Odstęp QT krzywej EKG odpowiada czasowi depolaryzacji i repolaryzacji komór serca. Jego zmiany, głównie wydłużenie, mogą prowokować wystąpienie groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, częstoskurczu komorowego ( torsade de pointes lub twisting of the point) oraz migotania komór serca [1]. Wydłużenie odstępu QT może mieć charakter wrodzony (np. w zespole Romano-Warda) lub nabyty, który w codziennej praktyce jest częściej spotykany. Do wtórnego wydłużenia QT dochodzi pod wpływem leków antyarytmicznych (z grupy I i III wg klasyfikacji Vaughan´a i Williams´a), niektórych antybiotyków (fluorowane chinoliny, makrolidy), leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych, środków antyrefluksowych (cizapryd) i przeciwhistaminowych. Do innych przyczyn wydłużenia czasu repolaryzacji komór serca należą zaburzenia elektrolitowe (hipopotasemia, hipomagnezemia, hipokalcemia), zatrucia kokainą i tlenkiem węgla czy krwawienie podpajęczynówkowe [1, 2].

Środki stosowane podczas znieczulenia ogólnego w różny sposób wpływają na odstęp QT. Mogą go skracać (np. propofol), wydłużać (np. desfluran, sewofluran, izofluran, tiopental) lub pozostawać bez wpływu na ten parametr EKG (np. etomidat, fentanyl) [3, 4]. Desfluran powoduje wydłużenie skorygowanego odstępu QTc (corrected QT) u osób bez chorób układu sercowo-naczyniowego [3], brak jest natomiast doniesień na temat wpływu tego anestetyku na funkcję elektryczną serca u chorych, u których występują pierwotne lub wtórne zaburzenia okresu repolaryzacji komór. Wśród tych chorych jedną z liczniejszych grup stanowią leczeni antybiotykami antracyklinowymi z powodu choroby nowotworowej.

Antracykliny są chemioterapeutykami o bardzo dużej skuteczności przeciwnowotworowej, jednak kardiotoksyczność ogranicza w pewnym stopniu ich stosowanie [5]. Jednym z wykładników kardiotoksyczności poantracyklinowej jest wydłużenie odstępu QT/QTc, a jego nasilenie wiąże się z całkowitą dawką antracyklin podanych choremu [6]. Jest bardzo prawdopodobne, że synergizm działań dwóch lub więcej czynników powodujących wydłużanie odstępu QT, może skutkować większym ryzykiem wystąpienia groźnych arytmii komorowych.

Celem pracy była weryfikacja hipotezy badawczej, która zakłada, że u chorych poddawanych wcześniejszej chemioterapii przeciwnowotworowej z powodu raka sutka, znieczulenie ogólne z użyciem desfluranu powoduje nasilone wydłużenie odstępu QT i QTc, co może zwiększać ryzyko wystąpienia śródoperacyjnych zaburzeń rytmu serca.

Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy AM w Gdańsku. Do analizy włączono 40 kobiet w wieku 36-65 lat, leczonych operacyjnie z powodu raka sutka, które spełniały kryteria stanu fizycznego wg ASA I i II stopnia. Chore podzielono na dwie grupy: grupa A – 20 chorych, które przed operacją otrzymały wstępną chemioterapię, obejmującą w swoim schemacie podaż antracyklin, grupa B – 20 chorych, u których leczenie operacyjne było pierwszym elementem terapii raka sutka.

Z badań wyłączano chore przyjmujące leki antyarytmiczne z grupy I i III wg klasyfikacji Vaughan´a i Williams´a, chore po zawale mięśnia sercowego, z wrodzoną lub nabytą wadą serca, niedomogą krążenia, zapaleniem mięśnia sercowego w wywiadzie oraz przyjmujące leki, które wydłużają odstęp QT. Wszystkie chore przed operacją miały prawidłowe wartości elektrolitów we krwi, a w EKG nie stwierdzano istotnych zaburzeń rytmu serca czy przewodnictwa.

