Starzenie jest procesem, który dotychczas nie został wystarczająco zdefiniowany. Nie ma jednak wątpliwości, że w proces ten zamieszane są postępujące zaburzenia, dotyczące pewnych aspektów normalnej integralności komórkowej. Daje to w rezultacie stopniowe podupadanie pewnych funkcji fizjologicznych (niezależnie od procesu chorobowego), co nieuchronnie prowadzi do śmierci. Uważa się, że wiele funkcji fizjologicznych obniża się o 1% na każdy rok życia powyżej 30 lat (1).

Pacjenci wieku podeszłego to ci, którzy ukończyli 65 rok życia – stanowili oni, w 2006 r. 13,4% populacji ludzi dorosłych (2).

Starzenie łączy się ze zwiększoną zachorowalnością na różnorodne choroby, wymagające leczenia chirurgicznego.

Osoby po 65 roku życia stanowią ok. 40% pacjentów, poddawanych zabiegom operacyjnym (3). Są to zabiegi dotyczące chirurgii jamy brzusznej, urologicznej, ortopedycznej, okulistycznej, chirurgii naczyń; wykonywane w trybie planowym bądź nagłym.

Wiek nie ogranicza zakresu zabiegów chirurgicznych. Żadnemu choremu nie wolno odmawiać leczenia operacyjnego tylko i wyłącznie ze względu na wiek – niemniej jednak należy zwrócić uwagę na zwiększoną śmiertelność i ryzyko powikłań w starszych grupach wiekowych. Ryzyko to zwiększa się 2 ÷ 4-krotnie w przypadku zabiegów wykonywanych w trybie nagłym (3).

Podejmowanie decyzji o leczeniu operacyjnym osób starszych wymaga uwzględnienia wieku metrykalnego i biologicznego (przy czym wiek metrykalny odgrywa tu mniejszą rolę niż wiek biologiczny), stanu czynnościowego, stopnia obciążenia chorobami współistniejącymi, rozległości zabiegu operacyjnego.

Współistnienie wielu schorzeń u pacjentów w wieku podeszłym zwiększa ryzyko zabiegu i znieczulenia.

Do najczęściej spotykanych schorzeń należy zaliczyć schorzenia (4):

– układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu serca (komorowe jak i nadkomorowe),

– układu oddechowego (rozedma płuc, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc),

– wątroby (marskość),

– nerek (przewlekła niewydolność),

– metaboliczne i endokrynne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy),

– neurologiczne,

– reumatologiczne, psychiczne (otępienie starcze).

Wraz z wiekiem zwiększa się ilość infekcji; spowodowane to jest upośledzeniem funkcji limfocytów T, powodujących obniżenie odporności komórkowej, humoralnej i tolerancji immunologicznej własnych antygenów. Na zwiększenie infekcji u ludzi w wieku podeszłym mają wpływ również:

– niedożywienie,

– nadużywanie antybiotyków,

– leczenie immunosupresyjne,

– inwazyjne procedury diagnostyczne,

– nadużywanie cewnikowania pęcherza moczowego,

– współistnienie cukrzycy.

Starzenie wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków. Do zmian farmakokinetycznych i farmakodynamicznych należy zaliczyć mniejszą ilość receptorów wiążących leki w poszczególnych tkankach, mniejszą zdolność wiązania leków z białkami osocza (obniżony poziom albumin) wskutek czego wzrasta stężenie wolnych czynnych substancji, co powoduje, że już niskie ich stężenia w surowicy działają terapeutycznie, jak również łatwiej w tej grupie chorych o przedawkowanie leków.

Zmniejszenie masy mięśniowej i ilości całkowitej wody w organizmie i wzrost zawartości tłuszczu, mają wpływ na dystrybucję leków. Objętość dystrybucji leków lipofilnych jest większa, hydrofilnych – mniejsza.

Mniejsza wydolność wątroby i nerek prowadzi do zmniejszenia metabolizmu i eliminacji leków z ustroju.

Wszystko to wpływa na zmniejszone zapotrzebowanie na leki w czasie zabiegu operacyjnego u ludzi w podeszłym wieku (5, 6, 7).

Ryzyko znieczulenia i operacji wzrasta wraz z wiekiem. Sam wiek stanowi mniejszy czynnik ryzyka niż choroby towarzyszące i rodzaj operacji. W celu określenia ryzyka okołooperacyjnego prowadzono wiele programów badawczych i sugerowano wykonywanie wielu badań dodatkowych. Próby stworzenia systemów prognostycznych zmierzają w kierunku lepszego zrozumienia mechanizmów mających wpływ na przeżywalność. Nie jest prawdopodobne, aby którykolwiek model prognostyczny zawierał dostateczną liczbę wariantów i czynników pozwalających na dokładne określenie przeżycia pooperacyjnego.

U pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu, pewna liczba czynników determinujących pooperacyjną przeżywalność może być nieznana w okresie przedoperacyjnym. Przykładem mogą być takie wydarzenia jak awaria sprzętu chirurgicznego lub anestezjologicznego podczas zabiegu, hipoksja pooperacyjna przedawkowanie opiatów, które nie mogą być przewidziane przed rozpoczęciem operacji, a mogą zadecydować o przebiegu okresu pooperacyjnego i przeżywalności pacjentów.

Aby ocenić ryzyko okołooperacyjne anestezjolog powinien w badaniu przedoperacyjnym dokonać wywiadu odnośnie przebytych i współistniejących chorób oraz określić wydolność najważniejszych układów i narządów:

Stopień zaawansowania procesu chorobowego, aktualnego leczenia i jego skuteczności: American College of Cardiology wskazuje, że ryzyko okołooperacyjne, związane z chorobami układu krążenia należy rozpatrywać biorąc pod uwagę ocenę trzech elementów (8):

a) stanu klinicznego,

b) wydolności czynnościowej chorego,

c) ryzyka, związanego z procedurą chirurgiczną.

Za poważne zagrożenie uważa się objawy niestabilnej choroby wieńcowej, nie wyrównaną zastoinową niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, zawał serca (przebyty w ciągu ostatnich 30 dni), ciężkie wady zastawkowe.

Umiarkowanie zagrożeni są pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową, wyrównaną niewydolnością krążenia i po 30 dniach od przebytego zawału.

Najmniejszym ryzykiem obciążeni są pacjenci z niestabilnym ciśnieniem tętniczym, zaburzeniami rytmu serca (blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, migotaniem przedsionków), przebytym udarem mózgu.

Ocena czynnościowa opiera się na określeniu szacunkowych potrzeb energetycznych chorego. Wprowadzono pojęcie! MET ( metabolic equivalent) odpowiadające zużyciu tlenu przez ważącego 70 kg, 40-letniego mężczyznę, pozostającego w spoczynku.

Wartości powyżej 7 MET świadczą o dobrej wydolności organizmu i braku istotnego zagrożenia,

Grupa chorych, uzyskująca 4 ÷ 7 MET jest obciążona umiarkowanym ryzykiem – pacjenci z tej grupy mogą spacerować po płaskim terenie, przebiec krótki dystans, wejść pod górkę.

Wartości poniżej 4 MET uzyskują pacjenci zdolni jedynie do wykonywania codziennych czynności jak: jedzenie, mycie się i ubieranie (8).

Za procedury chirurgiczne, obciążone największym ryzykiem kardiologicznym – powyżej 5% nagłych zgonów, zawałów serca – uznaje się: operacje wykonywane w trybie nagłym, wysoce inwazyjne, obejmujące nadbrzusze i klatkę piersiową, zabiegi na aorcie i dużych naczyniach, trwające ponad trzy godziny, połączone ze znacznymi przemieszczeniami płynów ustrojowych, utratą krwi przekraczającą 1000 ml.

Zabiegi średniego ryzyka – poniżej 5% nagłych zgonów, zawałów serca – uznaje się operacje w obrębie głowy i szyi, klatki piersiowej, zabiegi ortopedyczne i urologiczne, połączone z utratą krwi nie przekraczającą 1000 ml.

Zabiegi niewielkiego ryzyka – poniżej 1% nagłych zgonów, zawałów serca – to procedury minimalnie inwazyjne, z przewidywaną utratą krwi do 200 ml, np. operacja tarczycy, przepukliny, zaćmy lub sutka.

Chorzy z grupy małego ryzyka kardiologicznego, poddawani zabiegowi chirurgicznemu o małym ryzyku, poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym (EKG, morfologia, elektrolity), nie wymagają dalszej diagnostyki kardiologicznej przed zabiegiem.

