Powszechnie panuje zgoda wśród profesjonalistów medycyny, że wynik działań leczniczych podejmowanych wobec chorych na oddziałach szpitalnych, jest proporcjonalny do stopnia psychicznego współdziałania z ich strony i pozytywnego nastawienia do terapii. Ta zgoda dotyczy leczenia zachowawczego i znajduje odbicie w wielu badaniach wykazujących pozytywne efekty typu placebo w podwójnie ślepych próbach. Więcej wątpliwości pojawia się przy leczeniu operacyjnym, w której to terapii niemal całą zasługę w usuwaniu schorzenia lub przywracaniu funkcji chorych narządów lub układów przypisuje się metodzie operacyjnej i umiejętności operatora. Zakłada się, że pacjent jest zmotywowany – wszak zgłosił się do tej fazy leczenia dobrowolnie i oczekuje wyleczenia, zaś jego leczenie i pobyt w oddziale będą na tyle krótkie, że nie mają wpływu na stan jego ducha. Do tego organizacja i finansowanie leczenia stacjonarnego nie skłaniają do indywidualnego podejścia do chorego i wymuszają biurokratyczne zachowania niewystarczającego pod względem liczby i przygotowania personelu specjalistycznego.

Czy w leczeniu zabiegowym jest więc miejsce na rehabilitację psychologiczną chorych, a zwłaszcza w wieku podeszłym?

W moim rozumieniu tak sformułowane pytanie jest niewłaściwe – bowiem szeroko rozumiana rehabilitacja psychologiczna jest stale obecna na oddziałach operacyjnych, i to niestety często realizowana źle, zwłaszcza wobec starszych chorych. Pobyt w szpitalu, szczególnie na oddziale zabiegowym, zawsze wywołuje u chorego stres. Czy będzie on dla niego niszczący, czy budujący (rozwijający) – zależy od „określonej relacji między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi”. Właściwie każde zachowanie personelu tych oddziałów czy wykonywana czynność medyczna jest istotnym elementem wpływającym na te relacje, niestety, często – świadomie lub nie – staje się czynnikiem jatrogennym, utrudniającym szybki powrót do zdrowia. Winne są temu nadal pokutujące wśród ogółu personelu medycznego błędne założenia i oceny ludzi starszych pomimo licznych doniesień negujących je, a opartych na rzetelnej wiedzy.

Rozpatrzmy te błędy założeń. Jednym z kardynalnych jest milczące uznanie, że starsi chorzy nie mają takich samych potrzeb, jak młodzi, wobec czego niektórych z ich potrzeb nie musimy zaspokajać. Pozornie tego typu spostrzeżeniom sprzyjają obserwacje potoczne, dające obraz staruszka stale narzekającego, o małych potrzebach żywieniowych i kulturowych, mało wrażliwych na sposób traktowania i często otępiałych, zobojętniałych na swój los i świat dookoła. Otóż błąd polega tu na przyjęciu skutku za przyczynę – starszy chory posiada taką samą piramidę potrzeb (według Maslowa) (ryc. 1), jak każdy inny człowiek, jedynie ich realizacja jest drastycznie inna.

Podstawową grupą potrzeb są te określane fizjologią człowieka: pokarmu, snu, oddychania, schronienia czy seksu. Wydawałoby się, że w obecnej dobie nie ma obaw co do zabezpieczenia tej grupy potrzeb w oddziale zabiegowym. Odbiegają one – co prawda – swą intensywnością czy ilością od potrzeb osób młodych, lecz nie znikają. Co więcej, niektóre z nich są zwiększone u osób starych – dobrym przykładem jest potrzeba posiadania własnego kąta, także w szpitalu, polegająca na przynoszeniu na oddział walizki rzeczy osobistych czy całkiem nieprzydatnych, ale dających poczucie swojskości nawet w ekstremalnie dla nich trudnej sytuacji życiowej (dzisiaj nikt nie neguje także potrzeb seksualnych osób starych, co więcej niektóre badania wskazują, że utrzymywanie kontaktów seksualnych jest czynnikiem sprzyjającym wydłużeniu i poprawie komfortu życia, choć w trakcie pobytu w oddziale zabiegowym nie jest to czynnik pierwszoplanowy). Tu daje o sobie znać organizacja oddziału – większość nie posiada wystarczająco dużo przestrzeni dla chorego i jego rzeczy, brakuje zwykłych szaf na ubrania, miejsca w szafkach na rzeczy osobiste, dochodzą do tego nieżyciowe przepisy sanitarne – wobec czego radykalnie ogranicza się choremu prawo do ich przynoszenia. Posiadany sprzęt ortopedyczny – laski, kule, wózki czy balkoniki – są stale zawadzające personelowi czy innym chorym i nie skłaniają pacjenta do ich używania.

