Określenie „ostry brzuch” – „acute abdomen” jest synonimem dla określenia stanu klinicznego wymagającego wykonania zabiegu operacyjnego ze wskazań nagłych.

Ostry ból brzucha jest częstą dolegliwością z jaką zgłaszają się do lekarzy pacjenci w wieku podeszłym. 50% pacjentów jest leczonych w szpitalu, z czego 30-40% pacjentów jest operowanych. Na diagnostykę i leczenie chorób pacjentów powyżej 65 roku życia wydaje się ponad 60% nakładów na służbę zdrowia w USA. Obraz choroby może różnić się od tego, jaki prezentują młodsi pacjenci.

Pacjenci w podeszłym wieku zgłaszają dolegliwości później w czasie trwania choroby, a objawy u nich są mniej specyficzne. Wywiad jest niejednokrotnie trudny do zebrania, można nieraz uzyskać potrzebne informacje od rodziny lub opiekunów pacjenta. Starsi pacjenci mogą odkładać szukanie pomocy ze względu na strach przed utratą niezależności, brak ubezpieczenia, brak zastępczego opiekuna dla współmałżonka. Albo też ze strachu przed szpitalem lub śmiercią (1). Wszystko to powoduje, że u 40% pacjentów rozpoznanie jest opóźnione lub błędne,co znacznie zwiększa śmiertelność. W szczególnej sytuacji są pacjenci w podeszłym wieku tj. powyżej 65 roku życia. Grupa ta charakteryzuje się zmniejszającą się z wiekiem „rezerwą czynnościową” ustroju. Im mniejsza jest ta rezerwa, tym trudniejszy jest proces zdrowienia po zabiegu operacyjnym, większe powikłania, aż do śmiertelnych włącznie (1). Wprowadzono termin „geripauza” dla zmian jakie zachodzą w organizmie człowieka między 60 i 75 rokiem życia.

Przyczyny ostrych chorób jamy brzusznej u pacjentów w wieku podeszłym nie różnią się w dużym stopniu od przyczyn u pacjentów młodszych, jakkolwiek niektóre procesy chorobowe występują częściej u pacjentów w wieku podeszłym (1).

Bardzo silne bóle całego brzucha (ból trzewny i somatyczny). Bóle początkowo są zlokalizowane, a następnie, zależnie od przyczyny, stają się bólami rozlanymi. Bólom towarzyszy obrona mięśniowa. U chorych narastają objawy niedrożności porażennej jelit. Narasta wzdęcie brzucha i pojawiają się wymioty (2).

Zapalenie otrzewnej u osób w wieku podeszłym może mieć nietypowy i skąpoobjawowy przebieg. Objawy otrzewnowe są

słabo wyrażone z następujących powodów:

– mniej wyrażona bolesność i ból, między innymi ze względu na inne odczuwanie bólu lub inną interpretację bólu u pacjenta w wieku podeszłym,

– obrona mięśniowa jest słabiej zaznaczona w wyniku zaniku mięśni, przy jednoczasowym nadmiarze tkanki tłuszczowej,

– rzadziej obserwuje się podwyższenie ciepłoty ciała i leukocytozę, możliwa leukopenia, a wszystko jest skutkiem osłabionych mechanizmów obronnych,

– mechanizmy kompensujące oligowolemie (wolne tętno) mają charakter utajony wskutek osłabienia mechanizmów wyrównawczych,

– zmiany zgorzelinowe w obrębie jelit powstają szybciej, ponieważ naczynia krezkowe są mniej liczne, a ich światło zwężone, w konsekwencji częściej niż w młodym wieku dochodzi do perforacji,

– często również jedynym objawem zapalenia otrzewnej jest zatrzymanie wiatrów i stolca,

– częściej niż u młodych pacjentów występują powikłania miejscowe i ogólne (3).

