Stosowane obecnie metody walki z gruźlicą – DOT (ang. directly observed treatment) i DOTS (ang. directly observed short course of therapy) skierowane są głównie na postępowanie z chorymi prątkującymi. Dzieci chore na gruźlicę rzadko prątkują i dlatego może się wydawać, że nie są one grupą szczególnie trudną w programach nadzoru nad chorobą. Według Enarsona, eksperta WHO, pomijanie dzieci w ścisłych rygorach narzucanych przez strategie walki z gruźlicą jest błędnym podejściem do walki z chorobą (1). Głównym celem walki z gruźlicą powinna być eradykacja Mycobacterium tuberculosis. W ograniczaniu chorób zakaźnych najlepsze wyniki osiąga się, gdy istnieją skuteczne szczepionki. Szczepieni chronią całą populację, w tym głównie dzieci. Szczepionka BCG jest używana rutynowo do szczepień przeciwgruźliczych od ponad 80 lat, pomimo umiarkowanej skuteczności ocenianej po kilkudziesięciu latach stosowania na około 50% (2). Zaszczepiono nią ponad 80% populacji tj. około 3 miliardy ludzi na świecie. Obecnie niestety nie ma bardziej skutecznej szczepionki skierowanej przeciw prątkom i dlatego zapobieganie gruźlicy musi odbywać się także inną drogą. Wczesne wykrywanie chorych prątkujących i skuteczne ich leczenie jest aktualnie najlepszym sposobem ochrony dzieci przed zakażeniem M. tuberculosis.

Gruźlica – jedna z najstarszych chorób ludzkości od wieków stanowiła problem zdrowotny dla ludzi zamieszkujących wszystkie kontynenty. Pomimo dobrej wiedzy na temat jej rozprzestrzeniania się, poznanej patogenezy u ludzi i zwierząt, istnienia leków skutecznie działających na prątki, jest problemem przybierającym coraz większe rozmiary. Obecnie, szacuje się, że 1/3 światowej populacji jest zakażona prątkami gruźlicy i każdego roku około 2-3 mln ludzi umiera z tego powodu (3). Ponad 95% zgonów z powodu gruźlicy ma miejsce krajach rozwijających się. Światowa epidemia narasta wraz z rozpowszechnianiem się zakażenia HIV, wzrostem lekoopornych form i konfliktami wojennymi w różnych regionach świata. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym transmisję gruźlicy jest łatwiejsze niż dawniej przemieszczanie się ludzi między kontynentami. Jeżeli sytuacja nie ulegnie poprawie, WHO przewiduje, że do 2020 roku około 1 miliarda ludzi zakazi się prątkami gruźlicy, ponad 150 mln zachoruje a 36 mln umrze (4). Według danych WHO w 2002 roku było 8,8 mln nowych przypadków gruźlicy, z czego 3,9 mln (44%) było prątkujących tj. najbardziej zakaźnych dla otoczenia (5). Większość przypadków wystąpiła w Azji i Afryce, 33 % zachorowań wystąpiło w Azji Południowo-Wschodniej i 26% w Afryce, gdzie zanotowano również najwyższe wskaźniki śmiertelności.

Jakie miejsce na tle wszystkich chorych na gruźlicę zajmują dzieci? Dane epidemiologiczne dotyczące gruźlicy u dzieci są bardzo skąpe, a ich pozyskanie jest utrudnione z powodu niedokładnie prowadzonej rejestracji w wielu krajach świata, trudności w rozpoznawaniu choroby wynikających z nieswoistych objawów oraz małej czułości testów mikrobiologicznych, potwierdzających gruźlicę tylko niewielkiego odsetka chorych dzieci. Dzieci poniżej 5 roku życia bardzo rzadko wykrztuszają plwocinę, a jeżeli już taki materiał można od nich otrzymać w większości nie uzyskuje się dodatnich wyników w metodzie bakterioskopowej (6). Badanie bakterioskopowe popłuczyny żołądkowych, materiału zalecanego do diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy u dzieci, jest dodatnie u około 20% dzieci, a hodowla prątków u około 50% (7). Badania te są jednak wykonywane głównie w dużych, miejskich ośrodkach i wymagają wysokich kwalifikacji personelu klinicznego i laboratoryjnego. Z tego powodu u wielu dzieci gruźlica nie jest rozpoznawana i rejestrowana. Istnieje również niebezpieczeństwo innych błędów, w tym np. „przediagnozowania”.

