Nietrzymanie stolca jest pierwszą przyczyną umieszczania osób w wieku podeszłym w domach opieki, jest problemem nierzadko dewastującym społecznie, doprowadzającym do izolacji i wyobcowania. Będąc problemem niezwykle żenującym i jednocześnie, w związku ze starzeniem się społeczeństwa, coraz bardziej powszechnym nakłada na medycynę obowiązek rozliczenia się z nim w sposób adekwatny do potrzeb pacjenta, na poziomie najnowszych metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Nietrzymanie stolca polega na niezdolności gromadzenia kału i wydalania go w ogólnie przyjęty i społecznie akceptowany sposób w pełni kontrolowany przez człowieka. Nietrzymaniem stolca określamy bezwiedne oddanie stolca co najmniej 2 razy w miesiącu.

Jako objaw wstydliwy, często niewerbalizowany przez pacjentów w gabinetach lekarskich, odnotowywany jest w statystykach dużo rzadziej niż rzeczywiście występuje. Pomimo że ryzyko nietrzymania stolca wzrasta w przypadku przebytych urazów położniczych częstość występowania tej dolegliwości jest podobna wśród mężczyzn. Kobiety natomiast chętniej zgłaszają ten objaw lekarzowi (1). Z zestawienia danych statystycznych wynika, że problem dotyczy między 1,9% (dane z Wielkiej Brytanii), a 8,8% (dane z Australii) całego społeczeństwa. Najbardziej precyzyjne statystyki pochodzą z domów opieki, gdzie nietrzymanie stolca jest problemem u około 50% pensjonariuszy (1).

Mechanizm trzymania stolca zależy od konsystencji stolca, motoryki przewodu pokarmowego, od pojemności i podatności odbytnicy, unerwienia czuciowego odbytu i odbytnicy, odruchu odbytniczo-odbytowego i funkcji zwieraczy odbytu. Poprzez złożone mechanizmy zwieracze odbytu funkcjonują jako jednostka z mięśniem dźwigaczem odbytu, mięśniem łonowo-odbytniczym i odbytnicą. W stanie spoczynku odczuwanie zawartości odbytnicy jest wygaszone dzięki zmniejszeniu napięcia mięśniowego odbytnicy, co pozwala na stopniowe magazynowanie stolca i stopniowy wzrost ciśnienia wewnątrz odbytnicy. Zwieracz wewnętrzny odbytnicy, będący mięśniem gładkim i odpowiadający za 85% spoczynkowego napięcia mięśniowego, okresowo rozluźnia się pozwalając na stopniowe przesuwanie się mas kałowych do kanału odbytu. Rozciągnięcie obwodowej części odbytnicy poprzez masy kałowe wyzwala tzw. odruch hamowania odbytniczo-odbytowego (ang. rectoanal inhibitory reflex, RAIR). Odruch ten polega na rozluźnieniu bliższej części zwieracza wewnętrznego odbytu i jednoczesnego odruchowego skurczu zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego. Kurczący się zwieracz zewnętrzny powoduje cofnięcie się mas kałowych do odbytnicy. Odruch hamowania odbytniczo-odbytowego powtarza się około siedmiu razy w ciągu doby. Postępujące rozciągnięcie odbytnicy przez masy stolca prowadzi do stopniowego obniżania napięcia zwieracza wewnętrznego i rozluźnienia napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu co powoduje wzrost potrzeby oddania stolca (defekacja) (2). Przyjęcie pozycji siedzącej lub kucznej prowadzi do rozwarcia kąta odbytowo-odbytniczego i ustawienia odbytnicy i kanału odbytu w linii prostej. Wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (próba Valsavy) przy rozluźnionym mięśniu łonowo-odbytniczym i skracającym się kanale odbytu doprowadza do wydalenia mas kałowych na zewnątrz.

Mechanizm trzymania stolca A. Parks tłumaczył tzw. hipotezą zastawkową, wg której podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub skurczu mięśni dna miednicy, przednia ruchoma ściana odbytnicy zostaje uciśnięta zamykając szczelnie kanał odbytu. Obecnie znaczenie tego mechanizmu zostało podważone przez najnowsze badania obrazowe w połączeniu z EMG.