Pacjenci z grupy dużego ryzyka kardiologicznego wymagają dokładnej oceny kardiologicznej przed operacją. U chorych tych należy wykonać rozszerzone badania nieinwazyjne (9,10,11) takie jak:

– echokardiografia,

– echokardiografia obciążeniowa (wysiłek, stymulacja, dobutamina),

– EKG HOLTER,

– elektrokardiografia wysiłkowa,

– scyntygrafia perfuzyjna po obciążeniu farmakologicznym dobutaminą, dipirydamolem, adenozyną

– MSCT – tomografia spiralna z kontrastem,

– SPECT – scyntygrafia perfuzyjna,

– EBCF – tomografia szybkiej wiązki elektronów,

– PET – pozytronowa tomografia emisyjna.

Chorzy z grupy dużego ryzyka, oceniani na podstawie diagnostyki nieinwazyjnej, wymagać mogą odroczenia zabiegu operacyjnego i wykonania w okresie przedoperacyjnym koronarografii i rewaskularyzacji tętnic wieńcowych.

Mimo kontrowersji w ocenie ryzyka nadal wykorzystywane są skale Goldmana i Detsky´ego: patrz: tabela 1 (11,12).

Suma punktów związana jest z poziomem ryzyka zagrażającego życiu. Zależność tą przedstawiono w tabeli 2.

Podawanie β-blokerów zmniejsza odsetek powikłań sercowych i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym (8,13).

Przeprowadzona ocena przedoperacyjna układu krążenia pozwala anestezjologowi, wspólnie z chirurgiem, ocenić ryzyko operacji i znieczulenia, wyznaczyć zakres postępowania przedoperacyjnego, dokonać wyboru terminu operacji, a także zwrócić uwagę na konieczność dobrego monitorowania w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym.

Dokładne przeprowadzenie wywiadu i badanie kliniczne stanowi najlepszą podstawę do oceny ryzyka, związanego z chorobami płucnymi.

Pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą płuc mają większą ilość wydzieliny w drzewie oskrzelowym i, co za tym idzie, większe ryzyko wystąpienia niedodmy i zapalenia płuc.

U pacjentów z astmą oskrzelową stwierdza się znacznie podwyższoną gotowość do wystąpienia spazmu oskrzelowego jak również znaczną ilość gęstej wydzieliny. Stwierdzenie duszności spoczynkowej świadczy o dużych zmianach w układzie oddechowym.

Wszyscy ci chorzy mogą wymagać, w okresie przedoperacyjnym, wdrożenia antybiotykoterapii, sterydoterapii, fizykoterapii, podawania bronchodilitatorów, właściwego nawodnienia, a w przypadku palaczy ograniczenia palenia papierosów. Stwierdzono, że 12-godzinna abstynencja oczyszcza organizm z nikotyny i tlenku węgla, a po 2 ÷ 3 dniach zwiększa się aktywność rzęsek, jednak dopiero po 6 ÷ 8 tygodniach następuje znaczna poprawa układu oddechowego (5,14,18).

Celem określenia zmian w płucach, rutynowo wykonuje się RTG klatki piersiowej.

Czynnościowe badania układu oddechowego, np. FVC (natężona pojemność życiowa), PET (maksymalny szczytowy przepływ wydechowy), FEV₁ (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa), wykonywane są u chorych kwalifikowanych do resekcji płuca oraz u tych chorych, u których ryzyko powikłań płucnych jest tak duże, że może być podstawą do odstąpienia od leczenia operacyjnego.

Badanie gazometryczne krwi wykonujemy w przypadku stwierdzenia odchyleń w badaniu czynnościowym.

W ocenie układu oddechowego należy zwrócić również uwagę na stan uzębienia, ruchomość stawów żuchwowych, stawu szczytowo-potylicznego oraz odcinka szyjnego kręgosłupa, które korelują z przewidywalnymi trudnościami intubacji dotchawiczej i utrzymaniem drożności dróg oddechowych.

W przypadku występowania chorób metabolicznych i endokrynnych należy wyrównać stan pacjenta i zahamować nadmierną aktywność układu wewnątrzwydzielniczego. Na przykład w przypadku cukrzycy konieczna jest kontrola poziomu glikemii jak również dokonana ocena organopatii. W chorobach tarczycy należy przywrócić stan eutyreozy (3,18).

W chorobach nerek należy zwrócić uwagę na zaburzenia wodno-elektrolitowe, niewydolność krążenia, anemię i powikłania płucne. U chorych z mocznicą może być konieczne, w okresie przedoperacyjnym, wykonanie dializoterapii (15,16,17).

