Ogólny postęp cywilizacyjny, w tym także postęp w dziedzinie medycyny sprawiają, że ludzie są zdrowsi i żyją dłużej. Już dzisiaj w USA 12% społeczeństwa stanowią osoby powyżej 65 roku życia, a do 2020 roku liczba ta może ulec podwojeniu (1, 2). Moda na zdrowy i aktywny tryb życia powoduje, że coraz starsi uprawiają aktywności niegdyś zarezerwowane dla ludzi młodych, nie bacząc na zmniejszające się z wiekiem, naturalne możliwości swojego organizmu.

Wzrost aktywności fizycznej osób starszych wiąże się jednak ze wzrostem liczby urazów, ich powikłań oraz wzrostem śmiertelności związanej z urazami. Pacjenci z tej grupy wiekowej są dwukrotnie częściej, niż w całkowitej populacji, hospitalizowani z powodu następstw urazów, a śmiertelność po urazach poważnych jest u nich 2-6-krotnie wyższa, niż u ludzi młodszych z analogicznymi obrażeniami, i jest obecnie piątą w kolejności przyczyną zgonów u ludzi powyżej 65 r.ż. (2, 3, 4, 5). Ponadto śmiertelność w ciągu pierwszego roku od urazu jest 15-krotnie większa u osób powyżej 65 r.ż, niż u ludzi młodszych (6).

Pogarszająca się wraz z wiekiem wydolność wielu narządów ma istotny wpływ na reakcję organizmu na uraz. Zasadnicze znaczenie u tych chorych ma stan wydolności układu krążeniowo-oddechowego. Obniżona wydolność mięśnia sercowego i spadek wrażliwości receptorów beta na katecholaminy powodują zbyt mały wzrost rzutu serca, dodatkowo niewystarczająco skompensowany przez tachykardię (1, 7). Opór naczyń obwodowych również wzrasta wraz z wiekiem, co powoduje osłabienie reakcji serca na hypowolemię. Niewystarczające zwiększenie pracy serca doprowadza do pogorszenia utlenowania tkanek i w konsekwencji nasila negatywne następstwa hypoperfuzji. Przedłużająca się kwasica mleczanowa, dobrze tolerowana przez młodszych, u osób powyżej 55 r.ż. zwiększa ryzyko zgonu (1). Sytuację pogarsza dodatkowo częsta obecność przewlekłych zmian w płucach i osłabienie w wyniku urazu oddechowych odruchów obronnych. Wśród podstawowych objawów patofizjologicznych po urazie, najpoważniejsze znaczenie rokownicze mają:

– hypowentylacja (<10 oddechów/min),

– hipotensja (<90 mmHg),

– zaburzenia świadomości (Glasgow Coma Scale <3).

Ich obecność wiąże się ze wzrostem śmiertelności u starszych pacjentów powyżej 80% (1).

Definicja urazu u osób starszych budzi wiele kontrowersji. Dane epidemiologiczne wskazują, że śmiertelność związana z urazami wzrasta w sposób istotny już powyżej 40 r.ż. (8), jednak większość badaczy uznaje za punkt zwrotny 65. rok życia. Od tego momentu śmiertelność pourazowa wzrasta o ok. 6,5% rocznie. (5). Wiek jest niezależnym czynnikem ryzyka zgonu w wyniku urazu. Stwierdzono, że przy określonej ciężkości obrażeń (wg Injury Severity Score = ISS) po urazach tępych, śmiertelność jest dwukrotnie wyższa u pacjentów powyżej 65 r.ż., niż u ludzi młodszych (9). Ogólna śmiertelność pourazowa wynosi 6,6% u osób pomiędzy 65. a 80. r.ż., oraz 10% u osób powyżej 80. r.ż. W tej ostatniej grupie notuje się również znacznie gorsze ostateczne wyniki czynnościowe leczenia, co z reguły prowadzi do utraty samodzielności przez tych pacjentów (10).

Skala ciężkości urazu (ISS) jest czynnikiem najlepiej skorelowanym z ryzykiem zgonu u osób starszych. Śmiertelność pourazowa u ludzi powyżej 65 r.ż. wzrasta już przy urazach małych (ISS <9). Niestety, osoby starsze częściej doznają urazów ciężkich, a śmiertelność pourazowa w porównaniu z osobami młodszymi wzrasta u nich dwukrotnie. Gdy ISS przekracza 20 punktów, śmiertelność u chorych powyżej 65 r.ż. wynosi 40% (1). Wyniki leczenia różnią się znacznie w zależności od czasu obserwacji u tych chorych. W różnych doniesieniach podawana jest śmiertelność szpitalna, po okresie miesiąca, 60-dniowa, po jednym, dwu i pięciu latach od urazu.

Np. śmiertelność 60-dniowa po złamaniu szyjki kości udowej wynosi 9,7%, ale w ciągu roku umiera jedna trzecia tych chorych (3). Śmiertelność w ciągu 2 lat po dużych urazach u osób powyżej 65 r.ż. wynosi 36% (11), zaś w ciągu 5 lat u osób powyżej 75 r.ż. wynosi 47% (3). Ze względu na stosowanie różnych kryteriów oceny, dane te są trudne do porównania.