Stopień zaawansowania i ciężkość zapalenia otrzewnej jest znacznie nasilony u pacjentów w wieku podeszłym, co może dowodzić, że obraz zapalenia otrzewnej różni się od tego, jaki występuje u osób młodszych. Osłabienie miejscowej reakcji zapalnej powoduje, że łatwiej dochodzi do rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej i do wystąpienia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej SIRS.

Osłabienie mechanizmów obrony zarówno miejscowej jak i ogólnoustrojowej wraz z trudnością utrzymania fizjologicznej homeostazy powoduje, że kliniczne objawy zapalenia otrzewnej zarówno miejscowe jak i ogólne przebiegają inaczej w wieku podeszłym niż u pacjentów młodszych (1, 3, 4, 5, 6).

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest chorobą ludzi młodych i w wieku średnim. Obecnie wzrasta liczba pacjentów w wieku podeszłym operowanych z tego powodu. Wczesne rozpoznanie i leczenie jest konieczne dla zmniejszenia liczby powikłań i zmniejszenia śmiertelności.

U mniej niż połowy pacjentów w wieku podeszłym z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego występują klasyczne objawy charakterystyczne dla tej choroby. Początkowo ból brzucha występuję w nadbrzuszu lub w okolicy pępka i stopniowo przemieszcza się w kierunku prawego dołu biodrowego. Do bólu dołączają się mdłości, wymioty, wzrost temperatury ciała do 37-38°C Choroba szczególnie szybko i niecharakterystycznie rozwija się u ludzi w wieku podeszłym, co jest przyczyną częstych perforacji zmienionego chorobowo wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy w wieku podeszłym ulega atrofii, zmianom włóknistym ze zmniejszeniem tkanki limfatycznej. Szybciej rozwija się proces zapalny co prowadzi do wcześniejszej perforacji.

Często ból trwa dłuższy okres czasu, towarzyszą mu wzdęcie brzucha, osłabienie szmerów jelitowych i wyczuwalny jest opór w prawym dole biodrowym. W badaniu klinicznym stwierdza się bolesność w prawym dole biodrowym. Niekiedy stwierdza się bolesność w prawym podbrzuszu podczas badania przez odbyt. U osób w wieku podeszłym ból często pojawia się od początku choroby w prawym dole biodrowym (1). Nawet przy zaawansowanym procesie zapalnym nie zawsze obserwuje się wzrost poziomu leukocytów we krwi.

Zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy może towarzyszyć nowotworowi umiejscowionemu w prawej części okrężnicy.

W rozpoznaniu pomocne może się okazać badanie z wykorzystaniem tomografii komputerowej i laparoskopii diagnostycznej. Jednakże w badaniach porównujących wyniki leczenia przed i po szerokim zastosowaniu CT i laparoskopii diagnostycznej nie miało wpływu na śmiertelność czy skrócenie czasu leczenia pacjentów w wieku podeszłym (1).

Choroby dróg żółciowych takie jak objawowa i bezobjawowa kamica pęcherzyka i dróg żółciowych, ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych i wstępujące zapalenie dróg żółciowych często występują u pacjentów wieku podeszłym (1).

Wyniki wielu badań dowodzą, że u pacjentów z ostrymi bólami w obrębie jamy brzusznej najczęściej stwierdza się choroby dróg żółciowych. U 30-50% pacjentów powyżej 65 roku życia stwierdza się kamicę żółciową (1, 6).

Klasyczne objawy ostrego zapalenie pęcherzyka żółciowego to bóle, które zwykle rozpoczynają się w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, promieniują do prawej łopatki lub do okolicy miedzyłopatkowej. Bóle początkowo kolkowe przechodzą w ból stały i narastający, jeśli rozwija się ostre zapalenie pęcherzyka lub dróg żółciowych.

W badaniu fizykalnym stwierdza się bolesność pod prawym łukiem żebrowym, obronę mięśniową, dodatni objaw Chełmońskiego (bolesne wstrząsanie okolicy prawego podżebrza) lub dodatni objaw Murphiego (bolesność brzegu wątroby podczas głębokiego oddychania lub podczas opukiwania okolicy prawego podżebrza). U znacznej liczby pacjentów w wieku podeszłym nie wysteępują klasyczne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (1, 6).

