Wzrost zachorowalności na choroby alergiczne w ostatnich latach stanowi prawdziwe wyzwanie nie tylko dla lekarzy podejmujących trud bezpośredniego kontaktu z pacjentem, wymagającym pomocy, ale także dla naukowców i epidemiologów, starających się wyjaśnić przyczyny tego zjawiska, i co najważniejsze, znaleźć skuteczne środki zaradcze, mogące powstrzymać ten trend (1). Ostatnie lata zaowocowały szeregiem znakomitych, dobrze zaplanowanych badań epidemiologicznych (trwających niekiedy kilkanaście lat), których wyniki jasno wskazują, jakie czynniki środowiskowe sprzyjają, a jakie powstrzymują rozwój choroby alergicznej u dzieci. W oczywisty sposób interwencja w zakresie tych czynników środowiskowych stanowi atrakcyjny punkt wyjścia dla potencjalnych strategii profilaktycznych.

Takich badań powstało już kilkanaście. Dwoma najbardziej znanymi są: badanie MAS (Multizentrische Allergie-Studie) (2) oraz badanie MAAS (Manchester Asthma & Allergy Study) (3, 4). Pierwsze z nich zostało zapoczątkowane w 1990 roku przez rekrutację 1300 noworodków w Klinice Uniwersyteckiej Charité w Berlinie i jego celem była ocena szeregu parametrów środowiskowych, mogących mieć wpływ na rozwój choroby alergicznej, a w dalszej kolejności wskazanie kierunków badań dla najbardziej obiecujących strategii zapobiegawczych. Jednakże ostateczną odpowiedź, co do skuteczności takich strategii przynoszą dopiero odpowiednio zaplanowane i kontrolowane badania o charakterze interwencyjnym, takie jak drugie z cytowanych badań. W badaniu tym rekrutacją objęto 1499 ciężarnych z Manchesteru, a następnie dokonano interwencji środowiskowych, polegających na zmniejszaniu ilości roztoczy kurzu domowego w mieszkaniu dziecka, począwszy od momentu narodzin (4).

Wyniki takich badań niekiedy przynoszą zaskakujące wnioski, w sposób znaczący zmieniając pierwotne poglądy. Pozwalają one na opracowanie odpowiednich zaleceń w zakresie pierwotnej i wtórnej prewencji chorób alergicznych, na podstawie bezspornych dowodów naukowych z zakresu interwencji środowiskowych czy dietetycznych.

Co oznaczają terminy: prewencja pierwotna i wtórna? Wtórną prewencją (profilaktyką) określa się działania mające na celu powstrzymanie dalszego rozwoju choroby alergicznej u tych pacjentów, u których rozpoznano już pierwsze cechy uczulenia i którzy demonstrują pierwsze objawy chorobowe. Eksperci są zgodni w tym zakresie, zalecając całkowite unikanie uczulających alergenów, na przykład przez stosowanie diety eliminacyjnej u osób z alergią pokarmową, usunięcie z otoczenia pacjenta zwierząt, jeżeli stwierdzono alergię na któreś z nich, czy też działania mające na celu zmniejszenie liczby roztoczy w otoczeniu pacjentów uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego (5).

Szczególnie dużo badań odnosi się do redukcji roztoczy kurzu domowego w środowisku dzieci uczulonych, na przykład przez zmniejszenie wilgotności względnej powietrza w pomieszczeniach lub zmianę klimatu. Zjawisko poprawy klinicznej u dzieci chorych na astmę w środowisku bez roztoczy ilustruje badanie, w którym znaczącą poprawę obserwowano u tych dzieci z astmą oskrzelową, które zostały wysłane do miejscowości położonych w wysokich partiach Alp włoskich, gdzie panują niesprzyjające warunki dla życia roztoczy kurzu domowego (6). Objawy astmy u tych dzieci wystąpiły ponownie po powrocie do swoich domów zlokalizowanych w wilgotnych nadbrzeżnych miastach włoskich (6). Z tego też powodu profilaktyka przeciwroztoczowa zakłada leczenie klimatyczne w okolicach górskich. Warto dodać, że z tego powodu w niektórych domostwach (głównie w Stanach Zjednoczonych) coraz większą popularnością cieszą się urządzenia osuszające powietrze i klimatyzatory, utrzymujące poziom wilgotności poniżej 50% (7). W takich warunkach nowo zakupione materace, sofy czy dywany nie są praktycznie zasiedlane przez nowe roztocza, a co do starszych sprzętów – to regularne odkurzanie wydatnie zmniejsza narażenie na roztocza i ich alergeny (7).

