Rak jelita grubego (RJG) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u ludzi w wieku powyżej 75 r.ż. Ocenia się, że średni wiek chorych wynosi 72 lata w czasie ustalenia rozpoznania raka okrężnicy, 70 lat w czasie rozpoznania raka odbytnicy a 18-25% chorych ma więcej niż 80 lat (1, 2). Liczba ludzi starszych ciągle wzrasta. W Stanach Zjednoczonych ostatni spis ludności wykazał, że średni czas życia wydłużył się z 47,3 lat w roku 1900 do 76,9 lat w roku 2000 i ocenia się, że w roku 2050 około 29,4 milionów ludzi będzie miało więcej niż 80 lat (1). Prognozy demograficzne w Wielkiej Brytanii wskazują, że w okresie najbliższych 15 lat liczba ludności nie zmieni się ale wzrośnie liczba ludzi w wieku powyżej 80 lat (3). W Polsce według stanu na 31 grudnia 2006 roku 1 087 926 osób (2,85%) miało co najmniej 80 lat. W tej grupie ludności kobiety miały zdecydowaną większość – 770 096 (70,9%) (4). Szacuje się, że oczekiwany okres życia ludzi, którzy osiągnęli wiek 70, 80, 85 i więcej lat wynosi odpowiednio 13,9 lat, 8,3 oraz 6,1 lat (5).

Nie ma jasnej definicji określenia „stary chory” we współczesnej literaturze medycznej. Niektórzy autorzy ustalili granicę wieku starszego jako 70 lat (6, 7, 8, 9), więcej niż 75 lat (10, 11, 12), więcej niż 80 lat (3, 13, 14, 15, 16, 17, 18) a nawet więcej niż 85 lat (19). Powoduje to trudności w porównaniu takich grup ze względu na niejednorodność ogólnego stanu zdrowia chorych (13).

Przed rokiem 1930 na ogół nie operowano starych ludzi z powodu ich zaawansowanego wieku i spodziewanych częstych powikłań i dużej śmiertelności. W latach trzydziestych dwudziestego wieku pojawiły się pierwsze doniesienia o leczeniu operacyjnym chorych w wieku powyżej 70 lat wykazujące, że tacy chorzy mogą być operowani z akceptowalnym ryzykiem (20). Liczba chorych w wieku powyżej 70 lat operowanych z powodu RJG zwiększała się w czasie kolejnych dziesięcioleci. Odsetek chorych z tej grupy wiekowej operowanych w latach czterdziestych wynosił 15%, zwiększył się do 41% w latach siedemdziesiątych, do 49% w roku 1986 i do 60% w 1997 roku (10, 21). W pracach z ostatnich 15 lat dotyczących chorych na RJG w wieku powyżej 80 roku życia odsetek operowanych pacjentów waha się w granicach 57-91% (15, 22, 23, 24).

Podkreśla się, że leczenie chirurgiczne musi być

wykonane bezpiecznie, chorzy powinni powrócić do relatywnie aktywnego trybu życia a oczekiwany okres życia po operacji powinien wydłużyć się lub co najmniej nie zmniejszyć się z powodu operacji. Jeśli te kryteria są spełnione to sam wiek chorego nie powinien zakazywać leczenia chirurgicznego (20). Zależność między wiekiem chorych a rokowaniem jest złożona i może być wyznaczana przez różnice w stopniu zaawansowania RJG w czasie prezentacji, umiejscowienie guza, współistniejące choroby i rodzaj zastosowanego leczenia.

Wczesne rozpoznanie RJG mogłoby przyczynić się do uzyskania dobrych wyników leczenia. Badanie obecności krwi utajonej w kale jest narzędziem pozwalającym wykryć osoby mogące mieć RJG w okresie bezobjawowym zwłaszcza w prawej połowie okrężnicy. Niestety nie jest ono wystarczająco rozpowszechnione z różnych powodów: 1) starzy pacjenci nie są wystarczająco świadomi tej metody badania przesiewowego, 2) większość starych ludzi nie jest w stanie wykonać badania i właściwie je zinterpretować a członkowie rodziny również nie zapewniają właściwej pomocy, 3) obecność innych chorób wywołujących krwawienie (np. guzki krwawnicowe, uchyłkowatość) może fałszować wyniki (23, 25). Krwawiące guzy RJG są wykrywane wcześniej niż zmiany przebiegające bez krwawienia. Badanie wykazujące utajone krwawienie u chorych przed wystąpieniem objawowego, makroskopowego krwawienia zwiększa szansę wykrycia RJG we wczesnym okresie choroby i uzyskania dobrych wyników leczenia chirurgicznego.