Odsetek dzieci chorych na gruźlicę szacuje się na 3-13% ogółu chorych (8). Według danych WHO w 1989 r. zanotowano 1 300 000 przypadków gruźlicy u dzieci poniżej 15 roku życia i 450 000 zgonów. W 1994 roku na 7 500 000 wszystkich zachorowań przypadło 650 000 u dzieci, co stanowiło 9% (9). Te dane dotyczą tylko dzieci z aktywną gruźlicą, nie obejmując dzieci zakażonych. Nie ma rejestrów światowych dotyczących liczby dzieci z utajoną postacią gruźlicy, która jest bardzo trudna do oszacowania.

CDC ocenia, że 9,6-14,9 mln ludzi zamieszkujących USA jest zakażonych Mycobacterium tuberculosis. Grupa ludzi z utajoną gruźlicą regularnie powiększa się z powodu migracji z regionów świata z dużą częstością gruźlicy i zachodzącą stale transmisją wśród różnych populacji należących do grup wysokiego ryzyka. Szacuje się, że 30-50% urodzonych poza USA przyjechało z innych krajów z utajoną postacią gruźlicy, a około 50% obcokrajowców z aktywną gruźlicą mieszka w USA dłużej niż 5 lat (10). Dane o gruźlicy dziecięcej w USA, podobnie jak w innych krajach są niekompletne, chociaż właśnie w USA najlepiej jest prowadzona rejestracja chorych i nadzór nad chorobą. Nelson i wsp. podsumowali amerykańskie badania przeprowadzone w latach 1993-2001 nad gruźlicą u dzieci poniżej 15 roku życia. Roczna zapadalność na czynną gruźlicę u dzieci wynosiła około 6%, przy czym dzieci młodsze poniżej 5 r. ż. chorowały 2-3 razy częściej niż starsze. Podobnie jak u dorosłych, gruźlica częściej występowała u dzieci pochodzenia hiszpańskiego i afro-amerykańskiego (11, 12). Występowanie gruźlicy utajonej u dzieci zamieszkujących duże miasta, takie jak Nowy Jork, Miami, Denver ocenia się na 0,4-12,5%.

W regionach, w których zapadalność na gruźlicę wzrasta, chorują głównie osoby młode. W krajach wysoko rozwiniętych o zmniejszających się wskaźnikach chorują głównie ludzie powyżej 65 roku życia. Dane regionalne prezentowanych w Global Tuberculosis Control Report 2000 świadczą, że wśród dzieci do 14 r. ż. 0,6-6,9% obficie prątkuje (AFB+) (tab. 1).

Różni autorzy omawiają wzrost wskaźników zapadalności na gruźlicę wśród dzieci. Lobato i wsp. opisali takie zjawisko w Kalifornii w latach 1985-1995 wśród dzieci 0-4 lat i 5-16 lat, przy czym dzieci z mniejszości etnicznych chorowały 6-34 razy częściej niż z rdzennej populacji amerykańskiej (13). W miejskich regionach Afryki Południowej wskaźnik zapadalności u dzieci w wieku 0-5 lat wynosił 3588/100 000 tj. 3,5 razy więcej niż u dorosłych (14). Stwierdzono, że wskaźniki te korelowały z niskim poziomem edukacji i przeludnieniem w domach. Podobne obserwacje pochodzą z dzielnicy Bronx w Nowym Jorku (15). W przeciwieństwie do tego, dane z Japonii wskazuje tendencję spadkową zapadalności na gruźlicę (o około 50%) wśród chorych w latach 1990-1994 w porównaniu z okresem 1975-1979. Wśród chorych dzieci u 83% potwierdzono domowy kontakt z gruźlicą, 86% dzieci nie było szczepionych BCG (16). W krajach skandynawskich gruźlica u dorosłych i dzieci występuje najczęściej w rodzinach imigrantów, co można odnieść do warunków ich życia oraz zakażenia nabytego w kraju urodzenia (17).

