Leczenie chorych w podeszłym wieku staje się ważnym zagadnieniem leczenia chorób dróg żółciowych. W niedalekiej przyszłości prognozowane jest systematyczne, stopniowe starzenie się populacji. Wyliczono, że statystyczna długość życia wydłuża się każdego roku o 2-3 miesiące (1). Dlatego przewiduje się, że w 2014 roku 1/4, a w 2050 1/3 część społeczeństw świata przekroczy wiek emerytalny (2, 3). W XXI w granicę podeszłego wieku przesunięto poza 75-80. rok życia.

Niektórzy eksperci odrębności w leczeniu widzą dopiero u osób po 90. roku życia (4-6). Należy przy tym pamiętać, że istotny jest wiek biologiczny, czyli spodziewany okres dalszego życia o przyzwoitej jakości, a nie wiek metrykalny. Kamica pęcherzyka żółciowego (KPŻ) występuje w Polsce u około 15%, ale po 75. roku życia u ponad 30% osób, a w grupach podwyższonego ryzyka nawet u 50% populacji w tym wieku. Staje się tak, bo starzenie się organizmu powoduje: wzrost stężenia cholesterolu w żółci, słabszą ruchomość pęcherzyka, obniżenie poziomu cholecystokininy i gorszą na nią reakcję.

Tak więc, KPŻ jest najczęstszym wskazaniem do operacji u osób w podeszłym wieku (1/4 wszystkich zabiegów). Co więcej, zdecydowanie częściej niż w populacji przeciętnej, są to operacje w stanie ostrego zapalenia pęcherzyka (OZP) i innych powikłań KPŻ (1, 3, 7-10). Powikłania te to: kamica przewodowa i na tym tle zapalenie dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, zespół Mirizzi´ego, przetoki do przewodu pokarmowego i na tym tle żółciowa niedrożność. Kamica przewodowa, w tym groźna barwnikowa – brązowa (zawsze zakażona) u osób w podeszłym wieku współistnieje z KPŻ częściej niż u młodszych, bo w blisko 30% (11,12). Również częściej niż u młodszych chorych spotyka się jej nawroty (13).

Przebieg OZP u osób w podeszłym wieku często nie mieści się w ramach przytaczanych w podręcznikach jako typowe. Może ono przebiegać z bólami nadbrzusza, a bez wyczuwalnego oporu w nadbrzuszu, gorączki, przyspieszenia tętna, leukocytozy. Z drugiej strony zdarza się obserwować: gorączkę, nudności, leukocytozę, bez koncentrujących uwagę chorego bólów brzucha. Tak więc, u osoby starszej należy się liczyć z procesem OZP, jeśli jest w stanie septycznym o niejasnej etiologii (leukocytoza, gorączka), jak również osoby cierpiącej na bóle nadbrzusza trwające>12 godzin, bez towarzyszącej gorączki i leukocytozy. W obu przypadkach dokładne badanie przedmiotowe osoby starszej wykrywa obecność objawu Murphy´ego. Także zapalenie dróg żółciowych u osób w podeszłym wieku, mimo groźnego klinicznie przebiegu, tylko wyjątkowo objawia się pełną triadą Charcota (14, 15).

Warto tu przypomnieć, że główna droga żółciowa (GDŻ) wraz ze starzeniem się organizmu stopniowo się poszerza. Czyni to w tempie około 0,4 mm na 10 lat; jest ono szybsze u osób po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Średnica GDŻ u osób młodych i w średnim wieku, jeśli w badaniu ultrasonograficznym (USG) przekracza 7 mm, traktowana jest jako patologicznie poszerzona. U osób po 70 roku życia granica ta jest przesunięta za 8,5 mm. Zdarza się jednak, że średnica GDŻ wyraźnie przekracza podane normy, a nie ma w jej obrębie patologii. Należy także pamiętać, że pomiar światła GDŻ podczas cholangiografii przez dren T czy podczas endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ECPW) jest większy o około 1 mm od ustalonej w USG, cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego, czy komputerowej tomografii (KT). Poszerzenie powoduje podanie kontrastu pod ciśnieniem (16).

