Krwawienia do przewodu pokarmowego w grupie osób w wieku podeszłym są poważnym problemem diagnostycznym i leczniczym. Z dostępnej literatury anglojęzycznej wynika, że w szpitalach USA z powodu krwotoku do przewodu pokarmowego w ciągu roku jest przyjmowanych i leczonych jest około 300 000 pacjentów, czyli około 0,1% populacji (1). Częstość krwawień do przewodu pokarmowego wzrasta z wiekiem i wynosi u osób w wieku podeszłym 500/100 000 na rok(2,3), w porównaniu do 100/100 000 stwierdzanego w ogólnej populacji (4). Do krwawienia do przewodu pokarmowego częściej dochodzi u mężczyzn niż u kobiet w stosunku 2:1 (5). Szacuje się, że w USA i w Wielkiej Brytanii śmiertelność z powodu krwawienia do przewodu pokarmowego jest nadal wysoka i wynosi u pacjentów poniżej 60 r.ż. do 10%, u osób powyżej 60 r.ż. śmiertelność waha się od 12% do 25%, zaś niektóre doniesienia wskazują na śmiertelność blisko 35% u osób powyżej 80 r.ż. (5). Dane te dotyczą głównie pacjentów w wieku podeszłym. Wysoka śmiertelność w tej grupie wiekowej związana jest z chorobami towarzyszącymi i procesami starzenia się organizmu (4).

W piśmiennictwie klinicznym istnieją dwa pojęcia tj. krwotok, co wskazuje na krwawienie masywne oraz krwawienie, co odnosi się do mniej intensywnego wynaczynienia się krwi. Wynaczynienie się krwi do przewodu pokarmowego należy w klasyfikacji krwawień do krwawienia wewnętrznego. Krwawienie do przewodu pokarmowego nie stanowi samodzielnej jednostki chorobowej, jest powikłaniem wielu pierwotnych przewlekłych i ostrych chorób przewodu pokarmowego. Do krwawienia dochodzi w wyniku naruszenia ciągłości błony śluzowej wraz z warstwą podśluzową, czasami penetrującego do głębszych warstw ściany przewodu pokarmowego.

Jeśli mówimy o krwawieniu w wieku podeszłym to nie należy zapominać, że istotny wpływ na obraz kliniczny oraz częstość występowania ma fakt, iż zaawansowany wiek jest związany z istnieniem poważnych chorób towarzyszących i zwiększonym przyjmowaniem leków. Ma to niebagatelny wpływ na ryzyko wystąpienia krwawienia, szczególnie do górnego odcinka przewodu pokarmowego, które wg dostępnego piśmiennictwa jest 20-30 razy wyższe u pacjentów>70 r.ż. w porównaniu z pacjentami <30 r.ż(6).

Krwawienie do przewodu pokarmowego może występować w różnym nasileniu. Może to być krwawienie utajone (subkliniczne), które jesteśmy w stanie zdiagnozować przy pomocy testów na krew utajoną w kale, aż do krwawienia masywnego, które zagraża życiu chorego. Jeśli weźmiemy pod uwagę ilość traconej krwi w jednostce czasu wyróżniamy krwawienie ostre i przewlekłe. Biorąc zaś pod uwagę procent utraconej krwi krwawienia z przewodu pokarmowego dzieli się na: krwawienie nieznaczne – utrata poniżej 15% krwi krążącej (bez uchwytnych zaburzeń hemodynamicznych), krwawienie umiarkowane – utrata około 20% krwi krążącej (występują bladość, senność, hipotonia i tachykardia) oraz krwawienia masywne – 25-30% utraty krwi krążącej (występują objawy wstrząsu krwotocznego) (7).

Chorzy w wieku podeszłym w porównaniu z osobami młodymi, ze sprawnymi mechanizmami adaptacyjnymi, gorzej tolerują utratę krwi krążącej, a objawy wstrząsu krwotocznego występują u nich o wiele wcześniej. Ponieważ ocena wielkości ubytku krwi krążącej na podstawie zewnętrznych objawów krwawienia, takich jak fusowate wymioty, czy smolisty/krwisty stolec jest niemiarodajna, najważniejszym kryterium oceny masywności krwawienia i stopnia zagrożenia chorego jest jego stan ogólny i notowane zaburzenia hemodynamiczne. U osób w wieku podeszłym, ze względu na ograniczoną rezerwę hemodynamiczną już niewielka ilość utraconej krwi może prowadzić do gwałtownego załamania hemostazy organizmu.

Celem niniejszego artykułu jest ukazanie różnic w etiologii, diagnostyce i leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego w grupie osób w wieku podeszłym.

