminimalizowania oddziaływania wykrytych wywiadem czynników ryzyka jest wtedy leczeniem jedynie możliwym. Stąd wywiad jest niezbywalnym elementem dalszego postępowania i żadne inne badanie go nie zastąpi.
*Autorzy BOS-2 wyrażają wdzięczność Prof. J. Kanisowi i Pani H. Johansson za merytoryczną i metodyczną pomoc w opracowaniu i analizę statystyczną 1608 zestawów informacji, porównując ją z epidemiologią złamań kobiet w Anglii.
Pomiar gęstości mineralnej kości
Pomiar gęstości mineralnej kości nie jest wykonywany w celu diagnostyki, ale do oceny bezwzględnego ryzyka złamania
Wprowadzenie
Pomiar gęstości mineralnej kości (BMD) był dotychczas uznawany za kryterium decydujące o rozpoznawaniu lub wykluczeniu osteoporozy. Stosując przyjęty przez WHO w 1994 roku próg rozpoznawnia T-score -2,5 [1] kwalifikowano pacjentów do leczenia osteoporozy lub uznawano ich za zdrowych [2]. Niestety, takie postępowanie nie spełnia podstawowego wymogu diagnostycznego, bowiem nie pozwala na odróżnienie osób z podwyższonym ryzykiem złamania od niezagrożonych. Obniżenie gęstości mineralnej zwiększa ryzyko złamania, ale wartości prawidłowe też go nie wykluczają [3, 4].
1. Wskazania do badania densytometrycznego
W świetlne obecnych zaleceń WHO/IOF badanie densytometryczne jest kolejnym etapem oceny bezwzględnego ryzyka złamania i wykonujemy je u osób obciążonych czynnikami ryzyka. Zatem wskazania do badania densytometrycznego są następujące [5, 6]:
– weryfikacja wartości względnego ryzyka złamania,
– podejrzenie obniżenia masy kostnej skutkiem istniejących schorzeń lub zażywania leków [7, 2],
– weryfikacja chorych planowanych do leczenia współczesnymi lekami antyresorpcyjnymi, które jest skuteczne przy obniżonej masie kostnej,
– monitorowane leczenie.
2. Zasady pomiaru gęstości mineralnej kośćca
Metoda pomiaru. Standardową metodą pomiaru gęstości mineralnej kości jest podwójna absorpcjometria rentgenowska ( DXA - Dual Energy X-ray Absorptiometry). W wyniku pomiaru otrzymujemy bezwzględną wartość gęstości mineralnej wyrażoną wg masy ( BMC- Bone Mineral Content). Podzielenie tej liczby przez powierzchnię pomiaru daje gęstość mineralną kości w g/cm2 ( BMD – Bone Mineral Density). Metodę DXA cechuje bardzo wysoka precyzja pomiaru i minimalne narażenie na promieniowanie. Błąd pomiaru wynosi 1-2%, a dawka zaabsorbowana tylko 0,6-2 mSv (dzienna dawka promienienia kosmicznego 5-8 mSv). Standardową aparaturą DXA są densytometry całego ciała wiązki pojedynczej lub nowocześniejsze – wiązki wachlarzowej. Aparaty te nie różnią się precyzją pomiaru. Aparat wiązki wachlarzowej wykonuje pomiar szybciej i daje obraz densytometryczny wystarczającej jakości do pomiarów morfometrycznych kręgosłupa i analiz biomechanicznych bliższego końca kości udowej [8].