Prawo do spoczynku nocnego jest modelowym przykładem niezrealizowanej potrzeby podstawowej. Większość przypadków jego łamania nie jest wynikiem złej woli szpitala, ale jego niedostosowanej do dzisiejszych wymagań infrastruktury czy braków finansowych, co przejawia się w ścisku na salach – czasem nawet 5-8 osobowych, na których zawsze znajdzie się osoba z zaburzoną regulacją snu i czuwania, i w ten sposób zaburzającą spoczynek nocny innym pacjentom.

Osoby starsze z reguły śpią krócej i snem płytszym, one więc są najczęściej poszkodowane w razie nocnych działań na sali chorych. Część oddziałów stosuje niegaszenie świateł przez całą noc lub też włączanie oświetlenia sufitowego zamiast przyłóżkowego w razie interwencji, co skutecznie przerywa sen wszystkim obecnym na sali. Już po kilku nieprzespanych nocach pojawiają się wszystkie objawy zaburzeń psychicznych (rozdrażnienie, rezygnacja, senność w dzień, niechęć do ćwiczeń, brak apetytu) i somatycznych deterioryzacji snu (zaburzenia w wydzielaniu hormonów, pracy układu sercowo-naczyniowego czy w procesie gojenia się ran lub złamań, nie mówiąc o obniżeniu reakcji odpornościowej i na stosowane leczenie przeciwbakteryjne). Do tego wychłodzenie organizmu lub na odwrót – jego przegrzanie (wywołane sposobem wentylacji, dostosowanym raczej do potrzeb personelu, a nie chorych) nasila spadek odporności układu immunologicznego.

Bezpośrednio z tym wiąże się niezaspokojenie potrzeb pokarmu i picia. Dziś na szczęście dość rzadko jest ono związane z nakładami na tzw. dzienną stawkę żywieniową, choć niekiedy i to może się wydarzyć, a raczej dotyczy wrażliwości chorego na podawane pokarmy i sposób ich podawania. Większość chorych wieku podeszłego cierpi na rozliczne schorzenia przewodu pokarmowego, które zaburzają jakościowe lub ilościowe przyswajanie pokarmów, pomijając osobiste upodobania smakowe i estetykę alimentacji. Często współistnieją deficyty ruchowe czy neurologiczne uniemożliwiające sprawne spożycie pokarmów, co w połączeniu z niedostatkiem personelu, a często i ich niskim zaangażowaniem w pomoc, chory po posiłku pozostaje głodny, a już najczęściej nie napojony – to powszechny problem subklinicznych odwodnień osób starych.

Zazwyczaj nie respektuje się jego indywidualnego rytmu posiłków – gdy jest to różnica 2 godzin od pory posiłku, gorzej, jeśli chory jadał niewielkie, ale liczne posiłki – w żywieniu zbiorowym to on musi dostosować się do ogółu. Z drugiej strony jeśli zaś posiada nadopiekuńczą rodzinę, naraża się na wystąpienie objawów zaburzeń pokarmowych z powodu banalnych lub groźnych zaburzeń jelitowych spowodowanych niefrasobliwością lub brakiem wiedzy bliskich.

Sporadycznie dochodzi także do powikłań typu odparzeń skórnych czy stanów zapalnych fałdów skóry na skutek braku podstawowej higieny, raz – wynikającej z nawyków chorego, dwa – ze złej organizacji pracy personelu średniego i niższego.

