W związku z dynamicznym rozwojem medycyny w dziedzinie chirurgii i anestezjologii wzrasta liczba osób operowanych w podeszłym wieku. Konieczne więc staje się podjęcie dyskusji odnośnie postępowania usprawniającego, niezbędnego w tych przypadkach.

Celem rehabilitacji ruchowej jest: zapobieganie ograniczeniom ruchomości w stawach, zapobieganie osłabieniu mięśni i ich zanikom, zapobieganie obrzękom, zwiększenie wydolności i sprawności ogólnej. Aktywność fizyczna, ruch działają wspomagająco i stymulująco na cały organizm człowieka. Ćwiczenia wpływają kształtująco na mięśnie, zwiększają ich siłę, masę i wytrzymałość. Mają znaczący wpływ na funkcję stawów, ich odżywienie, zakres ruchów w stawie, a także na uwapnienie kości. Ruch i wysiłek zwiększają wydolność i sprawność układu krążenia. Mają także duży wpływ na wydolność narządów leżących w jamie brzusznej i miednicy, zwiększają sprawność mięśni gładkich. Ćwiczenia zapobiegają zaleganiu moczu w drogach moczowych, a przez to infekcjom i tworzeniu się kamieni moczowych. Poprzez poprawę perystaltyki jelit zapobiegają zaparciom (1).

Brak lub niedobór aktywności ruchowej pacjenta wpływa niekorzystnie na praktycznie wszystkie układy organizmu i prowadzi do zaburzeń jego funkcjonowania, a niekiedy do powikłań groźnych dla życia. Wpływ unieruchomienia na homeostazę ustroju przedstawia tabela 1 (2).

Unieruchomienie – zmiany w strukturach stawowych i okołostawowych pojawiają się już po kilku lub kilkunastu dniach unieruchomienia: następuje rozrost tkanki włóknisto-tłuszczowej, a następnie włóknistej co pociąga za sobą degradację chrząstki i błon maziowych. Szczególnie wrażliwe na unieruchomienie są więzadła i torebka stawowa, w których dochodzi do zaburzeń syntezy i degradacji kolagenu, a w rezultacie do utraty elastyczności. Podobne zmiany występują w tkance skórnej, podskórnej i ścięgnach, co łącznie z innymi zaburzeniami prowadzi do ograniczenia ruchomości stawu. Unieruchomienie zmniejsza również siłę mięśni, zwłaszcza przeciwdziałających sile ciążenia. Odzyskiwanie siły mięśniowej utraconej wskutek tygodniowego unieruchomienia może trwać nawet miesiąc (1).

Skostnienia ektopowe – jest to efekt przemieszczenia pozostałości kości gąbczastej do mięśni, ścięgien lub błony międzykostnej, w wyniku czego w krótkim czasie od zabiegu bądź też urazu może tworzyć się kostnina z następowym upośledzeniem funkcji stawów. Masywne skostnienie miednicy – patrz rycina 1.

– niedowłady lub porażenia wskutek uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego,

– spastyczność.

Wśród licznych przyczyn reumatoidalnych zmiany zwyrodnieniowe i zapalenia stawów są najczęstszą przyczyną ograniczenia ruchomości stawów, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Ból spowodowany uszkodzeniem chrząstki, wysiękiem wewnątrzstawowym lub zapaleniem błony maziowej zmusza chorych do ustawiania kończyn w takiej pozycji, w której ból jest najmniejszy albo nie występuje. Przy planowaniu usprawniania chorych należy szczególnie zwrócić uwagę na przewlekłe zmiany chorobowe układu kostno-stawowego, np. obrzęki i zniekształcenia, które wymagają szczególnej troski ze strony fizykoterapeuty (1). Zmiany zniekształcające rąk w reumatoidalnym zapaleniu stawów przedstawia rycina 2.

W walce z obrzękami, bólem i ograniczeniem ruchu niezwykle istotna jest rola ułożenia funkcjonalnego, a także wcześnie włączona kinezyterapia.

