Rozwój nauk medycznych doprowadził do znacznego wydłużenia średniej długości życia do ponad 75 lat u obu płci. W populacji światowej wzrasta liczba ludzi w podeszłym wieku (powyżej 80 r.ż.), zarówno w liczbach bezwzględnych, jak i w proporcji do ogólnej liczebności społeczeństw. Dla przykładu, w populacji amerykańskiej najszybszy przyrost liczebności dotyczy grupy ludzi po 65 r.ż. i szacuje się, że ich liczba wzrośnie o ponad 50% do 2020 roku (1). Przewiduje się, że będą oni stanowili ponad 20% populacji do 2030 roku (2). Ostatnie lata to okres intensywnego rozwoju medycyny wieku podeszłego. Współczesny chirurg coraz częściej operuje ludzi starszych. Są to często bardzo złożone przypadki chorób. Wyniki leczenia są gorsze od wyników leczenia pacjentów młodszych. Leczenie operacyjne chorych w podeszłym wieku stanowi duże wyzwanie dla współczesnego chirurga.

Odrębność chirurgii wieku podeszłego polega głównie na:

1. Innym przebiegu wielu chorób, nietypowym zespole objawów klinicznych;

2. Obecności chorób współistniejących;

3. Innych wskazaniach do operacji i innych typach operacji;

4. Częściej występujących chorobach chirurgicznych nienowotworowych, typowych dla wieku podeszłego;

5. Szczególnych wymaganiach okresu okołooperacyjnego (żywienie, pielęgnacja, rehabilitacja, wielospecjalistyczne leczenie).

Należy wcześniej przewidzieć potrzeby procedur medycznych dla ludzi w podeszłym wieku, wynikające z konieczności leczenia chorób specyficznych dla wieku starszego, jak i wynikające z niewydolności poszczególnych narządów i układów ciała, związanych z zaawansowanym wiekiem pacjentów. Diagnostyka i leczenie tych pacjentów nie powinno się różnić od podobnych działań u ludzi w młodszym wieku, ale z jedną poprawką, że koszty leczenia pacjentów starszych są znacznie wyższe w porównaniu z leczeniem pacjentów młodszych.

Wiek nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań lub zgonu operowanych, ale w literaturze spotykamy różne doniesienia na ten temat (3, 4). Jednak zgony w pierwszym tygodniu po operacjach niekardiochirurgicznych występowały cztery razy częściej u chorych po 70 r.ż. w porównaniu z pacjentami poniżej 40 r.ż (5). Według Farrow i wsp. śmiertelność ogólna po leczeniu chirurgicznym wynosiła 2,5% wśród chorych w średnim wieku, a 6% wśród chorych powyżej 60 r.ż. (6). Operacja u ludzi starszych wiąże się z większym ryzykiem powikłań i śmiertelności. Ryzyko to znacznie wzrasta jeśli u chorego stwierdza się poważne choroby układu krążenia, układu oddechowego i nerek (7, 8). Chorobowość i śmiertelność, zwłaszcza po operacjach planowych, u pacjentów w podeszłym wieku nie są bezpośrednio zależne od wieku chorych, ale bardziej od współistniejących chorób (7, 8). Szansą dla starszego pacjenta jest wczesne leczenie chirurgiczne (jeśli są ku temu wskazania), sprawnie przeprowadzona operacja oraz intensywne leczenie chorób towarzyszących. Rola wieku jako czynnika ryzyka operacyjnego pomijana jest także w znanej klasyfikacji oceny stanu chorego według klasyfikacji American Society of Anaesthesiology (skala ASA).

Najczęstsze wskazania do konsultacji chirurgicznej osób w podeszłym wieku są następujące: odleżyny, konieczność amputacji kończyn z powodu niedokrwienia i miażdżycy, choroba nowotworowa (piersi, przewodu pokarmowego, gruczołu krokowego, narządu rodnego), zaćma, następstwa urazów, niedrożność jelit i inne ostre choroby narządów jamy brzusznej.

Starzenie się poszczególnych narządów i układów prowadzi do upośledzenia ich czynności oraz sprzyja rozwojowi chorób współistniejących. Proces ten przebiega różnie w innym tempie u każdego człowieka. 75% ludzi w wieku podeszłym stale choruje na jakąś chorobę. U pacjentów powyżej 80 r.ż. na nadciśnienie tętnicze choruje 50%, objawy choroby wieńcowej ma 30%, zaburzenia rytmu serca występują u 17%, niewydolność krążenia u 15%, cukrzyca u 12%, choroby ośrodkowego układu nerwowego występują u 29%, przewlekłe choroby płuc u 23% chorych (8, 9).