W niektórych krajach europejskich obserwowano wzrost zapadalności na gruźlicę u dzieci np. w Szwecji w okresie 1976-1995 (18), w Anglii włączając w to Londyn (19), na Grenlandii w latach 1990-1993 (20), w Austrii (21) i Danii w okresie 1984-1993 (22). Tendencje wzrostowe obserwowano w Izraelu, w regionie Ashkelon w latach 1958-1994 r. z powodu nagłego wzrostu liczby imigrantów z Etiopii (23). Zapadalność na gruźlicę w tym regionie Izraela wśród dzieci ocenia się na 9,7% wśród wszystkich zarejestrowanych.

Kraje byłego Związku Radzieckiego są szczególnie dotknięte wysokimi wskaźnikami gruźlicy, w tym również gruźlicy lekoopornej. Na Łotwie gruźlica u dzieci wzrosła z 43 przypadków w 1991 roku (7,5/100 000) do 144 (38,9/100 000) w roku 2000. W 2000 roku na Łotwie gruźlica u dzieci stanowiła 8,4% wszystkich zarejestrowanych przypadków (24). U dzieci poniżej 5 r. ż. wskaźnik zapadalności na gruźlicę wzrósł z 21,7/100 000 w 1996 roku do 57,3/100 000 w roku 2001. U 35% wszystkich chorych dzieci gruźlicę rozpoznano z kontaktów rodzinnych (24). Również w Rosji wzrosły wskaźniki zapadalności na gruźlicę wśród dzieci, z 7,5/100 000 w roku 1989 do 18,6/100 000 w 2001 roku. W 2001 wskaźnik zapadalności był najwyższy we wschodnich regionach Rosji i wynosił 34,7/100 000 (9).

Podsumowując trendy w epidemiologii gruźlicy u dzieci należy podkreślić, że dane publikowane w piśmiennictwie są niepełne, nieregularnie zbierane i charakteryzują się szeregiem ograniczeń. Wiele publikowanych danych pochodzi od dzieci hospitalizowanych, a te dane nie muszą być reprezentatywne dla całego regionu. Poza tym u wielu dzieci, gruźlicę rozpoznaje się w poradniach i nie wszystkie postacie choroby trafiają do rejestrów np. gruźlica pozapłucna, gruźlica lekooporna lub koincydencja z HIV. Brak systemów raportowania i regularnego prowadzenia nadzoru w wielu krajach przyczynia się również do niepełnej wiedzy o epidemiologii. Badania nad gruźlicą ośrodkowego układu nerwowego w Południowej Afryce wśród dzieci do 15 r. ż. wykazały, że tylko 56% wszystkich przypadków znalazło się w rejestrach, a 16% wszystkich umieszczanych w rejestrach wyłączono z nich z powodu błędnego rozpoznania, błędów w zgłoszeniu (np. dwukrotnie rejestrowano to samo dziecko) lub błędów administracyjnych placówki (25). W tych badaniach wykazano zarówno pomijanie dzieci chorych na gruźlicę, jak również włączanie ich do raportów wielokrotnie.

Inną sprawą pozostaje sposób wykrywania dzieci chorych na gruźlicę. Wielu autorów sugeruje, że miarą wykrywania wszystkich przypadków u dzieci mogłaby być liczebność gruźlicy pozapłucnej (25, 26). Rodzi to jednak obawę, że w krajach raportujących wysokie odsetki postaci pozapłucnych, z kolei gruźlica układu oddechowego może być niedodiagnozowana. Badania prowadzone w Ugandzie pokazały, że ponad 50% wszystkich przypadków pozapłucnej gruźlicy zarejestrowano u dzieci. W badaniach w Etiopii wśród 412 przypadków gruźlicy u dzieci hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie w okresie 2 lat gruźlicę pozapłucną stwierdzono u 43%. Warto również zacytować dane z USA, gdzie w okresie 1990-2000 u 21% dzieci stwierdzono pozapłucne postacie choroby (27).

