Mamy XXI wiek a gruźlica u dzieci stanowi 10% ogółu przypadków tej choroby, a w niektórych rejonach świata, tj. Południowa Afryka, region Zachodniego Pacyfiku, Rosja – aż 40% (1). Co prawda dane statystyczne pokazują zdecydowane zmniejszanie się liczby zachorowań na tę chorobę, zwłaszcza u dzieci. I tak, zgodnie z danymi Zakładu Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, w 2005 r. w Polsce zgłoszono 99, a w 2006 – 69 przypadków gruźlicy u dzieci (2). Niemniej tzw. roczny wskaźnik ryzyka zakażenia u dzieci wynosi 2% i nie zmienił się od 30 lat (3).

Wyróżnia się gruźlicę czynną i gruźlicę utajoną. Przypadki gruźlicy utajonej nie podlegają w Polsce rejestracji. Na całym świecie obserwuje się wzrost liczby dzieci, u których rozpoznaje się właśnie gruźlicę utajoną (1, 4). Analiza materiału własnego Kliniki z ostatnich trzech dziesięcioleci także wykazała wzrost liczby dzieci, u których rozpoznano gruźlicę utajoną (4). I tak:

– w latach 1973-1982 gruźlicę utajoną rozpoznano u 58 dzieci,

– w latach 1983-1992 – u 66 dzieci,

– a w latach 1993-2002 – u 127 dzieci.

Kryteria rozpoznawania gruźlicy u dzieci od wielu lat nie zmieniły się, ale rozpoznanie gruźlicy - co obserwuje się od 25-20 lat - jest bardzo trudne, a nawet (jak to określa Bezers) „skrajnie trudne” (5). Corrigan i Paton uważają, że „rozpoznanie gruźlicy pierwotnej jest wyzwaniem, a objawy, jeśli występują, są niecharakterystyczne” (6).

Znaczenie gruźlicy dziecięcej na świecie nie zostało jednoznacznie określone, zarówno z powodu trudności w potwierdzeniu rozpoznania, jak i ze względu na to, że nie stanowi ważnego ogniwa w dochodzeniu epidemiologicznym (7, 8, 9). Zdecydowanie mniej zachorowań na gruźlicę (a może rozpoznań?) powoduje fakt, że dziecko chore na gruźlicę odgrywa małą rolę w transmisji zakażenia, co doprowadziło do sytuacji mniejszego zainteresowania epidemiologów i pediatrów tą chorobą. Również gruźlica pierwotna rozpoznawana w okresie ostatnich 15-20 lat zdecydowanie różni się od gruźlicy obserwowanej w latach wcześniejszych, co dodatkowo utrudnia postawienie prawidłowego rozpoznania (4, 8).

Przebieg kliniczny gruźlicy pierwotnej rozpoznawanej obecnie najczęściej jest skryty, skąpy w objawy podmiotowe i przedmiotowe. Często mogą one sugerować inną chorobę układu oddechowego (7, 8, 9). Stan ogólny dzieci najczęściej jest dobry. Podczas 30 lat obserwacji dzieci hospitalizowanych w Klinice (badanie własne) stan ciężki rozpoznano u 67 dzieci spośród 421 leczonych w okresie 1973-1992, a stan dobry u 157 spośród 236 leczonych w latach 1993-2002 r. (4).

Gruźlica węzłowo-płucna najczęściej przebiega łagodnie. W dziesięcioleciu 1993-2002 (badania własne) nie rozpoznano ani rozdęcia ani niedodmy w przebiegu tej postaci (4, 9). Ostre krwiopochodne lub odoskrzelo-pochodne postacie gruźlicy u dzieci obecnie rozpoznawane są rzadko (7). Niewątpliwie jest to zasługa właściwie prowadzonych szczepień BCG w Polsce. Liczbę dzieci hospitalizowanych w Klinice z rozpoznaniem ostrych postaci choroby przedstawia tabela 1 (badania własne) (4).

W ostrych postaciach gruźlicy pierwotnej objawy kliniczne bywają niewspółmierne do rozległości zmian w płucach stwierdzanych badaniami obrazowymi (7, 8).Objawy toksyczno-septyczne występują niezwykle rzadko, stan ogólny dzieci najczęściej jest średni lub dość dobry, co nie ułatwia rozpoznania (4, 5, 9). W gruźlicy prosowatej płuc badaniem bakteriologicznym można stwierdzić Mycobacterium tuberculosis w płynie mózgowo-rdzeniowym przy braku objawów neurologicznych (4, 8).

Czas ustalenia prawidłowego rozpoznania wynosi od 4 do 30 dni wg Barr, Chaulk, Donald (7, 9) lub – jak wykazały badania własne – 4-18 dni (4).

Gruźlica pozapłucna stanowi 12% wszystkich postaci gruźlicy pierwotnej. Lokalizacje pozapłucne gruźlicy u dzieci obecnie są często nierozpoznawane. Czas na ustalenie prawidłowego rozpoznania wykazuje dużą rozpiętość, wg Mehty od 4 tygodni do roku (10), a wg Ziołkowskiego od 4 do 53 tygodni (4).

Przebieg kliniczny gruźlicy pozapłucnej:

– bywa skryty, podstępny, ale łagodny,

– często są to zakażenia nawracające lub przewlekające się,

– objawy bywają niezwiązane z zajętym układem,

– charakteryzuje się współistnieniem zakażenia nieswoistego i swoistego (najczęściej w wysiękowych zapaleniach opłucnej).

W ciągu ostatnich 15-20 lat na świecie i również w Polsce obserwuje się tendencję wzrostową liczby dzieci, u których rozpoznaje się gruźlicę utajoną(2, 4).

Rozpoznanie i następnie leczenie gruźlicy utajonej (chemioprofilaktyka INH przez 6 miesięcy lub - zgodnie z zaleceniami British Thoracic Society - INH + RMP przez 3 miesiące) ma znaczenie przede wszystkim u dzieci (7, 11, 12) i dlatego ustalenie właściwego rozpoznania jest istotne. O rozpoznaniu decyduje odczyn tuberkulinowy (OT Mtx) zakażeniowy, jak i ustalenie styczności z osobą chorą. Objawy podmiotowe poprzedzające rozpoznanie są niecharakterystyczne i na pewno nie ułatwiają rozpoznania (ryc. 1).

Badanie obrazowe – zwłaszcza zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej - odgrywają ważną rolę w rozpoznawaniu, ale nie są to badania swoiste, ponieważ wiele chorób układu oddechowego może dawać podobne objawy radiologiczne (11, 12).

Aktualnie najczęściej badanie RTG klatki piersiowej wykazują: