Atypowe zapalenie płuc oznacza zapalenie płuc charakteryzujące się skrytym, powolnym początkiem, prawidłową lub umiarkowanie podwyższoną temperaturą ciała, niewielkimi odchyleniami w badaniu fizykalnym klatki piersiowej przy wyraźnych zmianach w badaniu rentgenowskim płuc oraz brakiem efektu terapeutycznego po rutynowo stosowanej antybiotykoterapii.

Pojęcie to wprowadził do terminologii medycznej Reimann w 1938 roku. U 8 pacjentów zaobserwował przebieg choroby odmienny od typowego bakteryjnego zapalenia płuc. U chorych występowały objawy ogólnoustrojowe, bóle głowy i mięśni, prawidłowa lub nieznacznie podwyższona ciepłota ciała. Ze strony układu oddechowego objawem dominującym był suchy, nieproduktywny kaszel. U chorych z niewielkimi nieprawidłowościami w badaniu przedmiotowym, stwierdzał rozległe zmiany radiologiczne. Przy użyciu standardowych, dostępnych wówczas metod diagnostycznych, nie udało się ustalić czynnika etiologicznego. Nie obserwowano poprawy po zastosowaniu sulfonamidów i penicyliny (1).

W następnych latach opisano szereg przypadków epidemicznego występowania podobnie przebiegających infekcji. Dotyczyły one młodzieży i młodych dorosłych często wspólnie zamieszkujących w internatach i koszarach, także u więźniów.

Spośród wszystkich zakażeń układu oddechowego, najwięcej trudności z ustaleniem patogenu wywołującego chorobę sprawiają właśnie zapalenia płuc. Szacuje się, że w zależności od dostępności do metod diagnostycznych (posiewy, wykrywanie obecności antygenów, przeciwciał i materiału genetycznego drobnoustroju) czynnik etiologiczny udaje się wykryć jedynie w 20-60% przypadków (2). Ze względu na dużą czasochłonność większości metod, ustalenie czynnika chorobotwórczego następuje dopiero po wdrożeniu leczenia. Dlatego też, ustalenie etiologii i związany z tym wybór celowanej terapii, stanowi duże wyzwanie dla klinicysty.

Pełnej identyfikacji pierwszego poznanego patogenu atypowego zapalenia płuc dokonano w latach 60. ubiegłego wieku. Obecnie do drobnoustrojów atypowych zalicza się wiele gatunków bakterii, wirusów i pierwotniaków. Ważnymi czynnikami etiologicznymi atypowego zapalenia płuc u dzieci są bakterie atypowe z rodzaju Mycoplasma, Chlamydia i Legionella.

Częstość występowania atypowych bakteryjnych zapaleń płuc u dzieci różni się w zależności od badanej populacji i wyboru metod diagnostycznych. Ważne jest również, czy w okresie badania występują zachorowania o charakterze epidemii. Wieloośrodkowe badania włoskie wykazały, że w grupie dzieci w wieku 2-14 lat z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, zakażenie Mycoplasma pneumoniae stwierdzano u 34,3%, a zakażenie Chlamydiophila pneumoniae u 14,1% dzieci. Częstość występowania zwiększała się z wiekiem i wynosiła: dla Mycoplasma pneumoniae u dzieci w wieku 2-4 lat 21,3%, 5-7 lat 41,3%, 8-14 lat 59,8%, a dla Chlamydiophila pneumoniae odpowiedno: 9,6%, 18,6%, 20,5% (5). Z polskich danych epidemiologicznych wynika, że Mycoplasma pneumoniae wywołuje od 2 do 16% wszystkich zakażeń układu oddechowego, a co 4-5 lat, w okresach epidemii, odsetek ten wzrasta do 40-60% (3, 4).

Pierwszym drobnoustrojem o udowodnionym związku etiologicznym z atypowym zapaleniem płuc był wyizolowany przez Eatona w 1944 roku czynnik przesączalny przez filtry. Przez wiele lat umiejscowienie czynnika Eatona w systematyce mikroorganizmów było niejednoznaczne. Przyczyną trudności w klasyfikacji był brak ściany komórkowej, tłumaczący oporność drobnoustroju na antybiotyki beta-laktamowe. W 1962 roku Channock, Hayflick i Barile uzyskali wzrost czynnika Eatona na specjalnie wzbogaconym podłożu agarowym (6). Pozwoliło to na zaliczenie go do mykoplazm, rodzaju opisanego i nazwanego w 1929 roku przez polskiego mikrobiologa prof. Juliana Nowaka ( Mycoplasma, gr. mykes - grzyb, plasma - forma, postać, czyli grzybopodobne). W 1963 roku czynnik Eatona został ostatecznie sklasyfikowany i otrzymał nazwę gatunkową Mycoplasma pneumoniae, która zalicza się do klasy Mollicutes, rzędu Mycoplasmetes, rodziny Mycoplasmataceae, rodzaju Mycoplasma (6). Jest to najmniejsza Gram-ujemna bakteria pozbawiona ściany komórkowej. Pojedyncze komórki mogą przyjmować formę kulistą, rozgałęzioną lub tworzyć formy włókienkowe. Osłonę komórki stanowi elastyczna, trójwarstwowa błona. Genom Mycoplasma pneumoniae składa się z pojedynczego, spiralnie skręconego chromosomu zbudowanego z podwójnej nici DNA. Jest to najmniejszy genom wykryty u bakterii (7).

Patogeneza zakażenia Mycoplasma pneumoniae jest złożona. Cytopatogenne działanie drobnoustroju związane jest z uszkodzeniem nabłonka oddechowego i upośledzeniem klirensu śluzowo-rzęskowego poprzez wydzielanie neuramidazy i peroksydazy (8). Drugi mechanizm wiąże się z aktywacją układu odpornościowego, tworzeniem w śródmiąższu płuc nacieku zapalnego oraz uwalnianiem cytokin prozapalnych. Dochodzi również do gromadzenia się w świetle oskrzeli komórek wielo- i jednojądrzastych (9). Coraz więcej autorów wskazuje na zdolność Mycoplasma pneumoniae do wzbudzania procesów autoimmunizacyjnych. Podkreśla się rolę podobieństwa antygenowego między glikolipidami bakterii, a lipidami antygenów narządowych, inicjowanie apoptozy i zmiany antygenowości na drodze wbudowywania fragmentów błony komórkowej gospodarza do własnej (10, 11).

Jedynym rezerwuarem Mycoplasma pneumoniae jest człowiek. Do zakażenia dochodzi na drodze kropelkowej lub kontakt bezpośredni z osobą chorą lub ozdrowieńcem. Najwyższą częstość zakażeń notuje się u dzieci w wieku 7-9 lat. Do niedawna w Polsce zakażenia miały charakter epidemiczny w cyklach 4-5 letnich. Od około 20 lat infekcje o tej etiologii występują endemicznie.(12). Obserwuje się bardzo dużą zachorowalność rodzinną, a także wśród dzieci i młodzieży przebywających w dużych skupiskach ludzkich jak przedszkola, szkoły, internaty. Zaledwie u 10 % zakażonych dzieci rozwija się zapalenie płuc. W pozostałych przypadkach infekcja przebiega bezobjawowo (10-20%) lub klinicznie manifestuje się zapaleniem tchawicy, oskrzeli oraz lokalizuje się w górnych drogach oddechowych (13).

Obraz kliniczny mykoplazmatycznego zapalenia płuc jest mało swoisty. Okres wylęgania trwa 9-21 dni. Początek choroby jest zwykle powolny, dominują objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych. Chorzy skarżą się na bóle głowy, gardła, brzucha i mięśni, czasem występuje biegunka i wymioty. Temperatura ciała jest zazwyczaj miernie podwyższona, rzadko przekracza 38,5°C. Najbardziej stałym i charakterystycznym objawem jest suchy, męczący kaszel. Pojawia się on pod koniec pierwszego tygodnia choroby i w miarę upływu czasu staje się produktywny z odkrztuszaniem niewielkich ilości śluzowej wydzieliny. Kaszel utrzymuje się zwykle przez 4-6 tygodni, ale u niektórych pacjentów może być obecny nawet kilka miesięcy. Dotyczy to zwłaszcza dzieci ze współistniejącą astmą oskrzelową. Rola tego patogenu w inicjowaniu astmy nie została jednak udowodniona (3). Zmiany osłuchowe w płucach pojawiają się zazwyczaj w drugim tygodniu choroby i są słabo wyrażone w odniesieniu do zmian w obrazie rentgenowskim.

Obraz radiologiczny jest zróżnicowany. Do najczęściej stwierdzanych nieprawidłowości należą: (1) odwnękowe zagęszczenia śródmiąższowe zlokalizowane zazwyczaj w dolnych płatach płuc, jedno- lub obustronne; (2) jednolite zacienienia miąższowe płatów dolnych i płata środkowego płuca prawego, rzadko dotyczą płatów górnych; czasem towarzyszy im niewielki wysięk do jamy opłucnej; (3) wzmożony rysunek oskrzelowy, siateczkowate zagęszczenia z odczynem węzłowym wnęk i niedodmą płytkową. Rzadko stwierdzane są cienie okrągłe (14, 15). U niemowląt i małych dzieci dominują zmiany okołooskrzelowe, śródmiąższowe oraz rozdęcie obwodowych partii płuc. Natomiast u dzieci starszych częściej stwierdza się zmiany jednoogniskowe z odczynem węzłowym lub wieloogniskowe, z drobnymi naciekami (14, 16).

U dzieci często obserwowane są objawy pozapłucne o bardzo różnorodnej lokalizacji i manifestacji. Mogą być zlokalizowane w wielu narządach, takich jak układ nerwowy (aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, ataksja móżdżkowa, zespół Gullian-Barré, niedowłady nerwów czaszkowych, porażenie nerwu przeponowego, neuropatie obwodowe, psychozy), układ krążenia (zapalenie mięśnia serca lub osierdzia, zaburzenia rytmu lub przewodzenia, zapalenie małych naczyń – choroba Schoenleina-Henocha), układ krwiotwórczy (niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego, zespół hemofagocytarny z aplazją szpiku), układ pokarmowy (nudności, wymioty, biegunka, zapalenie wątroby i trzustki), układ kostno-stawowy (zapalenie dużych stawów takich jak kolanowego, łokciowego, skokowego, pod postacią bólów mięśni i stawów), układ wydalniczy (śródmiąższowe i kłębuszkowe zapalenie nerek) oraz na skórze (wysypki rumieniowe, plamiste, plamisto-grudkowe, rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy, pokrzywka, zespół Stevensa-Johnsona) (15, 16, 17, 19). Ważnym aspektem immunologicznym jest supresyjne działanie drobnoustroju na limfocyty T, czego wyrazem jest wygaszenie odczynu tuberkulinowego (21).

W diagnostyce zakażenia Mycoplasma pneumoniae stosowane są metody serologiczne, które pozwalają na rozróżnienie zakażenia ostrego od przetrwałego (18).

W ten sposób można wykryć zimne aglutyniny lub przeciwciała swoiste. Zimne aglutyniny – przeciwciała klasy IgM są rzadko stwierdzane u najmłodszych dzieci (19). Ponadto ich powstanie może być indukowane w przebiegu wielu innych schorzeń, np. mononukleozy zakaźnej, cytomegalii, legionellozy, chłoniaków, szpiczaka oraz chorób układowych tkanki łącznej (22). Wśród testów swoistych w praktyce stosuje się odczyn wiązania dopełniacza i test immunoenzymatyczny. Odczynem wiązania dopełniacza wykrywane są głównie przeciwciała klasy IgM, w mniejszym stopniu IgG. Ostre zakażenie potwierdza czterokrotny wzrost lub spadek miana przeciwciał w odstępie od 1 do 4 tygodni (w zależności od okresu choroby, w którym zostało pobrane pierwsze badanie). Nie jest to jednak metoda odznaczająca się wysoką czułością (20). Znacznie prostsza, szybsza i bardziej czuła jest metoda immunoenzymatyczna, a zwłaszcza testy wykorzystujące adhezynę P₁. Do postawienia pewnego rozpoznania konieczne jest dwukrotne pobranie krwi w odstępie 2-4 tygodni. Ograniczeniem metod serologicznych jest możliwość długotrwałego utrzymywania się swoistych przeciwciał IgG, opóźniona odpowiedź serologiczna lub wręcz jej brak (np. u dzieci z niedoborami oporności) (19, 22).

Hodowla Mycoplasma pneumoniae jest skomplikowana i czasochłonna. Wymagane są specjalne, wzbogacone podłoża (22). Drobnoustrój można izolować z wymazu z nosogradła, popłuczyn gardłowych, plwociny, płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub płynu opłucnowego.

Zastosowanie metody łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR- Polymerase Chain Reaction) do wykrycia materiału genetycznego Mycoplasma pneumoniae wymaga standaryzacji i nie jest powszechnie wykonywane (16, 22).

Leczeniem z wyboru w zapaleniach płuc wywołanych przez Mycoplasma pneumoniae są makrolidy, zwłaszcza nowe, półsyntetyczne pochodne erytromycyny: roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna. Dopuszczalne jest stosowanie tetracyklin u dzieci powyżej 10 roku życia, a w uzasadnionych klinicznie przypadkach także chinolonów. Antybiotykoterapię należy kontynuować przez 2-3 tygodnie (z wyjątkiem azytromycyny). Leczenie krótsze niż 14 dni może spowodować nawrót choroby. Pamięć immunologiczna trwa przez 4-10 lat. U niemowląt i małych dzieci reinfekcja może wystąpić już po 18 miesiącach (21).

Rodzaj Chlamydia obejmuje trzy gatunki bakterii chorobotwórczych dla człowieka: Chlamydia trachomatis, Chlamydiophila pneumoniae, Chlamydia psittaci. Są to Gram-ujemne, rozwijające się wewnątrzkomórkowo bakterie, charakteryzujące się szczególnym cyklem rozwojowym. Występują w dwóch formach: zewnątrzkomórkowych, zakaźnych ciałek elementarnych i wewnątrzkomórkowych replikacyjnych ciałek siateczkowatych. Pochłonięte przez komórki nabłonka ciałko elementarne przekształca się w ciałko siateczkowate, które wielokrotnie dzieli się, tworząc wtręty cytoplazmatyczne zawierające nowe ciałka elementarne. Są one uwalniane drogą egzocytozy lub cytolizy (21). Chlamydie posiadają oba kwasy nukleinowe, a do wzrostu wykorzystują energię ATP gospodarza. W środowisku pozakomórkowym są bardzo wrażliwe na środki dezynfekcyjne (formalina, fenol, alkohol) i wysokie temperatury. Dobrze znoszą zamrażanie nawet do -70°C. Przebyte zakażenie nie chroni przed ponownym zachorowaniem mimo wytworzenia przeciwciał klasy IgG.

Najwcześniej poznanym gatunkiem jest Chlamydia trachomatis,wywołująca zapalenie spojówek oraz zapalenie płuc u noworodków i niemowląt. U 20-40% noworodków urodzonych przez matki zakażone chlamydiami (zapalenie pochwy i szyjki macicy) stwierdza się zapalenie spojówek, a połowa z nich choruje na zapalenie płuc. Chlamydia trachomatis są przyczyną 30-40% zapaleń płuc u niemowląt do 6 miesiąca życia. U 15-45% jednocześnie występuje zapalenie ucha środkowego. U dzieci między 7 miesiącem życia a 5 rokiem życia zapalenie płuc o tej etiologii występuje znacznie rzadziej, a w populacji dzieci szkolnych stanowi kazuistykę (16).

Chlamydiophila pneumoniae po raz pierwszy została wyizolowana w 1965 roku na Tajwanie ze spojówek chorego dziecka. Początkowo uważana za odmianę Chlamydia trachomatis otrzymała nazwę TW 183. W 1983 roku ten sam drobnoustrój wyizolowano w Waszyngtonie w materiale pobranym z dróg oddechowych studentów z objawami zapalenia płuc i nazwano AR-39. Ostatecznie, wykryty szczep otrzymał nazwę TWAR ( Tai Wan Acute Respiratory). Badania genetyczne wykazały jednak, że nie należy on do żadnego ze znanych dotychczas gatunków chlamydii. W 1989 roku otrzymał nową nazwę gatunkową Chlamydiophila pneumoniae (25).

Chlamydiophila pneumoniae jest drugim co do częstości, po Mycoplasma pneumoniae, czynnikiem etiologicznym atypowych zapaleń płuc u dzieci. Powoduje on dużą liczbę zakażeń bezobjawowych, o czym świadczy narastanie wraz z wiekiem odsetka osób posiadających swoiste przeciwciała (10% u dzieci do 5 roku życia, 50-70% u dorosłych) (26). Ze względu na trudną diagnostykę, rzeczywista częstość tych zakażeń w Polsce nie jest znana (12). Ocenia się, że ponad 10% pozaszpitalnych zapaleń płuc u dzieci w wieku szkolnym jest wywołane przez Chlamydiophila pneumoniae (21). Często stwierdzane są zakażenia mieszane: Chlamydiophila pneumoniae z Mycoplasma pneumoniae lub Streptococcus pneumoniae. Wówczas rola Chlamydiophila pneumoniae polega na torowaniu drogi zakażenia poprzez upośledzenie ruchomości rzęsek nabłonka górnych dróg oddechowych. Zakażenia mieszane często mają ciężki przebieg kliniczny (27).

Wyłącznym rezerwuarem Chlamydiophila pneumoniae jest człowiek. Źródłem zakażenia są zarówno chorzy jak i bezobjawowi nosiciele. Zachorowania występują epidemicznie (co 4-6 lat) i endemicznie w środowiskach dzieci starszych i młodzieży. Okres wylęgania jest długi i wynosi kilka tygodni. Początek choroby jest zwykle podostry. Infekcja przebiega zwykle dwufazowo. Rozwój zapalenia płuc jest zazwyczaj poprzedzony nieżytem górnych dróg oddechowych (12). Objawem wiodącym jest suchy, nieproduktywny kaszel. Ponadto dzieci skarżą się na ból głowy i gardła, a u 1/3 chorych występuje chrypka. Temperatura ciała nie przekracza 38°C. W większości przypadków zapalenie płuc przebiega łagodnie i ma tendencję do samowyleczenia.