Miejsce pomiaru. Pomiar BMD najdokładniej ocenia ryzyko złamania dla miejsca szkieletu, w którym jest wykonany [8]. IOF/WHO przyjęło pomiar BMD b.k.k. udowej za podstawę do obliczania 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania (RB-10), ponieważ złamanie w tym miejscu jest najcięższym powikłaniem osteoporozy w aspekcie klinicznym i ekonomicznym, a zarazem jest najdokładniej ewidencjonowane w lecznictwie [6, 10]. Obniżenie BMD w b.k.k. udowej ma ponadto najsilniejszy gradient ryzyka złamania. Przy obniżeniu o 1 SD ryzyko złamania wzrasta 2,6-krotnie, podczas gdy taki sam spadek BMD w kręgosłupie oznacza wzrost ryzyka 1,6-krotny [11]. Należy również podkreślić, że kryteria diagnostyczne WHO z 1994 r. opierały się właśnie na pomiarach b.k.k. udowej u kobiet w okresie menopauzy [1, 12]. Stąd też zalecenia IOF z 2000 r. podkreślają, że do rozpoznawania osteoporozy wg tych kryteriów upoważnia wyłącznie pomiar w b.k.k. udowej [5].
Ograniczenie pomiarów BMD tylko do bkk udowej nie jest wolne od kontrowersji. Złamania kręgosłupa mają również istotny wpływ na śmiertelność i chorobowość populacji. Zasada, że pomiar w danym odcinku szkieletu najlepiej przewiduje jego ryzyko złamania odnosi się również do kręgosłupa. Ponadto wszystkie badania kliniczne współczesnych leków stosowały za kryterium włączenia badanie BMD kręgosłupa i z tym kryterium diagnostycznym są dopuszczone do leczenia. Pomiar w kręgosłupie jest zalecany przez IOF do monitorowania leczenia, bowiem tutaj wzrost BMD będzie największy i najszybszy z racji dużej zawartości kości beleczkowej [3].
Większość towarzystw naukowych uznaje rozpoznanie osteoporozy również na podstawie pomiaru BMD w kręgosłupie, co jest niezgodne ze stanowiskiem IOF/WHO (International Society for Clinical Densitometry (ISCD), National Osteoporosis Society (NOS) oraz National Osteoporosis Foundation (NOF) i towarzystw kanadyjskich [7, 2, 13].
Podsumowując, optymalne wydaje się wykonywanie pomiaru BMD zarówno w b.k.k. udowej, jak i w kręgosłupie, a załączony „Kalkulator RB-10” (ryc. 3) umożliwia wykorzystanie do obliczenia RB-10 Z-scorów w obu lokalizacjach [14].
Analizy pomiarów densytometrycznych. Powszechnie przyjęte zasady pomiarów densytometrycznych określają konkretne miejsca pomiarów w obrębie szkieletu (ROI-Region of Interest). W b.k.k. udowej są nimi: szyjka (neck), krętarz (trochanter) trójkąt Warda (Ward) i total (obejmujący szyjkę, krętarz i trójkąt Warda). Do diagnostyki wybieramy najniższy pomiar w zakresie szyjki lub total. Trójkąt Warda nie nadaje się do diagnostyki ani do monitorowania [2, 8, 15].
Do analizy pomiarów w kręgosłupie wykorzystujemy uśrednione wartości pomiarów L1-L4 w projekcji AP. Nigdy nie opieramy się na pomiarze jednego kręgu, z analizy natomiast należy wykluczyć krąg złamany. Zasadniczą wadą pomiarów BMD w kręgosłupie jest to, że pojawiające się z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe powodują zwiększenie absorpcji promieniowania rtg i wynik staje się niewiarygodny [2, 16].
3. Badanie kontrolne i porównywanie wyników
Kontrolne badanie BMD wykonuje się w okresach rocznych. Wynika to z oczekiwanego zakresu zmiany gęstości (kilka procent) i z błędu metody. O wzroście lub spadku można mówić, jeżeli zmiana gęstości u danego pacjenta jest większa od określonej dla danej pracowni densytometrycznej najmniejszej znamiennie zmiany (LSC – Lower Significant Change). Porównania wyników densytometrycznych u pacjenta dokonujemy na podstawie bezwzględnej wartości BMD wykonanej tym samym aparatem i w tym samym miejscu. Bardzo często spotykanym błędem jest porównanie zmian w zakresie wskaźników T-score lub Z-score. Bezwzględne wyniki pomiarów różnych typów aparatów są nieporównywalne [2, 16].