U osób w wieku podeszłym, tak jak i u młodszych pacjentów, wywiad chorobowy i kliniczne objawy z dużym prawdopodobieństwem wskazują na źródło krwawienia. Objawy krwawienia zależą od miejsca wynaczynienia się krwi w przewodzie pokarmowym i od intensywności krwawienia. Najczęstszymi objawami krwawienia do przewodu pokarmowego są fusowate lub krwawe wymioty (haematemesis) (50%), smoliste stolce (melena) (30%), oba te objawy jednocześnie (20%) oraz obecność niezmienionej, zmieszanej ze stolcem krwi (hematochezia) lub utajonej krwi w stolcu. Jakkolwiek występowanie smolistego stolca jest charakterystycznym objawem dla krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego, to objaw ten zauważany jest także u 19% pacjentów z krwawieniem do dolnego odcinka przewodu pokarmowego (8). Z drugiej strony obecność świeżej krwi w stolcu, specyficznej dla krwawień do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, może występować u 11% pacjentów z krwawieniem do górnego odcinka przewodu pokarmowego (9,10). W grupie osób starszych krwawienia do przewodu pokarmowego mogą także manifestować się w mniej uchwytny sposób. Pośrednimi objawami mogą być hipotensja, tachykardia, ból dławicowy, zaburzenia rytmu serca, osłabienie, splątanie lub zatrzymanie akcji serca.

Według ogólnie przyjętego podziału, krwawienia do przewodu pokarmowego dzieli się na:

– krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp) ( Upper Gastrointestinal Bleeding). Są to krwawienia, których źródło znajduje się proksymalnie od więzadła Treitza, w tym krwawienie z przełyku, żołądka i dwunastnicy.

– krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego (dopp) ( Lower Gastrointestinal Bleeding). Są to krwawienia, których źródło znajduje się dystalnie od więzadła Treitza, czyli z jelita czczego, krętego i okrężnicy.

W USA częstość krwawień do gopp u osób w wieku podeszłym wynosi 400/100 000 natomiast do dopp 100/100 000 w ciągu roku (11, 12).

Krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego jest 4-5 razy częstsze niż krwawienie do dopp. W Wielkiej Brytanii, 27% pacjentów z ostrym krwawieniem do górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią pacjenci>80 r.ż.(13). Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz zapalenie żołądka i dwunastnicy ( gastroduodenitis), są główną przyczyną krwawień do przewodu pokarmowego stanowiąc blisko 91% powodów hospitalizacji w grupie osób w wieku podeszłym (2). Ostatnie badania wskazują na wzrastający udział zapalenia przełyku (z 3% do 21%) jako źródła krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego u osób powyżej 80 roku życia (14).

W odróżnieniu od młodych pacjentów, u których notuje się wyższe spożycie alkoholu, u chorych w wieku podeszłym zespół Mallory-Weissa, czyli podłużne pęknięcie błony śluzowej przełyku, nad wpustem, oraz żylaki przełyku nie są znaczącą przyczyną krwawień do gopp.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w grupie

osób w wieku podeszłym jest główną przyczyną krwawień do gopp z powodu wysokiego odsetka zakażenia Helicobacter pylori oraz zwiększonego przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) (12,14). Warto zauważyć, że u osób w wieku podeszłym ryzyko poważnych powikłań, takich jak krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy, w trakcie przyjmowania NLPZ jest 5,5 razy wyższe w stosunku do grupy kontrolnej, podczas gdy u młodszych pacjentów ryzyko to wzrasta tylko 1,5 razy (15).

Poza tym, stosowanie glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko krwawienia 4,4 razy, a preparatów przeciwzakrzepowych – 12,1 razy (16). W związku ze wzrastającym znaczeniem pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych przy użyciu NLPZ oraz stosowania doustnych preparatów przeciwkrzepliwych a także zwiększonego przyjmowania NLPZ w przebiegu chorób reumatycznych w grupie osób w wieku podeszłym, należy się liczyć z częstszymi powikłaniami w postaci ciężkich krwotoków z wrzodów żołądka i dwunastnicy. W badaniach prowadzonych w Birmingham zanotowano, iż u 45% pacjentów powyżej 60 roku życia przyjętych do szpitala z powodu krwawienia z choroby wrzodowej istniały dodatkowe czynniki ryzyka w postaci: profilaktyki wtórnej i pierwotnej chorób serca, cukrzycy, doustnego przyjmowanie glikokortykoidów, palenia tytoniu (17).