Do głównych czynników ryzyka zachorowania na gruźlicę należy emigracja z krajów o wysokich wskaźnikach zapadalności. Poza ograniczeniami wynikającymi z błędów popełnianych w rozpoznawaniu i zgłaszaniu należy również mieć na względzie faktycznie istniejące różnice w epidemiologii gruźlicy w krajach rozwiniętych i rozwijających się. Tabela 2 podsumowuje te różnice.

Gruźlica stanowi powszechnie występującą na świecie infekcję oportunistyczną u ludzi zakażonych HIV. Obie te choroby wpływają bardzo negatywnie na siebie. Gruźlica pogłębia stan niedoboru immunologicznego w przebiegu zakażenia HIV, zakażenie wirusem należy do czynników wysokiego ryzyka dla rozwoju aktywnej gruźlicy u osób zakażonych a także pochodzenia egzogennego (28). Ryzyko rozwoju aktywnej postaci gruźlicy osób zakażonych wynosi około 10 % w ciągu całego życia, u zakażonych HIV wzrasta do 7-8% w ciągu roku. Zapadalność na gruźlicę u chorych na AIDS jest prawie 500 razy wyższa niż w ogólnej populacji, a zgony z powodu gruźlicy stanowią około 30% zgonów chorych na AIDS (29). Badania prowadzone w Zairze wykazały, że ryzyko zachorowania na gruźlicę jest trzykrotnie wyższe u dzieci, których matki były zakażone HIV w porównaniu do matek niezakażonych tym wirusem (30). Dzieci urodzone z matek zakażonych HIV są szczególnie wrażliwe na współistnienie obu zakażeń (HIV i M. tuberculosis).

Każdego roku blisko 5 mln ludzi (4,2 dorosłych i 700 000 dzieci) zakaża się HIV, a 95% z nich pochodzi z krajów rozwijających (31). Szacuje się, że wśród 40 mln ludzi na świecie zakażonych HIV lub chorujących na AIDS 2,5 mln (ok. 6 %) stanowią dzieci do 15 r. ż. (32). Zakażenie się dzieci HIV następuje głównie od matek w okresie ciąży, karmienia lub zabiegów pielęgnacyjnych. W wielu krajach rozwijających się ponad 90% zakażeń powstaje w życiu płodowym, przy czym wskaźniki zakażeń prenatalnych wahają się od 1% w Indiach do 25-30% w niektórych krajach południowo-wschodniej Afryki (31). Zastosowanie skutecznych metod ograniczenia zakażeń jak leczenie przeciwwirusowe w okresie ciąży, rozwiązanie porodów operacyjne i nie karmienie piersią, mogłyby ograniczyć transmisje zakażenia do ok. 2%, metody te są jednak mało dostępne dla większości matek w najbiedniejszych regionach świata.

U dzieci skierowanych do międzynarodowych adopcji występuje podwyższone ryzyko zachorowania na gruźlicę, również utajonego związanego przede wszystkim z krajem pochodzenia dziecka. W retrospektywnych badaniach 504 adpotowanych małych dzieci (średni wiek 1,6 lat) 19% miało OT>10 mm. Większość tych dzieci pochodziła z Rosji (33). W przypadku dzieci urodzonych w Rosji, kierowanych do adopcji należy również pamiętać o wysokim wskaźniku gruźlicy wielolekoopornej MDR występującym w populacji dorosłych (34).

Główną drogą zakażania M. tuberculosis jest droga kropelkowa. Transmisja choroby następuje, gdy zakaźne cząsteczki (jądra kropelkowe) w czasie kaszlu chorego są wydalane na zewnątrz i wdychane przez człowieka zdrowego. Bardzo drobne cząstki zakaźne o rozmiarach 1-5 μm utrzymują się w powietrzu przez wiele godzin i dlatego zakażenie może nastąpić nawet bez bezpośredniego kontaktu człowieka chorego i zdrowego (35). Do zakażenia usposabiają czynniki środowiskowe - głównie stężenie cząstek infekcyjnych, czas trwania ekspozycji i brak wentylacji pomieszczeń. Na ogół krótki kontakt z osobą prątkującą nie prowadzi do zakażenia. Wielu ekspertów uważa, że 4-8 godzinny kontakt jest jednak wystarczający do transmisji zakażenia.