4. Badania przesiewowe
Wartość prowadzenia badań przesiewowych w kierunku osteoporozy na podstawie badania densytometrycznego jest dyskusyjna. Są zalecane przez National Osteoporosis Foundation (USA) [13]. Obowiązującym standardem w Europie jest selektywna identyfikacja chorych do badania densytometrycznego zalecana przez większość krajowych i międzynarodowych organizacji. Niestety, nie jest to uzasadnione ekonomicznie, bowiem np. u kobiet po 50 r.ż. stwierdzimy osteoporozę u ok. 30% badanych, czyli u pozostałych 70% badanie będzie wykonane niepotrzebnie. Niestety wystąpienie złamania jest bardziej prawdopodobne w tej drugiej grupie [17]. Badania przesiewowe powinny być prowadzone w oparciu o ocenę bezwzględnego ryzyka złamania, a nie na podstawie badania densytometrycznego [18].
5. Pomiary gęstości mineralnej kości innymi metodami i w innych lokalizacjach
Ilościowa tomografia komputerowa ( QCT - Quantitative Computed Tomography) umożliwia oznaczenie gęstości mineralnej zarówno w szkielecie osiowym (b.k.k. udowa i kręgosłup), jak i w miejscach obwodowych. Oznacza gęstość mineralną zgodnie z prawami fizyki, tj. stosunek masy do objętości, a nie do powierzchni, jak w metodzie DXA. Ponadto pozwala na niezależny pomiar gęstości mineralnej kości beleczkowej i korowej. Na pomiar nie wpływa ani wielkość kości, ani obecność zmian zwyrodnieniowych, np. kręgosłupa. Ma wielką wartość naukową, ale nie jest uznana za badanie standardowe [19].
Ilościowa ultrasonografia QUS ( Quantitative Ultrasonography) nie określa gęstości mineralnej kości, a tylko parametry akustyczne kości. Nie może być stosowana w diagnostyce osteoporozy. Metoda ta może być wykorzystywana do oceny ryzyka złamania [5, 13].
Wskaźniki T-score i Z-score, obliczane na podstawie innych metod i w innych miejscach pomiarów, nie mogą być stosowane wymiennie w stosunku do oznaczeń metodą DXA w b.k.k. udowej [2, 5].
Badanie radiologiczne w osteoporozie
Badanie rtg kręgosłupa zleca się w celu stwierdzenia złamań trzonów kręgowych, które oznaczają wielokrotny wzrost ryzyka złamania
Wprowadzenie
Badanie radiologiczne stanowi podstawę rozpoznania złamania, które jest niepodważalnym, a niekiedy jedynym dowodem na istnienie osteoporozy. Stąd też skuteczność terapeutyczna leków opiera się na stwierdzeniu zmniejszenia liczby złamań trzonów kręgowych przez badanie radiologiczne w grupie osób leczonych w porównaniu z grupą kontrolną.
1. Rozpoznawane złamania kręgosłupa w rtg
Rozpoznawanie złamania kręgosłupa ma ogromne znaczenie rokownicze i jest niedoceniane. Po jego wystąpieniu ryzyko następnego złamania kręgosłupa wzrasta 11-krotnie, a bkk udowej 2–3-krotnie [1]. Występują one u 25% kobiet po 50 r.ż. [2], przy czym aż 60% złamań kręgosłupa jest bezobjawowych [3]. Zatem informacja, jaką uzyskujemy z wywiadu pytając o przebyte złamania, nie jest do końca prawdziwa, bowiem chora najczęściej nie wie, czy miała złamanie kręgosłupa. O złamaniu kręgosłupa może świadczyć zmniejszenie wzrostu. Obniżenie wzrostu o 2 cm w ciągu 1-3 lat wskazuje na złamanie kręgosłupa z 35-procentowym prawdopodobieństwem, a brak obniżenia wyklucza złamanie w 93.6%. Orientacyjnie przyjmuje się, że zmniejszenie wzrostu o 4,0 cm wskazuje na obecność złamania [4].