W przypadku występowania chorób wątroby konieczne jest kontrolowanie jej funkcji wraz ze wskaźnikami układu krzepnięcia. Ryzyko okołooperacyjne, w przypadku tego rodzaju chorób, znacznie wzrasta u chorych źle odżywionych z wodobrzuszem i encefalopatią i jeśli w badaniach dodatkowych stwierdza się hematokryt mniejszy niż 30%, bilirubinę większą niż 11 mg/dl, albuminy poniżej 3 g/dl i azotemię (5,14,16,18).

Istotną rzeczą w ocenie ryzyka okołooperacyjnego u chorych w podeszłym wieku jest zwrócenie uwagi na stan odżywienia. Niedożywienie, często występujące u tych pacjentów, jest spowodowane utratą apetytu, malejącą aktywnością fizyczną i przewlekłymi chorobami. Nie rozpoznane i nie leczone w okresie okołooperacyjnym prowadzi do wzrostu powikłań, opóźnienia powrotu do zdrowia a nawet śmierci. Logicznym wydaje się, że wyrównanie niedożywienia przed zabiegiem wpływa korzystnie na wynik leczenia (14).

Ponieważ około 20% ÷ 45% chorych przyjmuje regularnie leki, należy podjąć decyzję o utrzymaniu lub zmodyfikowaniu stosowanego przez chorego leczenia, w celu uniknięcia lub ograniczenia szkodliwego działania stosowanej farmakoterapii (17).

* * *

Obecność wielu współistniejących chorób niewątpliwie zwiększa ryzyko okołooperacyjne. Chociaż opracowano wiele skal i metod w celu oceny ryzyka okołooperacyjnego, najczęściej stosowana jest skala ASA (American Society of Anesthetist), dotycząca stanu fizycznego pacjenta, opartego na rozpoznaniu niewydolności układów i narządów.

Ryzyko 1. U chorego nie stwierdza się zaburzeń fizjologicznych, biochemicznych ani psychicznych. Zabieg operacyjny nie powoduje zaburzeń ogólnoustrojowych.

Przykłady: młody, zdrowy osobnik do operacji przepukliny, żylaków, zdrowa kobieta do wycięcia macicy z powodu mięśniaków (nie stwierdzono obfitych krwawień.

Ryzyko 2. Chory z niezbyt nasilonymi zaburzeniami układowymi. Do grupy tej zalicza się również osobników poniżej 0,5 roku życia i powyżej 75 lat.

Przykłady: niewielkiego stopnia choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, wyrównana cukrzyca, ustabilizowane nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, przewlekły nieżyt oskrzeli, znacznego stopnia otyłość (powyżej 20% należnej masy ciała).

Ryzyko 3. Ostre (ciężkie zaburzenia układowe.

Przykłady: organiczna wada serca w znacznym stopniu ograniczająca aktywność pacjenta, nieuregulowana ostra cukrzyca (z zaburzeniami naczyniowymi), ostra niewydolność oddechowa, choroba wieńcowa, przebyty zawał serca (operacja przed upływem 5 miesięcy od chwili jego wystąpienia).

Ryzyko 4. Chory z bardzo ciężkimi zaburzeniami układowymi zagrażającymi życiu, może zginąć w czasie zabiegu operacyjnego.

Przykłady: organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, np. świeży zawał mięśnia sercowego, niewydolność: oddechowa (np. w przebiegu wstrząsu), wątroby, nerek czy gruczołów dokrewnych.

Ryzyko 5. Chory z niewydolnością wielonarządową w stanie skrajnie ciężkim, może zginąć w czasie znieczulenia i operacji.

Przykłady: ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, uraz serca, pacjent z pękniętym tętniakiem aorty i współistniejącym głębokim wstrząsem, masywny zator tętnicy płucnej.

Do cyfry oznaczającej ryzyko w zabiegu planowym dodajemy literę N, co oznacza zabieg ze wskazań nagłych.

* * *

Obecnie nie istnieje żaden ogólnie przyjęty algorytm, pozwalający na precyzyjną ocenę występowania zagrożenia okołooperacyjnego. Badania kliniczne i badania pracowniane pozwalają na ogólne pogrupowanie pacjentów, lecz nie zapewniają wystarczającej czułości, pozwalającej na precyzyjne prognozowanie zagrożeń w przypadku pojedynczego pacjenta.

Wielu pacjentów odczuwa lęk przed znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym. Źródłem lęku jest przede wszystkim ból towarzyszący operacji i ryzyko śmierci – wcale nie małe u ludzi w podeszłym wieku. Silne uczucie lęku znosi odpowiednia premedykacja, którą należy zaplanować podczas wizyty anestezjologicznej.

W ramach premedykacji, na 30 ÷ 60 min. przed zabiegiem, podawane są najczęściej:

– benzodwuazepiny (midazolam),

– opioidy (petydyna),

– niesteroidowe środki przeciwzapalne (ketonal),

– holinolityki (atropina, skopolamina – obecnie rzadko stosowane),

– agoniści receptora α₂-adrenergicznego (klonidyna).

Należy pamiętać o tym, że działanie tych leków może być wydłużone ze względu na zmianę farmakokinetyki i farmakodynamiki, np. czas półtrwania midazolamu u ludzi po 65 roku życia wydłuża się do 8,5 godziny, podczas gdy u ludzi poniżej 40 roku życia wynosi 4 godziny (7).

Zarówno opioidy jak i benzodwuazepiny łatwo mogą wywołać senność, splątanie a nawet delirium. Dlatego też dawki tych leków u pacjentów w podeszłym wieku należy redukować. U niektórych pacjentów zlecenie premedykacji może być niepotrzebne, a u innych nierozsądne. Chorzy podsypiający, z obniżoną rezerwą fizjologiczną, nie wymagają środków uspokajających. Podanie premedykacji pacjentom z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym i niestabilnym układem krążenia może być wręcz niebezpieczne (5,18).

Wybór znieczulenia zależy od lokalizacji i rodzaju choroby, rodzaju i rozległości zabiegu operacyjnego, stanu ogólnego pacjenta i chorób współistniejących, sprawności zespołu operującego, umiejętności i możliwości anestezjologicznych.

Należy wybrać takie metody znieczulenia, które zapewniłyby:

– odpowiednie warunki chirurgiczne,

– odpowiednią analgezję i amnezję,

– minimalne uboczne skutki dla układu krążenia i oddychania,

– przetrwanie częściowej analgezji na okres pooperacyjny,

– minimalne występowanie objawów ubocznych, takich jak nudności, wymioty i zawroty głowy.

U pacjentów w podeszłym wieku mogą być stosowane następujące metody znieczulenia:

– znieczulenie miejscowe regionalne (powierzchniowe, nasiękowe),

– znieczulenie przewodowe obwodowe (blokady splotów i nerwów obwodowych),

– ośrodkowe znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe połączone z zewnątrzoponowym ciągłym: CSE),

– znieczulenie ogólne z intubacją,

– znieczulenie ogólne, połączone ze znieczuleniem zewnątrzoponowym,

– znieczulenie ogólne bez intubacji, przy użyciu maski krtaniowej lub twarzowej.

Operacje krótkotrwałe, dotyczące obwodowych części ciała, można wykonać w znieczuleniu regionalnym. Ten typ znieczulenia jest korzystny dla pacjentów w podeszłym wieku, gdyż jest mniej inwazyjny, nie powoduje blokady współczulnej, nie wpływa na stan świadomości pacjenta (pod warunkiem unikania zbyt silnej sedacji) i może być wykonany u chorych z pełnym żołądkiem i ze wskazań nagłych (5,19).

W wyborze środka miejscowo znieczulającego należy kierować się tymi samymi zasadami co u ludzi młodych. Nie stwierdza się większej wrażliwości na anestetyki lokalne. Objawy toksyczne występują rzadko, zwłaszcza że resorbcja z miejsca wstrzyknięcia jest wolniejsza z powodu gorszego przepływu krwi.

Znieczulenie podpajęczynówkowe: ten typ znieczulenia wykonuje się do operacji z zakresu podbrzusza i kończyn dolnych (urologicznych, ginekologicznych, ortopedycznych), trwających nie dłużej niż trzy-cztery godziny. Wykonanie tego znieczulenia często jest utrudnione u ludzi w podeszłym wieku z powodu zmian anatomicznych kręgosłupa (skrzywienie kręgosłupa, skostniałe więzadła). Dlatego też niekiedy łatwiejsze bywa nakłucie z dostępu bocznego niż pośrodkowego. Rozprzestrzenianie się i czas działania środka miejscowo znieczulającego może być silniejsze u ludzi starych. Przyczyną może być to, że przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa się a ciśnienie płynu mózgowo- -rdzeniowego obniża się z wiekiem. Dawka środka miejscowo znieczulającego powinna być zmniejszona. I tak dawka 0,5% bupiwakainy z ciężką lidokainą (w proporcji 5:1) wynosi od 0,06 do 0,24 ml/segment (20). Popunkcyjne bóle glowy w wieku podeszłym występują rzadko i są niezależne od tego, czy pacjent pozostaje w pozycji leżącej, czy też pozwala mu się siedzieć. Reakcja układu naczyniowego na blokadę współczulną, wywołaną znieczuleniem podpajęczynówkowym u ludzi w podeszłym wieku jest silniej wyrażona niż u ludzi młodych ze względu na mniejsze napięcie układu współczulnego i słabe mechanizmy wyrównawcze. Spadek ciśnienia tętniczego występuje u tych pacjentów dwa razy częściej i jest znacznie większy. Zagrożeni są nim przede wszystkim pacjenci z zaburzeniami układu przewodzącego serca, z ograniczoną rezerwą krążeniową oraz pacjenci z hipowolemią.