Postępowanie okołooperacyjne było ujednolicone dla wszystkich chorych. W premedykacji, na 1 h przed rozpoczęciem znieczulenia, podawano doustnie 0,1-0,2 mg kg^-1 midazolamu. Po wstępnej preoksygenacji, indukcji znieczulenia dokonywano przy użyciu 0,2-0,25 mg kg^-1 etomidatu, 1-2 mg kg^-1 fentanylu oraz 0,1 mg kg^-1 wekuronium. Po zaintubowaniu tchawicy prowadzono wentylację mechaniczną płuc przy użyciu mieszaniny N₂O:O₂ w stosunku 2:1 z dodatkiem desfluranu, utrzymując jego stężenie końcowo-wydechowe na poziomie 2,5-3%. Przepływ świeżych gazów wynosił 3 l min^-1. W trakcie znieczulenia podawano fentanyl w dawkach frakcjonowanych (po 0,1 mg) oraz podtrzymujące dawki wekuronium. Monitorowano parametry wentylacji, SpO₂, wdechowe i wydechowe stężenia O₂, N₂O i desfluranu oraz ciśnienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną. Pomiar QT i QTc był dokonywany automatycznie (opcja aparatu EKG Agilent Page Writer M1170A – Agilent Technologies, USA) i weryfikowany ręcznie zgodnie z zasadami przedstawionymi przez Malika i wsp. [7]. Odstęp QT mierzono z II odprowadzenia kończynowego, jego korekcji względem akcji serca dokonywano na podstawie wzoru Bazetta (QTc=QT RR^-1/2), zaś ostateczny wynik podawano w ms. Pomiary wykonywano przed rozpoczęciem znieczulenia, po intubacji tchawicy, w 3., 5., 15., 30. min znieczulenia oraz po wybudzeniu i usunięciu rurki intubacyjnej. W tych samych punktach czasowych dokonywano rejestracji f, HR i MAP.

Opierając się na zaleceniach International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use [8], za nieprawidłową przyjmowano wartość skorygowanego odstępu QT (QTc ) wyższą niż 450 ms.

Do statystycznego opracowania wyników wykorzystano pakiet Statistica PL wersja 7,1 (Statsoft, USA). Wyniki przedstawiono w zależności od charakteru danych i ich rozkładu w postaci x– i SD bądź M i zakresu wartości. Rozkład danych w skali interwałowej weryfikowano testem W Shapiro-Wilka, a homoscedastyczność – testem Levene´a. Do porównań międzygrupowych pojedynczych parametrów użyto testu t-Studenta dla zmiennych niezależnych. Do analizy zmian wartości parametrów w czasie używano testu analizy wariancji ANOVA i, jeśli było to uzasadnione, testu post-hoc Newmana-Keulsa. Do porównania zmiennych wyrażonych w skali nominalnej stosowano dokładny test Fisher´a. Za znamienną przyjmowano wartość p<0,05.

Średni wiek chorych był zbliżony w obu badanych grupach (49,3±6,2 lat w grupie A vs 52,8±9,3 lat w grupie B). Podobnie, nie odnotowano znamiennych różnic w zakresie masy ciała badanych chorych (72,6±13 kg vs 71,5±11 kg).

Wszystkie chore w grupie A poddawane były chemioterapii według schematu FAC, który obejmuje podaż 5-fluorouracylu, adriamycyny i cyklofosfamidu. Liczba cykli chemoterapii, którym poddano pacjentki wynosiła od 3 do 6, skumulowana dawka adriamycyny wahała się od 150 do 300 mg m^-2 powierzchni ciała. Mediana dystansu czasowego pomiędzy podaniem ostatniej dawki antracykliny a znieczuleniem wynosiła 30 dni (zakres 21-40 dni).

Odstęp QT ulegał znamiennemu wydłużeniu pod wpływem znieczulenia zarówno w grupie A jak i w grupie B (ryc. 1 i 2). W grupie A, po wyprowadzeniu ze znieczulenia, obserwowano znaczące zmniejszenie czasu trwania repolaryzacji komór serca. W żadnej z grup skorygowany częstością akcji serca odstęp QT nie uległ zmianom w czasie. W odniesieniu do jednego i drugiego parametru nie obserwowano istotnych różnic pomiędzy wyodrębnionymi grupami chorych w tych samych punktach czasowych. Dotyczyło to również pomiarów dokonanych przed rozpoczęciem znieczulenia. Chore poddawane kardiotoksycznej chemioterapii nie miały więc dłuższego odstępu QT i QTc w porównaniu do chorych, które takiej terapii nie przechodziły.