2. Wskazania do badania radiologicznego kręgosłupa w osteoporozie
Do badania radiologicznego kręgosłupa w osteoporozie ustalono następujące wskazania:
– dolegliwości bólowe wskazujące na świeże złamanie kręgosłupa,
– utrata wzrostu ok. 4 cm,
– weryfikacja skuteczności leków w badaniach klinicznych,
– podejrzenie innych schorzeń stanowiących wskazanie do wykonania rtg.
3. Zasady oceny radiogramów kręgosłupa
Niezbędne jest wykonanie osobno radiogramu odcinka piersiowego i lędźwiowego. W celu diagnostyki oceny złamań kręgów wykonujemy radiogramy w projekcji bocznej, natomiast przy innych wskazaniach również w projekcji AP. Ocenie podlegają odcinki Th4-Th12 oraz L1-L4. Wszystkie złamania kręgosłupa są kompresyjne. Z racji deformacji odróżniamy złamania [5, 6]:
– klinowe – obniżona wysokość przednia (najczęstsze),
– dwuwklęsłe – obniżona wysokość środkowa,
– zmiażdżeniowe – obniżona wysokość tylna.
Do oceny złamań kręgosłupa stosujemy półilościową metodę wg Genanta [7, 8]. Jest to metoda prosta, najczęściej stosowana w praktyce odróżnia deformacje od 0 do 3 stopnia.
– stopień 0 – trzon prawidłowy,
– stopień 1 – niewielka deformacja, obniżenie wysokości trzonu około 20-25%,
– stopień 2 – umiarkowana deformacja, obniżenie wysokości około 25-40%,
– stopień 3 – ciężka deformacja, obniżenie wysokości i powierzchni około 40%.
4. Ilościowa ocena złamań kręgosłupa
Częste wątpliwości, czy widoczna na radiogramie deformacja już jest złamaniem rozwiązuje morfometria radiologiczna (MRX – Morphometric radiography). Jest to metoda bezwzględnie wymagana w badaniach klinicznych weryfikujących skuteczność antyzłamaniową leków. Wprawdzie jej realizacja nie wymaga szczególnych umiejętności, ale jest ona, niestety, czasochłonna. Pomiar można przeprowadzić za pomocą zwykłej linijki lub metodą komputerową po digitalizacji radiogramu.
Na radiogramie mierzymy kolejno wysokość kręgu: tylną, środkową i przednią. Następnie obliczamy procentową różnicę wysokości w stosunku do wysokości tylnej. Jeżeli złamanie obejmuje również wysokość tylną, to odnosimy ją do kręgu leżącego powyżej lub poniżej.
Za próg złamania przyjmuje się najczęściej obniżenie 20% [9, 10].
5. Diagnostyka różnicowa
Badanie radiologiczne kręgosłupa lub szkieletu obwodowego stosujemy w diagnostyce różnicowej wielu schorzeń:
– chorób metabolicznych kości, jak: osteomalacja, choroba Pageta, dysplazja włóknista kości, odruchowa dystrofia współczulna (choroba Sudecka);
– zespoły endokrynogenne: nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, choroba Cushinga;
– choroba nowotworowa: szpiczak mnogi, ogniska przerzutów i pierwotne nowotwory kości;
– zespoły bólowe kręgosłupa i inne.
Laboratoryjna diagnostyka różnicowa niskiej masy kostnej
Stwierdzenie niskiej masy kostnej wymaga przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w oparciu o badania laboratoryjne
Wprowadzenie
Obniżenie gęstości minerału kostnego (BMD) o więcej niż 2,5 wartości odchylenia standardowego w stosunku do szczytowej masy kostnej (T-score) do niedawna uważano za kryterium rozpoznania osteoporozy, a wykonywanie podstawowych badań laboratoryjnych u wszystkich osób diagnozowanych w kierunku osteoporozy pierwotnej za obowiązujące.