Przykładem ułożenia funkcjonalnego u dorosłych jest tzw. pozycja neutralna – tułów w jednej osi z biodrami i stawami skokowymi, stawy kolanowe w nieznacznym zgięciu (5°-10°), palce nóg skierowane w górę, stawy ramienne w zgięciu 30°, odwiedzeniu o 35°, stawy nadgarstkowe w przeproście 20°-30°, dłonie w pozycji funkcjonalnej (1).

Inne przykłady ułożenia funkcjonalnego to:

– Ułożenie wysokie – np. przy karmieniu, w niewydolności sercowo-oddechowej, urazach czaszkowo-mózgowych.

– Ułożenie niskie – zaburzenia krążenia tętniczego, złamania odcinka szyjnego kręgosłupa.

– Ułożenie w pozycji bocznej – u chorych po operacjach płuc, u chorych z niedowładem połowiczym.

– Ułożenie na brzuchu – u chorych z oparzeniami, w zapobieganiu i leczeniu odleżyn.

W przypadku zaplanowanego zabiegu chirurgicznego pobyt chorego na oddziale zabiegowym obejmuje okres przedoperacyjny i pooperacyjny. Kolejne etapy rehabilitacji obejmują: przygotowanie przedoperacyjne oraz rehabilitację wczesną, którą można podzielić na: rehabilitację prowadzoną w oddziale intensywnej terapii od zerowej do 1. lub 2. doby po operacji oraz rehabilitację podejmowaną na Oddziale Pooperacyjnym od 2. doby do momentu wypisu ze szpitala (3).

W przypadkach planowych chory jest przyjmowany najczęściej dzień przed planowanym zabiegiem. Wówczas lekarz prowadzący informuje pacjenta o planowanym leczeniu i procedurach postępowania. Takie działanie jest uzasadnione nie tylko potrzebą poinformowania chorego, ale także stanowi początek dłuższego procesu edukacji. Dzięki temu działaniu chory zapoznaje się z działaniami, w których będzie uczestniczył bezpośrednio po zabiegu. Wcześniejsze zapoznanie pacjenta z przebiegiem rehabilitacji pooperacyjnej i nauczenie ćwiczeń ułatwia późniejszą współpracę. Chory pomimo silnych wrażeń i emocji związanych z zabiegiem, łatwiej kojarzy polecenia i poprawniej wykonuje je po zabiegu, jeśli zetknął się z nimi wcześniej. Tak więc uzasadnieniem spotkań przedoperacyjnych z chorymi jest oczekiwanie lepszej jakości terapii i współpracy z pacjentem w trudnym pierwszym etapie po zabiegu. Oddziaływanie psychoterapeutyczne skupia się głównie na zmniejszeniu napięcia emocjonalnego pacjenta oraz na umotywowaniu go do podjęcia współpracy z terapeutami i późniejszego regularnego wykonywania ćwiczeń (3).

Po ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do rehabilitacji w okresie przedoperacyjnym prowadzi się: ćwiczenia ogólnie usprawniające, ćwiczenia kondycyjne, symulację sytuacji pooperacyjnej i naukę poruszania się w łóżku, naukę ćwiczeń samoobsługi, naukę ćwiczeń przeciwzakrzepowych. Bardzo ważne znaczenie w okresie przedoperacyjnym mają ćwiczenia ogólnokondycyjne. Ich zadaniem jest przeciwdziałanie „roztrenowaniu” organizmu wynikającemu ze szpitalnej hipokinezy. Mogą one być prowadzone jako różne formy treningu wytrzymałościowego zaczynając od spacerów o odpowiedniej intensywności aż do ćwiczeń na cykloergometrze lub bieżni ruchowej z obciążeniem dostosowanym do wydolności chorego(4).

Problemy wymagające odrębnego podejścia u pacjentów, u których występują:

– wady postawy lub ograniczenie ruchomości w stawach (potrzebne będzie zaplanowanie ćwiczeń korygujących i zwiększających ruchomość),

– przewlekłe choroby układu oddechowego, np. POCHP (zaplanowanie specyficznego postępowania fizjoterapeutycznego),

– zaburzenia słuchu i wzroku (indywidualne przygotowanie chorego),

– obniżone możliwości poznawcze i intelektualne (dostosowanie przekazywanych treści do możliwości pacjenta) (3).

