Choroba uchyłkowa jelita grubego występuje powszechnie w krajach wysoko rozwiniętych. Dotyczy głównie osób w podeszłym wieku. Populacje krajów o wysokim stopniu rozwoju gospodarczego stopniowo się starzeją. Prowadzi to do zwiększenia częstości występowania tej choroby a także wzrostu kosztów związanych z jej leczeniem. Uchyłkowatość jelita grubego dotyczy 1/3 populacji powyżej 45 roku życia i 2/3 populacji powyżej 85 roku życia w krajach wysoko rozwiniętych. 10 do 25% z tych pacjentów rozwinie objawową postać choroby (1, 2). Około 30% z tych pacjentów wymaga leczenia chirurgicznego.

W większości przypadków ostre zapalenie uchyłków przebiega bez powikłań natomiast u części pacjentów może prowadzić do powstania ropnia, przedziurawienia i rozlanego zapalenia otrzewnej, przetok, niedrożności. Ze względu na większą częstość występowania oraz potencjalnie ciężki przebieg choroba uchyłkowa oraz zapalenie uchyłków stanowi szczególny problem u osób w podeszłym wieku. Dotyczy to również wyników leczenia operacyjnego pacjentów w wieku podeszłym, u których odsetek zgonów w okresie okołooperacyjnym jest większy (3, 4) .

Częstość występowania choroby uchyłkowej wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza w społeczeństwach wysoko uprzemysłowionych. U osób w wieku podeszłym choroba uchyłkowa jelita grubego dotyczy obu płci w równym zakresie (5). Możliwość wystąpienia powikłanego zapalenia uchyłków zwiększa się wraz z czasem trwania choroby uchyłkowej. Uchyłkowatość praktycznie nie występuje w populacjach krajów nisko rozwiniętych, podczas gdy największą zapadalność stwierdza się w krajach wysoko rozwiniętych (6). Wzrost częstości występowania wiąże się ze zmianą czynników środowiskowych, szczególnie diety. Uchyłki zlokalizowane są głównie w esicy – 95%.

Do powstania uchyłków dochodzi w wyniku osłabienia ściany jelita oraz w wyniku zwiększonego ciśnienia w świetle jelita. Uchyłki powstają w miejscu przenikania drobnych naczyń odżywczych do śluzówki (vasa recta), pomiędzy taśmami jelita grubego. Czynniki sprzyjające powstawaniu uchyłków można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych zaliczamy: dietę z małą zawartością błonnika, stresy psychiczne, brak aktywności fizycznej, zaparcia, wlewy doodbytnicze, leki zwiększające ciśnienie w świetle jelita np. morfina. Wśród czynników miejscowych można wymienić: zmiany starcze związane z wiekiem, niedokrwienie ściany jelita, otyłość, kolagenozy, zmiany uwarunkowane genetycznie. Nasilenie większości z tych czynników wzrasta wraz z wiekiem. Dochodzi do zaburzeń motoryki, wzrostu ciśnienia wewnątrzjelitowego oraz osłabienia ściany jelita a w efekcie do powstawania uchyłków z wypychania. Stwierdza się specyficzne zmiany w mięśniach gładkich związane ze zwiększonym gromadzeniem elastyny pomiędzy włóknami mięśniowymi z towarzyszącym skróceniem i pogrubieniem włókien mięśniowych (7). Efektem tych zmian jest: skrócenie i pogrubienie taśm jelita, pogrubienie, skrócenie i skurcz mięśni okrężnych, zwężenie i podział na segmenty j. grubego. Segmentacja jelita przyczynia się do zwolnienia pasażu jelitowego i zwiększonego wchłaniania wody. Może również odpowiadać za nadmierny, odcinkowy wzrost ciśnienia w jelicie. Do zapalenia uchyłków dochodzi w wyniku przedziurawienia ściany uchyłka, zakażenia a w rezultacie zapalenia otaczających tkanek. Najbardziej przydatna do klasyfikacji ostrego zapalenia uchyłków jest czterostopniowa klasyfikacja Hinchey.