W świetle aktualnej wiedzy wartość BMD (T-score poniżej -2,5) uznano za jeden z czynników ryzyka złamania kośćca w osteoporozie (ale niepatognomiczny dla osteoporozy), a zlecanie i wykonywanie podstawowych badań analitycznych krwi u każdej kobiety po menopauzie z osteoporozą pierwotną (bez nieprawidłowości wskazujących na istnienie innych przyczyn, skutkujących rozwojem osteoporozy wtórnej, tj. leki, choroby ogólnoustrojowe, niedobory żywieniowe) za niecelowe – z wyjątkiem oznaczeń TSH [1, 2].
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report 843. Geneva 1994.
2. Kanis JA, et al.: Assessment of fracture risk. Osteoporosis Int 2005; 16: 581-589.
3. Black DM: Revision of T-score BMD diagnostic thresholds. Osteoporosis Int 2000; 11: Supl. 2: S58.
4. Kanis JA, et al.: An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int 2000; 11: 192-202.
5. Kanis JA: Diagnostic criteria for osteoporosis – where do we stand? Osteoporosis Int 2001;12 Supl. 1: S1.
6. Badurski JE i wsp.: Przełomowy rok 2000 w dziedzinie osteoporozy: czy ważniejsze jest wypełnienie kryterium rozpoznania osteoporozy, czy rozpoznanie zagrożenia złamaniem? Postępy Osteoartrologii 2001; 12: 41-53.
7. Badurski JE: Zasady diagnostyki i leczenia osteoporozy i ryzyka złamań oraz leczenia farmakologicznego. Postępy Osteoartrologii 2001;12 Supl. 1: 144-179.
8. Badurski JE: Co diagnozujemy, a co leczymy – zagrożenie złamaniami czy „osteoporozę”? Postępy Osteoartrologii 2002; 13: 1-7.
9. Stanowisko Rady Naukowej Polskiej Fundacji Osteoporozy wobec diagnostyki i leczenia osteoporozy – czerwiec 2002. Postępy Osteoartrologii 2002; 13: 9-10.
10. Kanis JA, et al.: Ten year probabilities of osteoporotic fracture according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int 2001; 12: 989–995.
11. Nowak NA i wsp.: Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Białegostoku (BOS), I: Gęstość kości a złamania. Postępy Osteoartrologii 2003; 14: 1-5.
12. Siris ES, et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fracture. Arch Intern Med 2004; 164/10: 1108-1112.
13. Burger H, et al.: Risk factors for increase bone loss in an elderly population: the Rotterdam Osteoporosis Study. Am J Epidemiol 2000; 147/9: 871-79.
14. Wainwright SA, et al.: A large proportion of fractures in postmenopausal women occur with baseline bone mineral density T-score=-2.5. J Bone Miner Res 2001, 16: S155.
15. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001, 285/6: 785-794.
16. Kanis JA, et al.: A meta analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35: 375-382.
17. Kanis JA, et al.: A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35(5): 1029-37.
18. Kanis JA, et al.: A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19: 893-9.
19. De Laet C, et al.: A body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis Int 2005; 16: 1330-8.
20. Marshall D, Johnell O, Wedel H.: Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Br Med J 1996; 312: 1254-1259.
21. Kanis JA, et al.: Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis Int 2005; 16: 155-162.
22. Kanis JA, et al.: Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis Int 2005;16(7):737-42.
23. Badurski JE, Czerwiński E, Marcinowska-Suchowierska E: Zalecenia Polskiej Fundacji Osteoporozy i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii wobec osteoporozy w oparciu o stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF). Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2007; 9 Supl. 3:1-20.
24. Lorenc RS i wsp.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obniżenie częstości złamań poprzez efektywną profilaktykę i leczenie. Terapia 2007; 9(3):6-33.
25. Word Health Organization (2007). Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Summary Report of a WHO Scientific Group. WHO, Geneva (w druku).
26. Kanis JA: On behalf of the Wordl Health Organization Scientific Group (2007). Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK. 2007 (w druku).