Badający wywnioskowali, że w mechanizmie prawidłowej kontroli nad defekacją główną rolę odgrywa aktywność mięśnia zwieracza zewnętrznego i łonowo-odbytniczego, tym samym sugerując, że rozwarcie kąta odbytowo-odbytniczego może być jedynie objawem współistniejącym (3). Badanie mięśni dna miednicy mniejszej zasugerowało znaczącą rolę mięśnia dźwigacza odbytu i zwieraczy w prawidłowym mechanizmie trzymania stolca (4).

Przyczyny NS u osób w wieku podeszłym (5, 1).

Ciężkie zaparcia z niedrożnością kałową, nadużywanie środków przeczyszczających, biegunki, starzenie się, upośledzenie funkcji poznawczych, choroby nerwowo-mięśniowe włączające neuropatię autonomiczną znajdują się wśród głównych przyczyn nietrzymania stolca u osób w wieku podeszłym (5). Wielu autorów wskazuje na bardziej prozaiczne przyczyny jak ograniczony dostęp do toalety, czy unieruchomienie, zwłaszcza wśród osób przebywających w instytucjach opiekuńczych lub szpitalach (9, 10).

Pacjenci z nietrzymaniem stolca mogą być poddani coraz większej gamie testów, z których nieomal każdy wnosi inną informację dotyczącą fizjologii czy anatomii związanej z bezwiedną defekacją. Zadaniem metod diagnostycznych jest przede wszystkim jak najściślejsze określenie przyczyny nietrzymania stolca. Wyodrębnienie głównej przyczyny, nierzadko trudne ze względu na heterogenny charakter tej dolegliwości, pozwala na wybór odpowiedniej metody leczniczej, a tym samym na maksymalizację efektu terapeutycznego. Precyzyjne metody diagnostyczne umożliwiają monitorowanie i ocenę efektywności danego sposobu leczenia, różnicowanie przyczyn niepowodzenia oraz wybór optymalnego sposobu leczenia w przyszłości. Uściślenie przyczyny nietrzymania stolca u danego pacjenta pozwala również na często niezbędne indywidualne podejście do chorego. Tabela 2. skrótowo porównuje stosowane obecnie metody diagnostyczne nietrzymania stolca.

Dla oceny stopnia zaawansowania nietrzymania stolca są wykorzystywane różne skale. Najczęściej używana jest skala Wexnera (16) (tab. 3).

Rozpoznania postawione przez dwóch ekspertów na podstawie wywiadów i badania fizykalnego poddano ponownej ewaluacji po wykonaniu badań diagnostycznych. Wstępne rozpoznania zmieniono w 19% przypadków, a sposób postępowania z pacjentem w 16%. Pomimo to, chirurgiczne przyczyny nietrzymania stolca rzadko były pominięte (17). Interpretacja badań oceniających funkcję odbytu i odbytnicy jest również utrudniona ze względu na mechanizmy kompensacyjne, biologiczne i behawioralne, niwelujące deficyty z obszaru specyficznych mechanizmów fizjologicznych wspólnie odpowiedzialnych za prawidłową defekację (18). Poza tym w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie chirurgiczne czy nawet biofeedback zidentyfikowano zaledwie kilka parametrów fizjologicznych mających wartość predykcyjną (19). Sprowadza nas to do stwierdzenia, że dobrze przeprowadzone, wnikliwe wywiady lekarskie poparte badaniem przedmiotowym są wciąż aktualnym i użytecznym środkiem, nierzadko zastępującym niejedno badanie diagnostyczne. Przed podjęciem leczenia powinna mieć jeszcze miejsce ocena jakości życia. Oparta na subiektywnych odczuciach pacjenta i wartościach trudnych do obserwacji nie znalazła jeszcze odzwierciedlenia w jednolitej i uniwersalnej skali dotyczącej jakości życia pacjentów z nietrzymaniem stolca (20, 21).

Planowane oddawanie stolca okazuje się bardzo pomocne w kontrolowaniu bezwiednych defekacji, zwłaszcza w domach opieki, wśród pacjentów unieruchomionych. Bardzo ważnym, a nierzadko bagatelizowanym, czynnikiem potęgującym tę dolegliwość jest utrudniony dostęp do toalety.

Biegunka i zaparcia stanowią niezależne czynniki ryzyka nietrzymania stolca.