Badania prowadzone przez CDC od 1987 roku dotyczące gruźlicy wywołanej kontaktami domowymi wskazują, że około 22% gruźlicy wynika z kontaktów domowych (36). Szereg czynników może podwyższać ryzyko transmisji w tym czynniki socjoekonomiczne (głównie niedożywienie), geograficzne, styl życia, wykonywany zawód oraz osobnicza predyspozycja.

Wiele dzieci zakaża się w domach, w których chorują rodzice, dziadkowie lub kuzyni. Opiekunki, nauczyciele, pracownicy medyczni lub inni dorośli chorzy mogą również być źródłem zakażenia dla dzieci, chociaż w mniejszym stopniu, niż źródła wynikające z codziennych kontaktów domowych (37, 38, 39). Klasycznym źródłem zakażenia dla dzieci są obficie prątkujący dorośli, u których prątki są już wykrywane najmniej czułą metodą bakterioskopową. Liczba obserwowanych w tym badaniu prątków KWASOOPORNYCH (AFB(+) – acid fast bacilli) i rozległość zmian radiologicznych, a szczególnie jam gruźliczych zwykle bogatoprątkowych, może wskazywać na dużą zakaźność danej osoby (40). Ryzyko zakażenia następującego w wyniku kontaktu z chorym prątkującym zależy od kilku czynników, głównie stężenia cząstek zakaźnych i czasu trwania kontaktu. Możliwa jest również transmisja od chorych AFB(–) i zdarza się ona z różną częstością, którą Behr i wsp. oceniają ją na 17% (41). Należy dodać, że AFB(–) nie oznacza, że chory nie prątkuje a jedynie, że nie prątkuje obficie i dlatego nie wykryto prątków metodą bakterioskopową.

Najgroźniejszy dla zdrowia dzieci jest domowy kontakt z chorymi na gruźlicę (42, 43). Publikowane dane oceniają to zagrożenie na 15-90%. Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają, że duża część dzieci zakażonych lub chorujących na gruźlicę nie zostaje wykryta z powodu licznych zaniedbań, w tym również nie wykonywania badań środowiska rodzinnego i kontaktów domowych.

Kto z członków rodziny może zakazić dziecko gruźlicą? Według jednych badań dzieci zakażały się w 25% od matek, 15-25 % od ojców, 24-30% od ciotek i wujków i w 7-22% od dziadków i innych krewnych (44). W badaniach prowadzonych w Indii i Gambii stwierdzono zakażanie się małych dzieci do 5 r. ż. od chorych rodziców odpowiednio w 34% i 35% (45, 46).

W Południowej Afryce prowadzono badania w okresie 12 miesięcy we wschodniej prowincji, gdzie zapadalności na gruźlicę w ogólnej populacji jest bardzo wysoka (ponad 800/100 000), badano transmisję gruźlicy z kontaktów domowych u dzieci do 5 r. ż. Zidentyfikowano 80 dorosłych chorych na gruźlicę spośród 664 ludzi w wieku 17-85 lat mieszkających wspólnie. U 56 % stwierdzono jamy gruźlicze, 83 % obficie prątkowało. Spośród 154 dzieci do 5 r. ż u 17 gruźlicę potwierdzono hodowlą prątków, 16 na podstawie zmian radiologicznych w płucach skierowano na leczenie przeciwprątkowe (razem chorych dzieci było 21%), przy czym gruźlica u dzieci do 2 r. ż miała najcięższy przebieg. Autorzy podkreślają jak ważną rolę w dochodzeniu do źródła zakażenia dzieci odgrywa badanie kontaktów domowych i zasadność stosowania chemioprofilaktyki w takich przypadkach (47). W badaniach prowadzonych w Pakistanie 49% spośród badanych dzieci wykazywało dodatni OT wynikający z domowych kontaktów z prątkującymi dorosłymi (42).