27. Kanis JA, et al.: On behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2007 (w druku).
28. EMEA European Medicines Agency. Guideline on the evaluation of medicinal products in the treatment of primary osteoporosis. London, 16 Nov 2006, oc.Ref.CPMP/EWP/552/95, Rev.2.
29. Badurski JE i wsp.: Populacyjne ryzyko głównych złamań osteoporotycznych i/lub szyjki kości udowej (RB-10 z.o. i RP-10 sz.k.u.) u 1608 kobiet regionu Białegostoku (BOS 2) oceniane metodą FRAX(tm). Reumatologia 2008 (w druku).
30. Kanis JA, et al.: Ten year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone 2001, 30:251-258.
31. Johnell O: When is intervention worthwhile in osteoporosis. Fifth Baltic Bone & Cartilafe Conference in Naantali, Finland, 2005.
32. Dobreńko A i wsp.: Impact of BMD measurement on the evaluation of 10-years absolute risk of fracture and intervention threshold in postmenopausal women. A Polish perspective. J Bone Mineral 2006.
1. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report 843. Geneva 1994.
2. Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N, Hamdy RC: International Society for Clinical Densitometry. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2004 Spring; 7(1): 1-6.
3. Kanis JA, et al.: Assessment of fracture risk. Osteoporosis Int 2005;16: 581-589.
4. Dobreńko A i wsp. Impact of BMD measurement on the evaluation of 10-years absolute risk of fracture and intervention threshold in postmenopausal women. A Polish perspective. J Bone Mineral 2006.
5. Kanis JA, Gluer CC: An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int 2000; 11: 192-202.
6. Kanis JA, et al.: Ten year probabilites of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int 2001; 12:989-995.
7. National Osteoporosis Society. Primary Care Strategy for Osteoporosis and Falls. October 2002.
8. Bonick LS: Bone densitometry in clinical practice. New Jersey: Human Pres; 2004.
9. Lorenc RS (red).: Diagnostyka osteoporozy 2000. Warszawa: Osteoforum; 2000.
10. Badurski JE: Osteoporoza a złamania. Warszawa: Blackhorse Scientific Publishers; 2003.
11. Marshall D, Johnell O, Wedel H: Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Br Med J 1996; 312:1254-1259.
12. Looker AC, et al.: Prevelance of low femoral bone density in older US adults from NHANES III. J of Bone Min. Res 1997; 12: 1761-1768.
13. National Osteoporosis Foundation: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis Int. 1998, 8, Suppl.
14. Czerwiński E, i wsp.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Wersja z dn. 21.12.05. Medycyna po Dyplomie 2006 Luty; 4(06): 1-10.
15. Kanis JA, Devogelaer JP, Gennari C: Practical guide for the use of bone mineral measurements in the assessment of treatment of osteoporosis: a position paper of the European foundation for osteoporosis and bone disease. The Scientific Advisory Board and the Board of National Societies. Osteoporosis Int 1996; 6(3): 256-261.
16. Black GM, Wahner HW, Fogelman I: The evaluation of osteoporosis: Dual Energy X-ray Absorptiometry and Ultrasound in Clinical Practice. London: Martin Dunitz Ltd; 1999.
17. National Institutes of Health. Consensus Statement, Osteoporosis, Prevention, Diagnosis, and Therapy. 2000.03. 27-29; 1(17).
18. Kanis JA, et al.: A new approach to the development of assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporosis Int 2002; 13: 527-536.
19. Martin JC, Campbell MK, Reid DM: A comparison of radial peripheral quantitative computed tomography, calcaneal utrasound, and axial dual energy X-ray abosorptiometry in women aged 45-55 yr. J Clin Densitom 1999; 2(3): 265-273.
1. Melton LJ III, et al.: Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteop Int 1999; 10(3): 214-221.
2. Kanis JA, et al.: Ten year probabilites of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int 2001; 12:989-995.
3. Cooper C: The epidemiology of vertebral fractures. Bone 1993; 14: 89-97.
4. Siminoski K, et al.: Accuracy of height loss during prospective monitoring for ndetection on incydent vertebral fractures. Osteoporosis Int 2005; 16: 403-410.