Chorzy z bardziej zaawansowanym RJG mają nie tylko objawowe krwawienie ale również bóle, spadek wagi ciała i najczęściej zgłaszają się do lekarza dopiero po wystąpieniu tych objawów, kiedy szansa skutecznego leczenia jest niewielka (23). Badanie endoskopowe jest obecnie podstawowym narzędziem w rozpoznawaniu RJG. Kirchgatterer i wsp. w okresie 1995-2002 r. wykonali badania endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego (1175 kolonoskopii i 213 sigmoideoskopii) u 1388 osób w wieku powyżej 80 lat życia. Raka jelita grubego rozpoznano u 88 z nich (6%). Najczęstszym wskazaniem do wykonania badania endoskopowego były: krwawienie i niedokrwistość u około 50% badanych, podejrzenie guza w badaniu ultrasonograficznym u około 10% skierowanych. Nikt nie był skierowany na badanie przesiewowe (22). Nieliczne doniesienia o badaniach przesiewowych RJG u ludzi w podeszłym wieku sugerują, że mogą one poprawić wyniki leczenia starszych chorych przez wykrycie raka we wcześniejszym okresie zaawansowania (15, 26, 27). Badanie przesiewowe wykonane w Warszawie u 7106 osób w wieku 40-49 lat i u 43 042 osób w wieku 50-66 lat wykryło RJG u 416 (0,8%) uczestników (28). W innym doniesieniu, badanie przesiewowe wykazało bezobjawowego raka u 8 (8,9%) spośród 90 chorych leczonych operacyjnie. Stwierdzono, że u 4 chorych rak był zaawansowany w stopniu I a u 2 chorych w stopniu II według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa do Walki z Rakiem. Nikt nie miał choroby w IV stopniu zaawansowania (15).

Dość powszechna jest opinia, że rak rozwija się wolniej u ludzi w podeszłym wieku, że często wykazuje większą miejscową agresywność niż skłonność do dawania odległych przerzutów. Przykładem tego może być częstsze u ludzi starszych występowanie guzów pierwotnych powodujących niedrożność, przedziurawienie lub naciekanie sąsiednich narządów niż u ludzi młodych (16). Inni autorzy twierdzą, że prawie bez wyjątków rozwój raka jest ani mniej ani bardziej agresywny u ludzi starszych w porównaniu z chorymi młodszymi, że choroba jest taka sama chociaż jej gospodarz może być różny (6). Chorzy w podeszłym wieku częściej niż pacjenci młodsi mogą mieć inny nowotwór złośliwy oprócz RJG, częściej mają choroby współistniejące, ale zazwyczaj rak będzie największym determinantem ich przeżycia (29).

Zaobserwowano, iż wśród chorych w wieku podeszłym leczonych operacyjnie z powodu RJG kobiety stanowią większą grupę niż wśród chorych młodszych. Odsetek leczonych kobiet waha się w granicach 35-62,5%, i wynosi średnio około 53,3% (8, 15, 17, 22, 24). Badania porównujące grupy chorych w wieku podeszłym z chorymi młodszymi wykazały, że różnica ta jest istotna statystycznie (13, 16).

Prawdopodobnie przyczyną tego jest większa średnia długości życia kobiet niż mężczyzn co powoduje, że populacja mężczyzn jest znacznie mniejsza wśród ludzi w wieku podeszłym (4).

Charakterystyczną cechą RJG w wieku podeszłym jest jego częstsze występowanie w prawej połowie okrężnicy niż u chorych młodszych. W pracach z ostatnich kilkunastu lat wykazano, że RJG u ludzi starszych występuje w prawej połowie okrężnicy u około 19-55% chorych, średnio w około 42,7% przypadków (6, 8, 10, 13, 15, 16, 17, 22, 30). W pracach porównujących leczenie RJG u ludzi starszych i młodszych stwierdzono, że występuje on w prawej połowie jelita grubego u około 9-30,9% młodszych pacjentów i u około 19-49,3% chorych starszych. Różnice te były znamienne statystycznie (3, 13, 16, 23). Przypuszcza się, że prawa połowa okrężnicy jest mniej podatna niż lewa połowa jelita grubego na działanie środowiskowych czynników rakotwórczych i dlatego guzy prawej połowy jelita mogą objawić się w późnym okresie życia (16).