Zapalenie przełyku, na którego wzrastającą rolę w wieku podeszłym jako potencjalnego źródła krwawienia do przewodu pokarmowego wskazują przytaczane wcześniej badania, jest najczęściej spowodowane ciężką postacią choroby refluksowej (18). Choroba refluksowa przełyku jest częściej spotykana u osób w wieku podeszłym. Jeśli mamy do czynienia z nadżerkowym zapaleniem przełyku, to objawy krwawienia mogą występować pod postacią anemii i pozytywnego testu na krew utajoną w kale. Krwiste bądź fusowate wymioty wskazują zaś na zaawansowaną chorobę refluksową, z penetrującymi owrzodzeniami w części dystalnej przełyku. Należy także zaznaczyć, że starsi pacjenci częściej przyjmują leki, które mają wpływ na powstanie owrzodzenia przełyku, takie jak preparaty potasu, tetracykliny, NLPZ, czy preparaty kwasu alendronowego (stosowane w leczeniu osteoporozy) (11). Dodatkowo zapalenie przełyku związane z przyjmowaniem leków nasilają obserwowane w wieku podeszłym zmniejszona produkcja śliny i zmniejszone przyjmowanie płynów.

Rzadszą przyczyną krwawienia do gopp jest krwawienie z żylaków przełyku i żołądka. Żylaki tej okolicy przewodu pokarmowego rozwijają się u 50% pacjentów z marskością wątroby, zaś u 1/3 z tych pacjentów w ciągu ich życia wystąpi krwotok. Śmiertelność z powodu krwotoku z żylaków przełyku bądź żołądka jest relatywnie niższa u pacjentów powyżej 50 roku życia w porównaniu z pacjentami poniżej 50 rż.(4), ale ogółem wynosi 50-60%. W około 70% przypadków dochodzi do nawrotów krwawienia.

Innymi rzadkimi przyczynami krwawienia do gopp spotykanymi u osób w wieku podeszłym są teleangiectazje (wrodzone, krwotoczne dotyczą>25% starszych pacjentów) (19) oraz angiodysplazje, które dotyczą 2/3 pacjentów>70 r.ż. i są zmianami spotykanymi w obrębie całego przewodu pokarmowego. W wyjątkowych przypadkach mamy do czynienia z krwawieniem z dużego naczynia w błony śluzowej jako wynik malformacji tętnic, czyli z uszkodzenia typu Dielafoy, hemobilią, czyli krwawieniem z drogi żółciowej oraz hemosuccus pancreaticus, czyli krwawieniem z przewodu trzustkowego.

W grupie osób w wieku podeszłym częstość krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego wzrasta wraz z wiekiem co spowodowane jest wysoką częstością choroby uchyłkowej oraz malformacji naczyniowych. Krwawienia te na ogół nie są tak masywne jak krwawienia do gopp. Krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego w porównaniu z górnym odcinkiem rzadko prowadzą do niestabilności hemodynamicznej (odpowiednio wstrząs hipowolemiczny 19% vs 35%, konieczność przetoczenia krwi 36% vs 64%, niedokrwistość 61% vs 84%) (17). W większości przypadków (80%) zatrzymują się samoistnie i nie wymagają doraźnej interwencji chirurgicznej ale u więcej niż 1/3 chorych obserwuje się nawracające epizody krwawienia (20).

Krwawienie do dopp może występować pod postacią krwawienia przewlekłego lub w formie masywnego krwotoku. Dominującymi przyczynami masywnego krwotoku do dopp w wieku podeszłym są uchyłkowatość i angiodysplazja. Pozostałymi, rzadziej spotykanymi przyczynami krwawień do dopp u osób powyżej 65 r.ż. są łagodne i złośliwe nowotwory jelita grubego, niedokrwienie okrężnicy oraz inne choroby, niespecyficzne dla żadnej grupy wiekowej, takie jak: choroby zapalne jelita grubego, zakażenia, guzki krwawnicze i inne choroby okolicy odbytu.

W każdej grupie wiekowej jedną z częstszych przyczyn krwawienia do dopp są guzki krwawnicze. Zwykle powodują one mało intensywne, okresowe krwawienia, charakteryzujące się niewielką ilością świeżej krwi pokrywającej uformowany stolec, bądź tylko obecnością krwi na papierze toaletowym. Rzadko krwawienie z guzków krwawniczych ma przebieg ostry.