U pacjentów tych ból w prawym podżebrzu i objaw Murphiego występują w 50% przypadków (1).

Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występują u więcej niż połowy pacjentów po 65 roku życia (1, 3). Powikłania te to ostre wstępujące zapalenie dróg żółciowych, perforacja pęcherzyka, ropniak pęcherzyka, zapalenie otrzewnej oraz niedrożność żółciowa. W jednym z badań obejmującym 88 pacjentów powyżej 60 roku życia z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, u 40% stwierdzono ropniak, martwicę lub perforację ściany pęcherzyka i u 15% ropień podprzeponowy lub podwątrobowy. U 38% z tych pacjentów nie stwierdzono podwyższenia ciepłoty ciała a u 28% nie było wzmożonego napięcia mięśniowego w prawym podżebrzu (6). Ostre wstępujące zapalenie dróg żółciowych występuje rzadko przed 40 rokiem życia. U większości chorych z ostrym wstępującym zapaleniem dróg żółciowych stwierdza się triadę Charcota (ból zlokalizowany pod prawym łukiem żebrowym, wysoka gorączka z dreszczami i narastająca żółtaczka) świadczące o ostrym, ropnym zapaleniu dróg żółciowych. Pentoda Reynoldsa wystepuje u około 14% pacjentów (1). U większości pacjentów stwierdza się podwyższony poziom fosfatazy zasadowej. Pacjent wymaga pilnej konsultacji chirurgicznej, podania antybiotyków i pilnego odblokowania dróg żółciowych metodą endoskopową lub chirurgiczną (2).

Częstość występowania zapalenia uchyłków okrężnicy wzrasta wraz z wiekiem i ma miejsce u 50-75% osób w wieku powyżej 90 roku życia (6).

Najczęściej bo w 90% zapalenie uchyłków występuje w esicy. Zapalenie prawdopodobnie pojawia się z chwilą, gdy doszło do zalegania kału w uchyłku, zapalenia i jego mikroperforacji (1). Typowe objawy to silny ból brzucha zlokalizowany w lewym podbrzuszu i wzmożona tkliwość brzucha z lub bez objawów podrażnienia otrzewnej. Bóle zwykle pojawiają się nagle, są kolkowe lub stałe zależnie od stopnia zaawansowania choroby. Bólom towarzyszą mdłości, wymioty, biegunka lub zaparcie oraz podwyższona ciepłota ciała. Rozlany ból całego brzucha, objawy otrzewnowe, gorączka sugerują przedziurawienie uchyłka (1, 2, 6).

U pacjentów w wieku podeszłym często choroba przebiega bez podwyższonej ciepłoty ciała,a podwyższony poziom leukocytów stwierdza się u mniej niż połowy pacjentów.

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i z wykorzystaniem badania CT.

Około 20% pacjentów wymaga wykonania zabiegu operacyjnego. Śmiertelność około 17% w wyniku perforacji, powstania ropnia, rozlanego zapalenia otrzewnej i powstania przetoki (6).

Ocenia się, że w krajach zachodnich ostre zapalenie trzustki występuje 10-20 przypadków na 100 000 mieszkańców. Około połowa z nich ma powyżej 60 lat.

W populacji ludzi w podeszłym wieku ostre zapalenie trzustki występuje 5-10 przypadków na 100 000 mieszkańców w ciągu roku. Częściej OZT występuje u kobiet, co wiąże się z częstszym występowaniem kamicy żółciowej. Kamica żółciowa jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym OZT w grupie ludzi w podeszłym wieku (60-75%). Innymi czynnikami etiologicznymi są: alkohol, leki, hypertrójglicerydemia, hipotermia. Śmiertelność z powodu OZT w grupie ludzi w podeszłym wieku wynosi około 20 do 25% i zazwyczaj spowodowana jest zespołem niewydolności wielonarządowej (1, 5).