5. Kleerekoper M, Partiff AM, Ellis BI: Measurement of vertebral fracture rates in osteporosis. w: red. Christiansen Osteoporosis; 103-109. Glostrup, Denmark: Aalborg Stifsborgtrykkeri; 1984.
6. Cummings SR, Cosman F, Jamal SA: Osteoporosis. An evidence-based guide to prevention and management. Philadelphia: Am Coll of Physicians, 2002.
7. Genant HK, et al.: Comparison of methods for in vivo spinal mineral measurement w Proceedings of the 4th International Workshop on Bone and Soft Tissue Densitometry. Journal of Computer Assisted Tomography 1985; 9:630-631.
8. Arnaud CD, et al.: Osteoporosis: Proceedings of the Copenhagen international symposium on osteoporosis; 1984; pp 263-238.
9. National Osteoporosis Fundation working group on vertebral fractures. Report Assessing Vertebral Fractures. J Bone Min Res 1995; 4(10): 518-523.
10. Czerwiński E, Osieleniec J, Borowy P: Złamania w osteoporozie. Twój Magazyn Medyczny. Osteoporoza II. 14/2003, rok VIII, 131;4-10.
1. Kanis JA, et al.: Assesment of fracture risk. Osteoporosis Int 2005; 16: 581-9.
2. Jamal SA, et al.: Clinical utility of laboratory testing in women with osteoporosis. Osteoporosis Int 2005; 16: 534-540.
3. Wehren LE: The role of the primary care physician in diagnosis and management of osteoporosis. Int J Fertil Womens Med 2002; 47: 116-122.
4. Holick MF, et al.: Prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3215-24.
5. Lichtenstein GR, Sands BE, Panzianas M: Prevention and treatment of osteoporosis in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 797-813.
6. Cunningham J, et al.: Osteoporosis in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43: 556-571.
7. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L: Influence of hyper- and hypothyroidism, and the effects of treatment with antithyroid drugs and levothyroxine on fracture risk. Calcif Tissue Int 2005; 77: 137-144.
8. Favus MJ: (ed) Postmenopausal osteoporosis and the detection of so-called secondary causes of low bone density. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3800-1.
9. Badurski JE, Czerwiński E, Marcinowska-Suchowierska E: Zalecenia Polskiej Fundacji Osteoporozy i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii wobec osteoporozy w oparciu o stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF). Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2007; 9 Supl. 3:1-20.
10. Lorenc RS i wsp.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obniżenie częstości złamań poprzez efektywną profilaktykę i leczenie. Terapia 2007; 9(3):6-33.
11. Word Health Organization (2007). Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Summary Report of a WHO Scientific Group. WHO, Geneva (w druku).
12. Badurski JE: Osteoporoza i złamania. Warszawa: Blackhorse; 2003.
13. Mauck KF, Clarke BL: Diagnosis, scrining, prevention and treatment of osteoporosis. Mayo Clin Proc 2006; 81(5): 662-672.
14. Kanis JA, et al.: Ten Year Probabilities of Osteoporotic Fracture According to BMD and Diagnostic Thresholds. Osteoporosis Int 2001; 12: 989-995.
15. Rajeswaran C, et al.: Utility of biochemical screening in the context of evaluating patients with a presumptive diagnosis of osteoporosis. Clin Rheumatol 2007; 26 (3): 362-5.
16. Tannenbaum C, et al.: Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4431-7.
17. Freitag A, Barzel US: Diferential diagnosis of osteoporosis. Gerontology 2002; 48: 98-102.
18. Wagman RB, Maracus R: (ed) Beyond bone mineral density: navigating the laboratory assessment of patients with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4429-30.
19. Ross PD, et al.: Serum bone alkaline phosphatase and calcaneus bone density predict fractures: a prospective study. Osteoporosis Int 2000; 11: 76-82.