Najważniejszymi przyczynami masywnego krwotoku do dopp są choroba uchyłkowa i angiodysplazja. Choroba uchyłkowa jelita grubego występuje u 35%-50% pacjentów powyżej 60 roku życia i często u chorych obciążonych chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym (14). Chociaż krwawienia z uchyłków jelita grubego zdarzają się średnio u 3-5% pacjentów z chorobą uchyłkową, to w grupie osób starszych są one jedną z pierwszych przyczyn krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ich ilość szacuje się na 41 do 48% (21, 22).

Z danych z badań prospektywnych wynika, że stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych wiąże się z trzykrotnie częstszym występowaniem krwawień z uchyłków jelita grubego (Odds ratio OR=3,4) (23). Warto nadmienić, że u niemal 89-100% chorych z potwierdzonym w endoskopii krwawieniem z uchyłków przyjmuje tą grupę leków (24).

Przyczyną krwawienia z uchyłków jest przedziurawienie naczynia tętniczego (gałęzi podśluzówkowej naczynia prostego) w szyi lub sklepieniu uchyłka. Choć występowanie choroby uchyłkowej jest częstsze w lewej połowie okrężnicy, jednak krwawienia zwykle dotyczą uchyłków zlokalizowanych po prawej stronie jelita grubego (50-90%) (25), gdzie naczynia proste biegną bliżej powierzchni błony śluzowej. Uchyłki w części proksymalnej mają szeroką szyję oraz obszerną i wiotką kopułę dlatego przebieg naczynia w uchyłku jest długi i łatwiej dochodzi do jego uszkodzenia, które skutkuje krwawieniem.

Występowanie malformacji naczyniowych w obrębie jelita grubego jest częstym powodem krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego i szacuje się, iż angiodysplazja jest przyczyną od 3 nawet do 37% przypadków (21, 26). Zmiany o charakterze angiodysplazji mogą znajdować się w obrębie całego przewodu pokarmowego choć w populacji osób starszych znajdowane są one jako zmiany zlokalizowane i ograniczone do segmentu jelita grubego najczęściej po stronie prawej okrężnicy (kątnica i okrężnica wstępująca) (26, 27). U około 20% chorych angiodysplazja ma charakter synchroniczny. Potwierdzenie źródła krwawienia ze zmian angiodysplastycznych jest możliwe jedynie w czasie epizodu ostrego krwotoku, najczęściej przy pomocy angiografii.

W grupie osób w wieku podeszłym przyczyną krwawienia do dopp może być także angiodysplazja zlokalizowana w obrębie jelita cienkiego.

Krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą występować w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelita. Należą one do stałych objawów w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (CU – colitis ulcerosa) i występują u około jednej trzeciej chorych z choroba Leśniowskiego-Crohna (CD – Crohn Disease). Lokalizacja choroby jest związana z ryzykiem krwawienia, i tak w przypadku choroby Crohna częściej do krwawienia dochodzi w przypadku choroby obejmującej jelito grube niż jelito cienkie (85% vs 15%). Oba typy nieswoistych zapaleń jelita mogą występować jako niezależne jednostki kliniczne w populacji osób w wieku podeszłym. W tej grupie wiekowej wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje trzy razy częściej niż choroba Crohna. Szacuje się, że 20 do 26% przypadków UC i CD występuje po raz pierwszy po 60 roku życia. Choroba Crohna w tej grupie obejmuje zwykle jelito grube i odbytnicę. Leczenie często wymaga przewlekłego stosowania sterydów w formie doustnej. Po uzyskaniu remisji w przypadku CU nawroty są rzadsze niż w grupie chorych w wieku młodszym (28).

Przyczynami krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być wiele typów zapalenia jelita (colitis). Należy tu wspomnieć o stanie zapalnym jelita po naświetlaniach (radiation colitis), zmianach niedokrwiennych jelita (ischemic colitis), infekcyjnym zapaleniu jelita (infectious colitis), zmianach o typie vasulitis oraz w przebiegu zespołu jelita nadwrażliwego (irritable bowel disease).

Popromienne uszkodzenie jelita może wystąpić po naświetlaniach w obrębie miednicy mniejszej i zdarza się zarówno jako wczesne jak i późne powikłanie po leczeniu radioterapią. Pacjenci często zgłaszają dolegliwości o typie przewlekłych stanów biegunkowych, stałego parcie na stolec oraz obecność treści śluzowej lub krwistej w badaniu per rectum. 5-9% chorych zgłasza objawy haematochezji występującej przynajmniej raz w tygodniu (29). W odległym okresie po naświetlaniach (miesiące, lata) dochodzi do przewlekłego zapalenia w obrębie odbytnicy z postępującym zapaleniem naczyń w ścianie jelita. Objawy tego typu utrzymują się u chorych nawet do 35 miesięcy po zastosowanym leczeniu (30).