Wpływ starzenia na układ krążenia. U 50% ludzi w wieku 55-65 lat miażdżyca powoduje zwężenie naczyń wieńcowych o ponad 50% światła naczynia. Zmiany miażdżycowe w naczyniach obwodowych powodują wzrost ciśnienia skurczowego i wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Inne zmiany związane z miażdżycą to obniżenie się liczby miocytów, wzrost kolagenu i elastyny co prowadzi do zwłóknienia myocardium, z obniżeniem podatności komór. Zmiany zwyrodnieniowe w układzie bodźco-przewodzącym są przyczyną zaburzeń rytmu i przewodnictwa w sercu. Z wiekiem obniża się rzut serca. Główną przyczyną niewydolności serca u osób starszych jest upośledzenie jego czynności rozkurczowej. Niewielkiego stopnia hipoksemia przedłuża czas relaksacji serca, zwiększa ciśnienie rozkurczowe i zastój w krążeniu płucnym. Czynność rozkurczowa serca potrzebuje więcej energii i tlenu niż czynność skurczowa serca. Leki nasercowe i diuretyki, stosowane w leczeniu niewydolności skurczowej, pogarszają czynność rozkurczową serca. Niewydolność serca u osób w wieku podeszłym rzadziej objawia się bólami w klatce piersiowej, a częściej jest przyczyną takich objawów jak splątanie, incydenty mózgowe, omdlenie. Groźnymi u osób starszych są zaburzenia rytmu serca. U pacjentów w podeszłym wieku wysiłek fizyczny nie zwiększa częstości skurczów serca (test Gersona). Test wysiłkowy Gersona polega na wykonaniu prostego ćwiczenia (rowerek) w pozycji leżącej przez 2 minuty. Jeżeli w tym czasie częstość akcji serca nie wzrasta powyżej 99/minutę, to taki chory jest obciążony 6-krotnie większym ryzykiem wystąpienia powikłań kardiologicznych (10). Rzut serca u ludzi starszych jest utrzymywany dzięki zwiększeniu wypełnienia komór (preload). U ludzi starszych nawet niewielkiego stopnia hipowolemia powoduje zaburzenia czynności serca. Ocena przedoperacyjna stanu układu krążenia jest szczególnie ważna, ponieważ schorzenia układu sercowo-naczyniowego są najczęstszą przyczyną powikłań i zgonów osób starszych w okresie pooperacyjnym (10, 11).

Wiek a układ oddechowy. Z wiekiem obniża się elastyczność miąższu płucnego i podatność płuc. Obniża się także elastyczność ścian klatki piersiowej oraz siła i wytrzymałość mięśni oddechowych. Zmniejsza się z wiekiem pojemność dyfuzyjna płuc (pogrubienie bariery pęcherzykowo-kapilarnej). Pojemność życiowa płuc po laparotomii zmniejsza się o ok. 70%. Osłabienie odruchu kaszlowego, zwiększona kolonizacja nosogardzieli i krtani przez bakterie Gram ujemne prowadzą do zachłyśnięcia się i zapalenia płuc. Dlatego tak ważną jest przedoperacyjna rehabilitacja oddechowa (ćwiczenia oddechowe, leki rozszerzające oskrzela).

Wiek a czynność nerek. Z wiekiem nieuchronnie dochodzi do starzenia się kłębuszków i cewek nerkowych. Kłębuszki ulegają stwardnieniu, spada o 50% przepływ nerkowy krwi i zdolność filtracyjna nerek. Cewki moczowe skręcają się, co upośledza mechanizm zatrzymywania jonów sodu, wydalania jonów wodoru, co prowadzi do kwasicy nerkopochodnej i hiponatremii. U ludzi starszych nasila się bezobjawowa bakteriuria i częstość zakażeń dróg moczowych. Z powodu zaburzeń czynności regulacyjnych nerek chory może nie tolerować szybkiego przetoczenia płynów (zmniejszona filtracja kłębuszkowa), co prowadzi do zaburzeń objętości płynów ustrojowych i równowagi kwasowo-zasadowej.

Wiek a czynność wątroby. Z wiekiem obserwuje się następujące zaburzenia czynności wątroby: spadek liczby hepatocytów, spadek przepływu krwi od 1-40%, zwiększa się ryzyko powstawania kamieni żółciowych.

Wiek a układ immunologiczny. Z wiekiem zmniejsza się objętość narządów miąższowych układu limfatycznego jak wątroba, śledziona, grasica. Obniżeniu ulega odporność komórkowa, zmniejsza się liczba krążących limfocytów T, starzeniu ulegają makrofagi. U ludzi starszych obniża się produkcja przeciwciał i cytokin prozapalnych, co negatywnie wpływa na aktywację limfocytów T. Wraz z wiekiem wewnętrzna aktywność komórek typu natural killers (NK) znacząco maleje, co jest przyczyną zwiększonej podatności na zakażenie, szczególnie wirusowe i choroby nowotworowe. Upośledzenie układu immunologicznego jest przyczyną częstych zakażeń, spowodowanych endogenną florą bakteryjną (głównie z dróg oddechowych i układu moczowego). Zmniejsza się także zdolność do zwalczania zakażeń tkanek miękkich i jamy otrzewnej. Osłabienie komórkowej odporności immunologicznej sprzyja rozwojowi nowotworów u chorych w wieku podeszłym.

Wiek a przewód pokarmowy. Problemem ludzi w podeszłym wieku jest upośledzenie odżywiania, brak łaknienia i suchość w jamie ustnej. Z wiekiem obserwuje się następujące zmiany w morfologii i czynności jelit:

1. Spada liczba receptorów cholecystokininowych, a wzrasta stężenie cholecystokininy;

2. Nasila się nietolerancja laktozy (zanik aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym jelit);

3. Zmniejsza się wchłanianie węglowodanów przez błonę śluzową jelita. Sprzyja to bakteryjnej fermentacji węglowodanów (wzrost zawartości w jelitach CO₂, wodoru, kwasów organicznych). Jest to przyczyną wzdęć, kurczowych bólów brzucha i biegunki;