Znieczulenie zewnątrzoponowe: wraz z wiekiem zachodzą zmiany anatomiczne w przestrzeni zewnątrzoponowej, które odgrywają dużą rolę podczas znieczulenia. Dochodzi do zmniejszenia przestrzeni zewnątrzoponowej, jest ona węższa i wypełnia się mniejszą objętością środka miejscowo znieczulającego. Otwory międzykręgowe zarastają i utrudniają odpływ anestetyku do przestrzeni przykręgowej. Zaawansowana miażdżyca naczyń przyspiesza występowanie zmian degeneracyjnych we włóknach mielinowych – powoduje to łatwiejsze przenikanie analgetyku przez zwyrodniałe osłonki nerwowe. Zmiany te nasilają działanie i rozprzestrzenianie środka podanego do przestrzeni zewnątrzoponowej. Dawka środka powinna być zredukowana o 1/3 (5,18).

Pacjenci pobudzeni psychoruchowo oraz ci, którzy źle tolerują pozycję litotomijną, powinni mieć wykonane znieczulenie ogólne – nawet wtedy, kiedy miejsce i rodzaj operacji umożliwiałyby wykonanie znieczulenia przewodowego.

Zaletą znieczulenia przewodowego w porównaniu z ogólnym jest: mniejsza liczba powikłań zatorowo-zakrzepowych, płucnych i zaburzeń świadomości.

Znieczulenie ogólne: operacje długotrwałe, w ułożeniu na boku i brzuchu a także operacje na klatce piersiowej i na nadbrzuszu, wykonywane są zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, z intubacją i wentylacją zastępczą. Ten rodzaj znieczulenia często łączony jest ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Decydując się na znieczulenie ogólne z intubacją (niezależnie od jego rodzaju) należy zwrócić uwagę na pewne odrębności anatomiczne, które mogą utrudnić czynności anestezjologiczne i doprowadzić do powikłań. Należą do nich:

– uzębienie, często niekompletne lub ruchome (przy intubacji istnieje ryzyko wyłamania zębów) – pacjentów bez zębów łatwo się intubuje, ale trudno prowadzi oddech przez maskę, ponieważ nie można jej dobrze uszczelnić,

– zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego i stawów żuchwowych ogranicza ich ruchomość, co utrudnia intubację,

– zmiany zwyrodnieniowe stawów utrudniają ułożenie chorego na stole operacyjnym,

– osłabione odruchy obronne, z górnych dróg oddechowych, stwarzają ryzyko aspiracji.

Każdy pacjent w wieku podeszłym, z ostrym schorzeniem brzucha, musi być traktowany jako nie będący na czczo – oprócz przestrzegania 6-godzinnej karencji nieprzyjmowania pokarmów stałych należy zastosować farmakologiczną praktykę aspiracji, podając następujące leki: cytrynian sodu, metoklopramid, antagonistę receptora H₂ (zofran).

Podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego u pacjentów w wieku podeszłym łatwo dochodzi do gwałtownego spadku lub wzrostu ciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca. Gwałtowny spadek ciśnienia spowodowany jest zbyt szybkim podaniem anestetyku bądź jego przedawkowaniem a nasilić może go hipowolemia, niewyrównana w okresie przedoperacyjnym, jak również ograniczone możliwości kompensacyjne układu autonomicznego. Spadków ciśnienia należy spodziewać się po podaniu propofolu i barbituranów – bardziej przydatny może okazać się w tej sytuacji etomidat bądź midanium. Ketamina nie jest polecana u osób w wieku podeszłym ze względu na możliwość wystąpienia objawów psychotycznych, tachykardii i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia spowodowany jest wskutek niewystarczającego zahamowania odruchów ze strony układu krążenia podczas laryngoskopii i intubacji.