W przypadku klasycznych objawów ostrego zapalenia uchyłków takich jak: ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha, podwyższona temperatura ciała z towarzyszącą leukocytozą badania obrazowe nie zawsze są konieczne. U osób w wieku podeszłym konieczność wykonania badań obrazowych wydaje się jednak szczególnie uzasadnione głównie ze względu na często skąpoobjawowy, zwłaszcza w pierwszej fazie, przebieg choroby. Wykonanie tych badań pozwala na wykluczenie innych patologii mogących dawać podobny obraz kliniczny. W przypadku objawów klinicznych rozlanego zapalenia otrzewnej lub przedziurawienia przewodu pokarmowego można zrezygnować z szeroko zakrojonej diagnostyki. W takiej sytuacji wskazana jest laparotomia w trybie pilnym. Badaniem pierwszego rzutu pozostaje nadal rtg jamy brzusznej na stojąco ze względu na dostępność i niski koszt. Jest to badanie wnoszące szczególnie wiele informacji w przypadku przedziurawienia lub niedrożności przewodu pokarmowego. Nie jest jednak przydatne w ocenie obecności zmian zapalnych w ścianie jelita. Badanie usg jest badaniem nieinwazyjnym, łatwo dostępnym, możliwym do wykonania przy łóżku chorego. Pozwala na wykluczenie patologii dotyczących układu moczowego lub rodnego.

W przypadku zapalenia uchyłków, USG pozwala na uwidocznienie pogrubienia ściany jelita, obecności ropni lub wolnego płynu w jamie otrzewnej. Wynik w dużym stopniu zależy od doświadczenia osoby wykonującej a w przypadku pacjenta nieprzygotowanego gazy jelitowe utrudniają ocenę. Pomimo tych ograniczeń charakteryzuje się czułością i specyficznością na poziomie odpowiednio 84 i 85% (8). Powyższe badania są nieprzydatne w przypadku uchyłkowatości okrężnicy bez współistniejącego zapalenia uchyłków. Badanie rtg z zastosowaniem kontrastu rozpuszczalnego w wodzie w chwili obecnej ma mniejsze zastosowanie w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków. Czułość i specyficzność tej metody diagnostycznej w przypadku ostrego zapalenia uchyłków została oceniona odpowiednio na 90% i 75% (9, 10). Ambrosetti i wsp. wykazali większą czułość CT w porównaniu z wlewem kontrastowym (98 vs. 92%; P = 0,01), większą dokładność w ocenie rozległości zmian zapalnych (26 vs. 9%; P = 0,02) a także większą dokładność w identyfikacji ropni śródotrzewnowych (11). W innych badaniach czułość i specyficzność CT w rozpoznawaniu ostrego zapalenia uchyłków określono odpowiednio na 90-95% i 72% (10, 12). Wlew z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie ma większą czułość w identyfikacji obecności uchyłków oraz jest bardziej dokładny w różnicowaniu uchyłkowatości ze zmianą nowotworową. W przypadku niedrożności, przy pomocy wlewu można zróżnicować mechaniczną przyczynę zaburzeń drożności od zaburzeń pasażu spowodowanych zmianami czynnościowymi. Można również zidentyfikować poziom niedrożności. Do badań radiologicznych przy podejrzeniu ostrego zapalenia może być stosowany jedynie kontrast rozpuszczalny w wodzie. Przeciwwskazany jest wlew z barytem ze względu na możliwość pogorszenia przebiegu choroby i wywołanie ciężkiego, barytowego zapalenia otrzewnej. W chwili obecnej tomografia komputerowa stała się metodą z wyboru w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków (13). Badanie to jest szczególnie przydatne w przypadku wątpliwości diagnostycznych u pacjentów, u których nie istnieją bezpośrednie wskazania do wykonania laparotomii w trybie pilnym. Zapalenie uchyłków można podejrzewać na podstawie następujących objawów stwierdzanych w badaniu CT: naciek zapalny tkanki okołojelitowej, ropnie zlokalizowane w sąsiedztwie ściany jelita lub ropnie odległe, obecność wolnego powietrza w jamie otrzewnej, wyciek poza światło jelita kontrastu podanego doodbytniczo. W przypadku wątpliwości, co do obecności zmiany nowotworowej, badanie CT powinno być uzupełnione badaniem endoskopowym lub wykonaniem wlewu kontrastowego (14). Endoskopia w ostrym zapaleniu uchyłków ma małe zastosowanie ze względu na konieczność insuflacji. Badanie endoskopowe powinno być wykonane planowo w 6 do 8 tygodni po ustąpieniu stanu zapalnego, raczej w celu wykluczenia innych patologii takich jak rak lub choroby zapalne jelit.