20. Giannini S, et al.: Hypercalciuria is a common and important finding in postmenopausal women with osteoporosis. Eur J Endocrinol 2003; 149: 209-213.
21. Bischoff-Ferrari H, et al.: Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.
22. Lata PF, Elliot ME: Patients assesment in the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis. Nutr Clin Proc 2007; 22: 261-275.
1. Boonen S, et al.: Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int 2005; 16:239-254.
2. Czerwiński E i wsp.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Medycyna Po Dyplomie II.2006 (wydanie specjalne).
3. Badurski J: Aktualne możliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Polska Fundacja Osteoporozy. Biuletyn Informacyjny 2005; 5.
4. Kanis JA, et al.: Ten year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone 2001, 30:251-255.
5. Johnell O: When is intervention worthwhile in osteoporosis. Fifth Baltic Bone & Cartilafe Conference in Naantali, Finland, 2005.
6. EMEA European Medicines Agency, London, 16 Nov 2006, Doc.Ref.CPMP/EWP/552/95, Rev.2: Guideline on the evaluation of medicinal products in the treatment of primary osteoporosis.
7. Chesnut III CH, et al.: Oral Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America and Europe (BONE). Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19(8): 1241-1249
8. Adami S, et al.: Intravenous Ibandronate injections are at least as effective and similarly well tolerated as daily oral Ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from DIVA. BONE, June 2005; 36, suppl. 2; S137-S138 (P005-Mo).
1. Robbins JA, et al.: Risk factors for hip fractures in women with high BMD: EPIDOS study. Osteoporosis Int 2005; 16: 149-154.
2. Albrand G, et al.: Independent predictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: The OFELY Study. Bone 2003; 32: 78-85.
3. Kanis JA, et al.: Assessment of fracture risk. Osteoporosis Int 2005; 16: 581-589.
4. National Institute for Clinical Exellence (NICE). Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people. Royal College of Nursing; November 2004.
5. Czerwiński E, Borowy P, Jasiak-Tyrkalska B: Współczesne zasady zapobiegania upadkom z wykorzystaniem rehabilitacji. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2006; 8(4): 380-387.
6. Cummings SR, Melton III LJ: Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. LANCET 2002; May 18: 359.
7. Rubenstein LZ, Josephson KR: The epidemiolgy of falls and syncope. Clinics in Geriatrics Medicine. Philadelphia: W.B Saunders Co; 2002.
8. Nevitt MC, Cummings SR: Type of fall and risk of hip and wrist fractures: the study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1226–1234.
9. Greenspan SL, et al.: Fall severity and bone mineral density as risk factors for hip fracture in ambulatory elderly. JAMA 1994; 271: 128–133.
10. Cummings SR, Nevitt MC. Falls: N Engl J Med 1994; 331(14), 872-873. - brak tytułu pracy
11. Runge BM, Schacht E: Multifactorial pathogenesis of falls as a basis for multifactorial interventions. J Musc Neur Interact 2005; 5(2):127-134.
12. Scuffham P, Chaplin S, Legood R: Incidence and costs of unintentional falls in older people in the United Kingdom. Journal of Epidemiology and Community Health 2003; 57, 9: 740-744.
13. Cummings SR, et al.: Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332: 767-773.
14. Perell KL, et al: Fall risk assessment measures: an analytic review. Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences 2001; 56(12):M761-M766.
15. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. JAGS 2001; 49: 664-672.
16. Jacques P. Brown, Robert G: Josse and The Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada: 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ November 12, 2002; 167 (90100).
17. Podsiallo D, Richardson S:The Timed Up and Go: A test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of the American Geriatrics Society 1991; 39:142-148.
18. Black DM, Steinbuch M, Palermo L: An Assessment Tool for Predicting Fracture Risk in Postmenopausal Women. Osteoporosis Int 2001; 12: 519-528.
19. Czerwiński E i wsp.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Wersja z dn. 21.12.05. Medycyna po Dyplomie 2006 Luty; 4(06): 1-10.