Charakterystyczne dla RJG u ludzi w wieku podeszłym jest częstsze niż u młodszych występowanie chorób współistniejących, które stwierdza się u 52-85% chorych.

Oszacowano, że 60% chorych mających ponad 70 lat życia jest dotkniętych co najmniej jedną chorobą układową (16). Ocenia się, że współistniejące choroby układu oddechowego, najczęściej przewlekła obturacyjna choroba płuc występują u około 3-26% chorych w wieku podeszłym, niedokrwienna choroba serca występuje u około 34-72% chorych, nadciśnienie tętnicze u około 20-35% chorych, przebyty zawał serca u około 17-20% chorych, przebyte incydenty mózgowe u około 5-18% chorych, cukrzyca u około 7-28% chorych oraz niewydolność nerek u około 6-9% chorych (1, 5, 8, 10, 11, 13, 17, 22).

Powodują one znamiennie wyższy stopień oceny stanu chorego według klasyfikacji ASA w grupie chorych starszych. Marusch i wsp. stwierdzili, że 60% chorych w wieku powyżej 80 lat życia miało stopień ASA III w porównaniu z 33% chorych w wieku poniżej 80 lat. Różnica ta była istotna statystycznie (13). Klasyfikacja ASA jest prostym narzędziem pozwalającym przewidzieć wynik leczenia operacyjnego RJG u ludzi starych. Ryzyko zgonu w okresie pooperacyjnym chorego z IV stopniem ASA jest 5,4 razy większe niż wśród chorych z II stopniem ASA (31).

Raka jelita grubego leczy się wycięciem guza. Jest to jedyna możliwość wyleczenia chorego z raka oprócz endoskopowego wycięcia zrakowaciałego gruczolaka, które może być wystarczającym sposobem leczenia. Resekcyjność RJG u chorych w wieku podeszłym waha się w granicach 82,9-97% (7, 8, 10, 11, 15, 16). W przeglądowej pracy opartej na wynikach 28 badań obejmujących 34 194 chorych wykazano niższą resekcyjność z intencją wyleczenia RJG u chorych starszych w porównaniu z młodszymi poniżej 65 lat życia – 67% versus 76%. Badanie to wykazało również, że prawdopodobieństwo leczenia operacyjnego ludzi starszych było mniejsze niż młodszych chorych. Odsetek chorych nieoperowanych wynosił 4% w grupie młodszych niż 65 lat, 6% w grupie wiekowej 65 -74 lata, 11% w grupie 75- 84 lat i 21% wśród chorych starszych niż 85 lat (19). Marusch i wsp. w wieloośrodkowej pracy obejmującej 19 080 osób leczonych w latach 2000-2001 w Niemczech stwierdzili wysoką resekcyjność guza jelita grubego – 92,7% wśród 2932 chorych w wieku powyżej 80 lat. Była ona jednak znamiennie statystycznie (p<0,001) niższa niż u chorych młodszych – 96,8% wśród 16 142 pacjentów (13). Wycięcie guza oceniane przez operującego jako leczące (całkowite usunięcie guza i wszystkich makroskopowo zmienionych tkanek bez pozostawienia żadnego resztkowego guza ocenianego klinicznie i histologicznie, bez obecności przerzutów do otrzewnej, wątroby i innych miejsc) wykonywane jest u 69-81% chorych w wieku podeszłym (3, 6, 7, 10, 16).

Niektórzy autorzy uważają, że w leczeniu RJG u chorych geriatrycznych tzw. odcinkowa resekcja okrężnicy stanowi ważną alternatywę dla rozleglejszego zabiegu jakim jest hemikolektomia. Giovinetto i wsp. twierdzą, że nie wykazano statystycznie dłuższego przeżycia chorych poddanych radykalnej interwencji np. prawo- lub lewostronnej hemikolektomii z limfadenektomią w porównaniu z chorymi leczonymi odcinkową resekcją, która u starych pacjentów może być uważana jako „onkologicznie przekonywująca”. Ponadto odcinkowa resekcja obciążona jest mniejszą częstością występowania powikłań i mniejszą śmiertelnością (25). Inni zaś uważają, że nie powinno się odmawiać chorym w podeszłym wieku radykalnego leczenia operacyjnego RJG pomimo wyższego odsetka pooperacyjnych powikłań i śmiertelności, ponieważ nawet przy braku adjuwantowego leczenia można osiągnąć zadowalające długoterminowe wyniki dzięki samej operacji resekcyjnej (3).