Nie jest jasne, jakie czynniki decydują o łagodnym lub powikłanym przebiegu ostrego zapalenia uchyłków. Wydaje się, że do czynników tych można zaliczyć zaawansowany wiek oraz obecność chorób towarzyszących. Zapalenie uchyłków jest formą zapalenia otrzewnej powodowaną przez typowe bakterie jelitowe, o podobnej patogenezie w przypadku powikłanego i niepowikłanego przebiegu. Ciężkość przebiegu klinicznego może, więc zależeć od rodzaju odpowiedzi organizmu. Powikłanemu przebiegowi ostrego zapalenia uchyłków sprzyjać może otyłość, młody lub podeszły wiek pacjenta (15). W jednej z prac oceniano wpływ wieku na wystąpienie i ciężkość zapalenia otrzewnej.

Autorzy stwierdzili trzy razy wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia rozlanego zapalenia otrzewnej w przebiegu zapalenia uchyłków u pacjentów powyżej 65 roku życia w porównaniu z pacjentami w młodszym wieku. Według autorów wyniki pracy potwierdzają hipotezę, że zapalenie otrzewnej u osób w podeszłym wieku ma cięższy przebieg i różni się od podobnego stanu u młodszych pacjentów (16). W kolejnym badaniu zbadano wpływ wieku i płci na powikłania choroby uchyłkowej i ostrego zapalenia uchyłków. W retrospektywnej pracy pochodzącej z Mayo Clinic oceniono 934 pacjentów przyjętych z powodu objawowej choroby uchyłkowej, wymagających leczenia operacyjnego. Mężczyźni byli częściej hospitalizowani z powodu krwotoku, podczas gdy kobiety częściej z powodu zwężenia lub objawów zaburzeń pasażu.