Leczenie biegunki rozpoczyna się od środków zwiększających objętość stolca ( bulking agents). W przypadku braku skuteczności, po wykluczeniu przyczyny infekcyjnej, lekami drugiego rzutu są loperamid lub difenoksylat powodujące zwolnienie pasażu żołądkowo-jelitowego, zmniejszenie liczby oddawanych stolców oraz zwiększenia napięcia zwieraczy (22). Istnieją doniesienia, że dodatek błonnika do diety prowadzi do spadku liczby niekontrolowanych defekacji i poprawia konsystencję stolca (23). W niedawno opublikowanym badaniu (21 pacjentów, mediana wieku 63 lata) uzyskano poprawę wyników leczenia biegunek i nietrzymania stolca stosując cholestyraminę (średnia dawka 3,6 g) jako środek wspomagający biofeedback (24).

Środki leczenia zaparć opisane są w niniejszym artykule w części dotyczącej leczenia zaparć.

Celem terapii biofeedback jest poprawa odczuwania bodźców czuciowych i reagowania skurczem mięśnia zwieracza. Pacjent obserwuje na ekranie monitora zapis ciśnień z odbytnicy i z kanału odbytu. Czując w odbytnicy rozciągający się balon, widząc zapis wskazujący wzrost ciśnienia w odbytnicy, pacjent jest proszony aby powodował skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu. Prowadzi to do wytworzenia zastępczego mechanizmu odruchowego. Jak dotychczas nie uzyskano miarodajnych wyników badań, które jednoznacznie potwierdziłyby przewagę tego rodzaju terapii nad metodami tradycyjnymi (14). Ze względu na powszechnie panującą opinię o swojej skuteczności wśród zmotywowanych i kooperujących pacjentów zaliczana jest do pierwszoplanowych środków leczniczych (5).

Zwykle łączona z biofeedback, jest metodą, która nie doczekała się jeszcze opinii bycia skuteczną w leczeniu nietrzymania stolca.

Choć jedno z badań zdawało się potwierdzić jej skuteczność nawet u 67% pacjentów (mediana wieku 68 lat) (25), inne przeprowadzone na dużej grupie 281 pacjentów wykazało jedynie niewielką poprawę objawów, ciśnienia wyciskania czy maksymalnej tolerowanej objętości (26). Kolejne badanie pokazało, że wyniki badań dodatkowych okazały się mieć ograniczony wpływ na przewidywanie sukcesu tego typu terapii (24).

Jedynie przewaga statystyczna korzyści czerpanych z fizjoterapii przez pacjentów po chirurgicznym leczeniu i naświetlaniu raka jelita grubego, w porównaniu z pacjentami po samym zabiegu chirurgicznym, może uzasadniać stosowanie tej terapii w tej grupie pacjentów bez uprzednich badań dodatkowych (25). Duże badanie na 266 pacjentach udowodniło statystyczną poprawę ciśnienia zaciskania, odczuwania nagłego oddania stolca i maksymalnej tolerowanej objętości. Niestety nie zawsze poprawa ww. parametrów prowadziła do zmniejszenia odczuwanych dolegliwości (28).

Opisana po raz pierwszy ponad 40 lat temu, polega na umocowaniu wewnątrz odbytu lub pochwy powierzchniowych elektrod przekazujących bodźce elektryczne o wysokiej częstotliwości. Jej efektywność, zwykle badana w połączeniu z biofeedback i fizjoterapią, jest trudna do oceny w formie izolowanej (29). W dużym badaniu 281 pacjentów stymulacja elektryczna w połączeniu z treningiem mięśni dna miednicy mniejszej i biofeedback okazała się metodą o niewielkiej, ogólnej skuteczności, z nielicznymi pacjentami, którzy zgłosili znaczną poprawę w nietrzymaniu stolca (30).

Początkowo używane przez pacjentów z chorobami neurologicznymi, obecnie używane są jako środki wspomagające inne formy leczenia. Są to środki jednorazowe, blokujące pasaż w wyniku samorozprężenia po nasiąknięciu treścią kałową. Ich zastosowanie może zwiększyć kontrolę nad oddawaniem stolca, zmniejszyć brudzenie, a tym samym dolegliwości skórne. Zatyczki użyteczne są zwłaszcza w przypadku pacjentów unieruchomionych, z chorobami neurologicznymi. Istnieją również dane, które wskazują na niską tolerancję obecności ciała obcego w odbycie (29).