Kontrowersyjnym zagadnieniem w kontekście uczulenia na roztocze kurzu domowego jest stosowanie tzw. pościeli hipoalergicznej, opartej o sztuczne włókna (w odróżnieniu od pościeli z pierza). Wykazano mianowicie, iż zawartość alergenów roztoczy kurzu domowego w poduszkach wykonanych tą technologią jest wielokrotnie większa (4-5 razy) niż w tradycyjnej pościeli z pierza (8). Co więcej, zamiana pościeli rzekomo „hipoalergicznej” na pościel tradycyjną u pacjentów uczulonych zaowocowała znacznym obniżeniem epizodów świszczącego oddechu, a ich liczba zmniejszyła się aż o 30-60% (8, 9).

Innym, interesującym przykładem wtórnej prewencji jest swoista immunoterapia alergenem (SIT), która obecnie stała się jedyną znaną próbą przyczynowego leczenia choroby alergicznej (10). Metoda ta wydaje się użyteczna przede wszystkim w alergicznym nieżycie nosa u pacjentów uczulonych na pyłki traw oraz drzew (11). Istniejące wokół tej metody obawy wynikające z zagrożenia wstrząsem anafilaktycznym być może uda się przezwyciężyć dzięki skojarzonemu zastosowaniu SIT z przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko IgE (anty-IgE: omalizumab), co skutkuje szybszym i trwalszym efektem leczniczym i pozwoli w przyszłości na znaczne poszerzenie możliwości tego leczenia (12).

Alergia pokarmowa stanowi w dalszym ciągu wyzwanie dla swoistej immunoterapii, a na zadowalające efekty w tym zakresie przyjdzie jeszcze poczekać (13). Wprawdzie podejmowane są badania kliniczne, w których prowadzi się immunoterapię drogą doustną, natomiast kwestią nierozwiązaną pozostaje trwałość uzyskanego efektu leczniczego (13, 14).

Niezwykle inspirujące są wyniki badań dotyczące szkolenia pacjentów pediatrycznych cierpiących na atopowe zapalenie skóry oraz ich rodziców. W prospektywnym, randomizowanym badaniu analizowano wyniki leczenia atopowego zapalenia skóry połączonego ze zorganizowanym szkoleniem pacjentów i ich rodziców (15, 16). W ramach tego szkolenia, trwającego 6 tygodni, rozwiązywano wraz z rodzicami pacjentów najistotniejsze kwestie medyczne, psychologiczne, pielęgnacyjne oraz dietetyczne. Grupę kontrolną stanowili pacjenci, którzy nie byli szkoleni, a jedynie otrzymywali standardową opiekę medyczną (15, 16). Wyniki tego badania wykazały, że systematyczne szkolenie skutkowało nie tylko lepszym zrozumieniem samej istoty choroby i zadowoleniem z leczenia oraz znaczącą poprawą kliniczną, mierzoną przy pomocy skali SCORAD. Szczególnie dobre wyniki odnotowano w grupie najmłodszych dzieci (3-7 lat).

Najbardziej kontrowersyjnym i ekscytującym zagadnieniem pozostaje możliwość prowadzenia pierwotnej prewencji choroby atopowej. Dotychczasowe zalecenia ekspertów dotyczącej pierwotnej prewencji chorób alergicznych, rekomendowane przed WHO nie są w tym zakresie szczególnie obszerne (tab. 1). Podkreśla się w nich ochronną rolę karmienia piersią u niemowląt (17) oraz szkodliwość dymu tytoniowego na rozwój astmy oskrzelowej i alergii (18). Wprawdzie rekomendacje obejmują także wczesną karencję i unikanie wczesnego kontaktu z poszczególnymi alergenami, jednakże wyniki badań w tym zakresie nie są jednoznaczne.

Najwięcej sprzeczności istnieje w zakresie zaleceń dotyczących unikania alergenów, jako metody zapobiegania wystąpienia choroby alergicznej. Wprawdzie istnieją badania, wykazujące korelację między wysokim stopniem ekspozycji na alergen i wczesnym uczuleniem np. badanie kohortowe MAS (19, 20), to jednak nie istnieją przekonywujące dowody na skuteczność eliminacji alergenu, jako metody zmniejszenia ryzyka choroby alergicznej i zalecenia takie należy traktować z ostrożnością.

Szczególnie wiele kontrowersji dotyczy obecności psa i kota, jako potencjalnego źródła alergenów w otoczeniu dziecka w pierwszych latach życia. Istnieje bowiem równie dużo prac sugerujących konieczność unikania tych zwierząt, celem zapobieżenia wczesnej alergizacji (21, 22) oraz takich, które zaprzeczają tej hipotezie i wskazują na ochronny efekt (23, 24).