Kiedy niemożliwe jest wykonanie resekcji leczącej, to łagodząca objawy resekcja paliatywna może być lepszym rozwiązaniem niż założenie tylko odbarczającej kolostomii. Resekcja paliatywna (potwierdzona histologicznie obecność tkanek nowotworowych w miejscu guza, czyli komórki nowotworowe w preparacie w linii cięcia lub pozostawienie odległych przerzutów) wykonywana jest u około 19-28% starszych chorych (6, 7, 10). Paliatywna resekcja RJG uwalnia chorego od przedoperacyjnych objawów, poprawia jakość życia chorego oraz średnie przeżycie. Jest to szczególnie ważne w przypadkach guzów umiejscowionych w miednicy często powodujących przewlekły ból i stwarzających duże ryzyko zakażenia (8, 10, 11). Makela i wsp. zaobserwowali mniejszą częstość powikłań pooperacyjnych i mniejszą śmiertelność wśród chorych, którzy przebyli paliatywną resekcję (odpowiednio 24% i 5%) w porównaniu z chorymi, którym wykonano tylko proksymalną, odbarczającą przetokę (częstość powikłań 29%, śmiertelność 24%) (10). Pierwotne zespolenie jelita wykonywane jest u około 76-86% wszystkich chorych operowanych a resekcja guza bez odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego u około 7-12,6% chorych w podeszłym wieku (8, 11, 15, 16). Wybór postępowania operacyjnego nie zależy tylko od chęci uzyskania dobrych wyników w postaci niskiego odsetka powikłań i śmiertelności czy też długości przeżycia po operacji, ale również od wpływu zabiegu na jakość życia chorego. Uważa się, że u chorych w podeszłym wieku zawsze powinna być preferowana resekcja radykalna lub paliatywna w przeciwieństwie do zabiegu odbarczającego.

Kolostomia zawsze powoduje znaczne kłopoty starym pacjentom i często pozostaje ostateczną formą leczenia operacyjnego. Niektórzy uważają, że powinno się jej unikać nawet u ludzi powyżej 90 roku życia, chyba że guz jest nieresekcyjny (14, 25). Według innych twierdzenie, że starzy ludzie nie są w stanie poradzić sobie z problemami związanymi ze stomią jest nieuzasadnione i taki stereotyp nie służy dobrze chorym w podeszłym wieku (29).

Około 7-17% operowanych chorych ma wykonywane zabiegi nieresekcyjne (kolostomia, zespolenie omijające) w przypadkach nieresekcyjnych RJG lub rozsianego procesu chorobowego. Zabiegi takie obarczone są wysoką śmiertelnością dochodzącą do 24 -45% (5, 10, 14, 24). U ludzi bardzo starych, np. powyżej 90 roku życia, z ustalonym rozpoznaniem nieoperacyjnego raka obwodowej części odbytnicy proponuje się zamiast laparotomii i kolostomii zastosować leczenie miejscowe (miejscowe wycięcie, elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia), które może zmniejszyć lub wyeliminować bóle oraz opóźnić wystąpienie powikłań krwotocznych lub niedrożności (25).

Nie obserwuje się w najnowszej literaturze istotnych

statystycznie różnic w dystrybucji RJG według klasyfikacji Dukes´a między chorymi w wieku podeszłym a chorymi młodszymi. W 10 pracach dotyczących RJG u ludzi starszych częstość występowania raka w stopniu A wynosiła średnio około 15,5% (zakres 1-22%). Rak zaawansowany w stopniu B występował u około 36,4% chorych (zakres 33-58,6%), zaawansowany w stopniu C występował u około 30,2% chorych (zakres 25-40,3%). Raka z przerzutami odległymi stwierdzono u około 15,5% chorych (zakres 7,5- 34,3%) (1, 3, 5, 6, 10, 13, 15, 16, 17, 22).