Oczywistym jest, że u osób w podeszłym wieku koncentracji wymaga nie tylko problem miejscowy OZP, ale także problem zwykle współistniejących u nich chorób przewlekłych – układu krążenia, oddychania, wydolności nerek i innych (8,17). W takich warunkach osoba w starszym wieku dobrze znosi zabieg elektywny, gorzej z pilnych wskazań, natomiast powikłania obu typów zabiegu u takich chorych mogą być bardzo groźne. Mówi się, że chory w starszym wieku jest w stanie pokonać jednorazowy uraz zewnętrzny w postaci operacji, jak laparoskopowa cholecystektomia (LC) lub otwarta cholecystektomia (OC), natomiast nawrót urazu (czyli poważne powikłanie operacji) łatwo przekracza możliwości obronne chorego.

Generalna zasada postawy wyczekującej wobec KPŻ bezobjawowej dotyczy także osób w podeszłym wieku. Przyzwolenie na to uwarunkowane jest dokładnym zebraniem wywiadów chorobowych, uważnym badaniem przedmiotowym i oceną stanu pęcherzyka żółciowego w badaniu USG – czyli uzyskanie pewności o charakterze bezobjawowym choroby. Osoba w starszym wieku objawy niespecyficzne KPŻ może bagatelizować lub może ich nie zauważać, bo prezentują się dyskretnie (np. tylko w postaci niewielkiego dyskomfortu w nadbrzuszu).

Strategia leczenia objawowej KPŻ u osób w podeszłym wieku powinna być nastawiona na zdecydowaną wobec niej postawę i leczenie operacyjne (7, 9, 11). Dowodzi tego dobitnie opracowanie, w którym porównano przebieg leczenia zachowawczego z operacyjnym KPŻ objawowej u chorych po 80 roku życia (11). U 23 chorych postanowiono wstępnie wdrożyć leczenie zachowawcze – zakończyło się ono niepowodzeniem u 18 chorych (w blisko 80%), w tym 4 z nich zmarło (17%). Z kolei wśród 23 chorych, u których bez wahania zdecydowano operację otwartą lub laparoskopową – zdarzył się jeden zgon, a u 6 powikłania nie obarczające dobrych na koniec wyników leczenia. Przy wyborze metod operowania KPŻ, pierwszeństwo ma metoda laparoskopowa (1, 3, 7, 10, 18, 19).

Operacja ta dla osób w podeszłym wieku stwarza istotne ryzyko powikłań i konwersji, jednak musimy się z nimi pogodzić (1, 3, 11). Ryzyko zgonu okołooperacyjnego LC osób po 80. roku życia sięga 2%, ale i tak jest ono dwukrotnie niższe niż dla operacji tradycyjnej (6,8,19). Wczesna interwencja ryzyko zgonu ogranicza. Należy o tym pamiętać, bo u osób starszych mamy odruch odkładania operacji. Zasady tej nie podważa częstsze niż u młodszych, niespodziewane wykrycie raka pęcherzyka żółciowego. Należy podkreślić, że LC lub OC u osób starszych wymaga osłony z antybiotyku. Nawet w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zakażenie żółci u osób w podeszłym wieku istnieje w około 70% przypadków (20). Zaleca się także przedłużoną osłonę z heparyny drobnocząsteczkowej. Decyzję o innych zabiegach, takich jak: ECPW czy cholecystostomia u osób w podeszłym wieku również należy podejmować bez wahania (21, 22). Ograniczy to wskazania do operacji nagłych, a nawet umożliwi od nich odstąpienie (11). Po usunięciu kamicy przewodowej drogą ECPW większość gastrologów u osób po 80. roku życia rekomenduje postawę wyczekującą wobec KPŻ (pozostawienie pęcherzyka in situ) (2, 23, 24). Warunkiem tego jest uważna obserwacja chorego i stanu jego pęcherzyka żółciowego (25). Należy jednak zaznaczyć, że z biegiem lat ubywa zwolenników pozostawienie pęcherzyka żółciowego in situ, bowiem wykonanie LC jak i OC u osób w podeszłym wieku staje się coraz bardziej bezpieczne (26, 27).