Na wyniki leczenia istotny wpływ mają także choroby towarzyszące, niekiedy w znaczny sposób osłabiające odporność fizjologiczną organizmu na uraz, a których częstość występowania również rośnie wraz z wiekiem. Ocenia się, że 80% populacji powyżej 65 r.ż. cierpi na co najmniej jedną, a 50% na co najmniej dwie choroby przewlekłe, zwiększające – nawet kilkakrotnie – śmiertelność u tych chorych (1). Najpoważniejsze ryzyko stwarzają: marskość wątroby, koagulopatie, choroba niedokrwienna serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, niewydolność nerek i choroby nowotworowe (1, 5, 12).

Wielu z tych chorych stosuje na stałe leki, które zmieniają odpowiedź na stres. Ocenia się, że ok. 20% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i 10% chorych z nadciśnieniem tętniczym leczonych jest beta-blokerami. Leki te mogą osłabiać tachykardię – jeden z ważnych objawów hypowolemii. Kolejną grupą leków zwiększającą ryzyko, zwłaszcza w przypadku urazu czaszkowo-mózgowego są antykoagulanty, powszechnie stosowane w leczeniu zakrzepicy żylnej, migotania przedsionków, po wszczepieniu sztucznych zastawek serca, po operacjach na tętnicach wieńcowych itp. Należy brać również pod uwagę działanie powszechnie stosowanych leków uspokajających lub przeciwdepresyjnych.

Najczęstsze mechanizmy urazów u osób starszych to:

– upadek,

– wypadek komunikacyjny,

– potrącenie przez pojazd.

Upadki są najczęstszą przyczyną urazów, powikłań pourazowych i związanej z nimi śmiertelności u ludzi starszych. Upadek zdarza się przynajmniej raz w roku u 30% osób powyżej 65 r.ż., u 40% osób powyżej 80 r.ż., i aż u 50% osób powyżej 90 r.ż. (13, 14). W połowie przypadków upadki kończą się urazem, w tym urazem ciężkim u 10-15% chorych (złamania kości, urazy głowy lub kręgosłupa szyjnego) (14). Najczęściej do upadków dochodzi w trakcie wykonywania normalnych aktywności życiowych. Spowodowane jest to pogorszającą się z wiekiem ogólną sprawnością ruchową, osłabieniem wzroku, zaburzeniami równowagi, a niekiedy jest wynikiem chorób towarzyszących lub skutkiem działania zażywanych leków (14, 15). Z podobnych przyczyn oraz z powodu wydłużonego czasu reakcji, osoby starsze często stają się sprawcami lub ofiarami wypadków komunikacyjnych, które stanowią kolejną częstą przyczynę urazów (1, 7). Najbardziej typowymi urazami u osób w starszym wieku są:

– złamania żeber,

– urazy głowy/krwiak podtwardówkowy,

– uszkodzenia/złamania kręgosłupa,

– złamania nasady bliższej kości udowej,

– złamania dystalnej części kości promieniowej.

Ból związany ze złamaniami żeber może być przyczyną znacznego pogorszenia wentylacji płuc oraz trudności z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny, co w konsekwencji może prowadzić do zapalenia płuc. U pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, złamanie kilku żeber może stanowić poważny problem leczniczy.

Do urazów głowy u osób starszych dochodzi najczęściej na skutek upadku lub potrącenia przez pojazdy mechaniczne (1). Zwiększona kruchość śródczaszkowych naczyń żylnych sprawia, że łatwiej dochodzi do ich uszkodzenia. Dodatkowo zmniejszanie się, wskutek zmian inwolucyjnych, objętości mózgu powoduje powiększenie się odległości między mózgiem a oponą twardą. Stwarza to dodatkowe warunki sprzyjające powstawaniu pourazowego krwiaka podtwardówkowego. Z kolei opona twarda wraz z wiekiem coraz bardziej zrasta się z kośćmi pokrywy czaszki i krwiaki nadtwardówkowe u osób starszych należą do rzadkości. Ze względu na atrofię mózgu, powiększa się „pusta przestrzeń” w obrębie czaszki co sprawia, że objawy krwiaka podtwardówkowego narastają powoli (nawet do 3 tygodni od urazu), i w okresie początkowym mogą pozostać niezauważone. Jednak w efekcie końcowym objętość krwiaków podtwardówkowych u osób starszych bywa większa, dochodzi do większych przesunięć mózgu od linii pośrodkowej i poważniejszych następstw odległych.

Śmiertelność podawana w krwiakach podtwardówkowych u osób powyżej 55 r.ż. wynosi 80% (vs. 38% u ludzi młodszych), a powyżej 65 r.ż. zwiększa się aż czterokrotnie w stosunku do osób w młodszym wieku (1). Stwierdzono liniowy wzrost liczby zgonów po ciężkich urazach czaszki (GCS 3-8) o 50% co kolejnych 10 lat życia (16). U pacjentów powyżej 70 r.ż. i GCS <8, śmiertelność sięga 100% (1). Dodatkowe ryzyko u tych chorych stanowi zażywanie leków zmniejszających krzepliwość krwi. Stwierdzono, że śmiertelność w urazach czaszkowych u pacjentów leczonych pochodnymi kumaryny z INR = 3,2 wynosi 48%, a z INR> 4 aż 80%, podczas gdy u chorych z INR = 1,0 śmiertelność wynosi 28% (1,17).