Porównując obie płcie w zależności od wieku, stwierdzono, że młodsi mężczyźni częściej byli hospitalizowani z powodu przetok a starsi z powodu krwotoku natomiast młodsze kobiety częściej z powodu przedziurawienia a starsze częściej z powodu zwężenia lub przewlekłego zapalenia uchyłków. Różnice były znamienne statystycznie (17). Na naturalny przebieg choroby uchyłkowej wpływ mogą wywierać leki stosowane przez pacjentów w podeszłym wieku z racji chorób towarzyszących. Potwierdzono taki niekorzystny wpływ w przypadku niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz przewlekłej sterydoterapii. Stosowanie sterydów może sprzyjać cięższemu przebiegowi ostrego zapalenia uchyłków a także bardziej nasilonym zmianom zapalnym w otrzewnej. Corder w swojej pracy ocenił wpływ stosowania sterydów i niesterydowych leków przeciwzapalnych na wystąpienie poważnych powikłań septycznych w przebiegu ostrego zapalenia uchyłków. Stwierdzono wyraźną korelację ze stosowaniem obu grup leków a rozległością zakażenia w jamie otrzewnej i ciężkością powikłań septycznych w obu grupach (17). Obie grupy leków mogą maskować objawy powikłanego zapalenia uchyłków i w ten sposób opóźniać rozpoznanie i pogarszać wyniki leczenia. Biorąc pod uwagę te fakty należy z dużą ostrożnością stosować leki z obu grup u osób w wieku podeszłym z potwierdzoną uchyłkowatością jelita grubego. Podobny niekorzystny wpływ niesterydowych leków przeciwzapalnych u pacjentów z chorobą uchyłkową jelita grubego wykazano w innych doniesieniach (18, 19, 20). Stosowanie NLPZ sprzyja występowaniu takich powikłań jak przedziurawienie lub krwawienie u chorych z uchyłkowatością. Również stan upośledzonej odporności wpływa na ilość powikłań septycznych i wyniki leczenia chorych z powikłanym zapaleniem uchyłków. W pracy Tyau i wsp. przedstawiono wyniki leczenia pacjentów z zaburzeniami odporności w porównaniu z grupą pacjentów bez towarzyszących zaburzeń odporności. Stwierdzono znamienne statystycznie różnice pomiędzy grupami w zakresie: ilości przedziurawień z obecnością wolnego powietrza w jamie otrzewnej – 43%/14%, konieczności leczenia operacyjnego – 58%/33%, ilości pooperacyjnych powikłań – 65%/24%, śmiertelności – 39%//2%. We wnioskach autorzy stwierdzają, że zaburzenia odporności u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków sprzyjają większemu ryzyku przedziurawienia, czynią bardziej prawdopodobnym konieczność leczenia operacyjnego oraz w znacznym stopniu pogarszają jego wyniki zwiększając ilość powikłań oraz śmiertelność (21). Lorimer i wsp. porównali pacjentów z powikłanym i niepowikłanym przebiegiem ostrego zapalenia uchyłków szczególnie interesując się tym czy obecność chorób współistniejących wpływa na ciężkość przebiegu choroby. Retrospektywnie ocenili dwie grupy chorych, kwalifikując do pierwszej grupy pacjentów z niepowikłanym zapaleniem to jest takich, którzy nie wymagali leczenia operacyjnego lub drenażu przezskórnego a do drugiej pacjentów z zapaleniem uchyłków z towarzyszącym ropniem, posocznicą, ropnym lub kałowym zapaleniem otrzewnej, przetokami, niedrożnością oraz wszystkich pacjentów, którzy wymagali leczenia operacyjnego. Oceniono współistnienie 20 chorób towarzyszących, przyjmowanie NLPZ, aspiryny, steroidów.

W celu zbadania wpływu chorób towarzyszących oraz wieku na ciężkość przebiegu ostrego zapalenia uchyłków zastosowano indeks Charlsona oraz modyfikację tego indeksu uwzględniającą wiek chorego. Stwierdzono, że pacjenci w starszym wieku z większym prawdopodobieństwem będą mieli powikłany przebieg ostrego zapalenia uchyłków. Zarówno bardziej zaawansowany wiek jak i powikłania są związane z większym ryzykiem śmiertelności. Nie stwierdzono zgonów poniżej 50 roku życia w przeciwieństwie do śmiertelności na poziomie 7% w grupie pacjentów starszych. Śmiertelność w grupie pacjentów o powikłanym przebiegu ostrego zapalenia uchyłków wyniosła 13% natomiast nie odnotowano zgonów w grupie o niepowikłanym przebiegu. We wnioskach autorzy podkreślają silny związek stosowania NLPZ i wysokiej punktacji w skali Charlsona (3 pkt i więcej) z ciężkim przebiegiem powikłanego zapalenia uchyłków. Ze względu na większą śmiertelność osób w podeszłym wieku z chorobami towarzyszącymi uzasadnione jest kwalifikowanie tych pacjentów do wczesnego zabiegu resekcyjnego.