Oddzielną grupę pacjentów stanowią chorzy przyjmowani w trybie pilnym. Chorzy ci nie mają możliwości przygotowania przedoperacyjnego, z tego powodu edukację trzeba przesunąć na wczesny okres pooperacyjny. W tych przypadkach informacje podajemy stopniowo w trakcie ćwiczeń z chorymi tak, aby nie przytłoczyć ich nadmiarem nowych informacji (3).

Po zabiegu chory jest przewożony na salę pooperacyjną albo na oddział intensywnej terapii, na których pozostaje 1-2 dni. W tym okresie zaleca się stosowanie ćwiczeń oddechowych, przeciwzakrzepowych kończyn dolnych. W dalszym etapie włączane są ćwiczenia czynne wolne stawów kończyn górnych i dolnych.

Istotnym elementem postępowania leczniczego u osób starszych jest pionizacja i uruchamianie chorego. Niezależnie od rodzaju operacji dąży się do maksymalnego skrócenia czasu unieruchomienia chorego w łóżku. O ile jest to możliwe, pionizację rozpoczyna się już w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu. Nawet krótkotrwała pozycja pionowa ma istotne znaczenie dla prawidłowej czynności wielu układów (4). Pionizacja uzyskiwana jest stopniowo poprzez: przejście z pozycji leżącej do siadu w łóżku przy pomocy drabinek, siedzenie na łóżku z opuszczonymi nogami, stanie przy łóżku, chodzenie po oddziale z asekuracją. Przy podejmowaniu decyzji o pionizacji chorego, konieczna jest kontrola zapisu EKG, HR (akcja serca, ang. heart rate), BP (ciśnienie tętnicze, ang. blood pressure) i porozumienie z lekarzem opiekującym się pacjentem. W razie wystąpienia zapaści ortostatycznej należy stosować pozycję Trendelenburga.

W pierwszych dniach po zabiegu problem dla rehabilitanta może stanowić pacjent z zaburzeniami w stanie psychozy pooperacyjnej, ze względu na znacznie ograniczoną możliwość egzekwowania poleceń (3).

Celem tego etapu jest:

– Dalsze stałe uruchamianie pacjenta, poprawa sprawności i wydolności chodu.

– Wzmacnianie mięśni posturalnych, mięśni kończyn górnych i dolnych, przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawach, zwiększenie wydolności fizycznej po okresie unieruchomienia pooperacyjnego.

– Zwiększanie samodzielności pacjenta.

Szczególną uwagę należy zwrócić na zwiększenie ruchomości w stawach sąsiadujących z miejscem operowanym, siły mięśni w obrębie cięcia operacyjnego oraz elastyczności i ruchomości blizny pooperacyjnej. Mogą bowiem wystąpić najpierw nawykowe, a później strukturalne ograniczenia ruchomości w stawach, osłabienie siły mięśni oraz znaczne stwardnienie blizny (4).

Okres trwania ćwiczeń wynosi od kilku do 10-15 minut, są one prowadzone kilkanaście razy dziennie w pozycjach leżącej i siedzącej. Liczba powtórzeń poszczególnych ćwiczeń wynosi od 5 do 7 w dwóch lub trzech seriach. Początkowo wykonuje się ćwiczenia o niewielkiej intensywności, następnie zwiększa się intensywność i czas ćwiczeń do 20-30 minut dziennie, jednocześnie zmniejszając częstość ich wykonywania do kilku dziennie. Liczba powtórzeń poszczególnych ćwiczeń wynosi od 7 do 10 w trzech, czterech seriach (4). Przeciwwskazaniami do ćwiczeń są: miejscowe powikłania pooperacyjne, podwyższona temperatura ciała, ogólny lub miejscowy stan zapalny.

Metody, którymi posługuje się kinezyterapia to: ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynno-bierne oraz ćwiczenia czynne.