Nie należy w tej grupie chorych przedłużać leczenia zachowawczego nawet pomimo obaw o potencjalnie gorszy przebieg pooperacyjny (22). Indeks Charlsona pozwala na prostą, w zastosowaniu i interpretacji, ocenę ryzyka śmiertelności z powodu współistnienia chorób towarzyszących. 3 lub więcej punktów związane jest z wysokim ryzykiem śmiertelności (23). W późniejszych latach oryginalny indeks zmodyfikowano biorąc pod uwagę wiek pacjenta. W zmodyfikowanej punktacji dodaje się jeden punkt za każdą dekadę powyżej 49 roku życia (24). Chapman w swoim doniesieniu podaje, że choroby towarzyszące były obecne u 70% pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zapalenia uchyłków. Najczęściej dotyczyły układu sercowo-naczyniowego – 41% pacjentów. U 11% pacjentów występowała cukrzyca a 6% choroby zapalne tkanki łącznej i naczyń. 22% pacjentów przyjmowało sterydy z różnych wskazań. Autorzy stwierdzili wyraźny związek pomiędzy wyższą śmiertelnością i ryzykiem przedziurawienia a stosowaniem sterydów. Choroby współistniejące takie jak cukrzyca, choroby tkanki łącznej i upośledzenie odporności z innych przyczyn były również wyraźnie związane ze wzrostem śmiertelności. Większa liczba powikłań pooperacyjnych była związana z następującymi czynnikami: zaawansowany wiek, przewlekła sterydoterapia, choroby współistniejące, przedziurawienie jelita (P=0,002, P<0,01, P<0,0001 i P<0,001 odpowiednio) (25). Podeszły wiek ma istotny wpływ na wyniki leczenia operacyjnego. Alves i wsp. w swojej pracy oceniającej śmiertelność i chorobowość po zabiegach otwartych i laparoskopowych w obrębie jelita grubego z powodu raka i choroby uchyłkowej stwierdzili, że wiek powyżej 70 roku życia był niezależnym czynnikiem związanym ze wzrostem śmiertelności oraz chorobowości. Pozostałe czynniki wpływające na zwiększenie śmiertelności: to zabieg ze wskazań pilnych, choroby neurologiczne, utrata ponad 10% masy ciała w okresie przedoperacyjnym. Czynniki zwiększające chorobowość w okresie pooperacyjnym, poza wiekiem powyżej 70 lat, to choroby neurologiczne, hipoalbuminemia, choroby układu krążenia i układu oddechowego, długi czas trwania zabiegu operacyjnego i śródoperacyjne skażenie jamy otrzewnej. Całkowita śmiertelność wyniosła 3,4% a chorobowość 35% (26).

Szczególnym problemem u pacjentów w wieku podeszłym jest krwawienie z uchyłków. Jest to jedno z częściej występujących powikłań choroby uchyłkowej a zarazem jedno z częstszych źródeł krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zagrażających życiu. W większości przypadków zatrzymuje się samoistnie. Częstość nawrotów krwawienia po pierwszym epizodzie wynosi około 25%. W dużej części przypadków krwotok dotyczy osób w wieku podeszłym obciążonych chorobami towarzyszącymi, źle znoszących utratę krwi. Leczenie tych pacjentów wymaga szczególnego podejścia i ewentualnie wcześniejszej kwalifikacji do postępowania chirurgicznego. Problem sprawia również diagnostyka przyczyny krwawienia u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na skłonność do występowania angiodysplazji w tej grupie wiekowej. Częstość nawrotów krwawienia ze zmian angiodysplatycznych jest większa niż w przypadku krwawienia z uchyłków i wynosi około 85%. Pacjenci, u których źródłem krwawienia jest angiodysplazja częściej wymagają leczenia chirurgicznego niż pacjenci z krwawieniem z uchyłków, odpowiednio 85% i 20%.