Pacjent oczekuje także skutecznego leczenia bólu. Jakkolwiek personel medyczny rozumie i stara się zaspokoić to oczekiwanie, to jednak w komunikacji zwrotnej od pacjenta następuje przeszkoda. Najczęściej jej przyczyną jest nierozumienie przez medyków używanych przez starsze osoby określeń natężenia i umiejscowienia dolegliwości, a także schematyczne podejście do dawek i czasu podawania leków. W wyniku złożenia tych czynników ból nie zawsze jest skutecznie usuwany, co negatywnie wpływa na stan psychiczny chorego.

Jak widać – mimo postępu materialnego i wiedzy medycznej – problemy z zaspokojeniem potrzeb podstawowych osób starszych w oddziale nadal są aktualne.

Wspomniałem wyżej o swojskim otoczeniu chorego na sali. Jest to także wyraz potrzeby bezpieczeństwa i ochrony, która u osób starszych jest wyrażona tym silniej, im cięższa jest choroba. Jednym z jej objawów jest – między innymi – często spotykana chęć zapłaty: pieniędzmi, zachowaniem adoracyjnym, modlitwą za personel, intensywnością komunikowania słownego swych obaw. Tymczasem szpitalne otoczenie jest najczęściej przeciwieństwem tych oczekiwań. Sala najczęściej jest w kolorach zimnych lub zupełnie nie uwzględniająca zasad estetyki, meble straszą swym wyglądem i budzą obawę o swą solidność, światło jest rażące, przeszkadza w nocy i zapowiada kłopoty, wokół słychać odgłosy cierpień, podejmowanych działań medycznych czy też zgonu współpacjentów, a nade wszystko chory porusza się we mgle domysłów co do swego stanu zdrowia z powodu braku lub niedostosowania informacji do jego oczekiwań.

Osoby starsze trudniej nawiązują kontakt z obcymi, z reguły trudniej im też ten kontakt utrzymać, a to za przyczyną m.in. większej różnicy wieku między nim a personelem. Ten ostatni skupia się na mierzalnych potrzebach chorego (wartości temperatury, morfologii, wskaźników czynności narządów wewnętrznych, badań obrazowych) ignorując potrzebę rozmowy czy zwykłego potrzymania za rękę. Brakuje wyspecjalizowanych w tych czynnościach fachowców: magistrów psychologii, pielęgniarek. Jeśli do tego dojdzie rzadki kontakt z bliskimi – czy z ich, czy regulaminu szpitalnego powodu – dojrzymy obraz szpitala widziany oczyma starszej osoby.

Chory w wieku podeszłym dość często (zwłaszcza jeśli jest kobietą) już jest osobą samotną, choć przebywając we własnym środowisku może tej alienacji zbytnio nie odczuwać. Pobyt w szpitalu z zasady jest gwałtownym uświadomieniem jego samotności, spotęgowanym niepokojem co do swej przyszłości.

Niestety organizacja oddziału często nasila ten lęk, ograniczając choremu kontakt z bliskimi (ryc. 2) poprzez restrykcyjne regulaminy odwiedzin czy imperatywne zachowanie personelu. I choć często stoi za tym pewna racjonalność, to jednak w ten sposób nowoczesny szpital może bardzo istotnie wpłynąć na naruszenie potrzeby przynależności i uznania (potrzeb społecznych) we własnym środowisku, znacznie pogarszając motywację do leczenia i stan psychiczny pacjenta.

Potrzeby chorego wzajemnie przenikają się na każdym piętrze w ich hierarchii, w tym miejscu należy poświęcić kilka zdań przewijającemu się problemowi relacji personel-pacjent. Po zaspokojeniu funkcji podstawowych dotykają one wyższej z potrzeb, jaką jest potrzeba szacunku i prestiżu (wartościowania). Niech nas nie zwiedzie wygląd, zachowanie czy deficyty funkcjonalne starszych osób! Często słyszą o wiele lepiej, niż zakładaliśmy, widzą więcej, niż chcieliśmy pokazać (także po naszym zachowaniu), rozumieją o wiele więcej z naszej mowy ciała, niż wypowiadamy w słowach i ich tonie.

Pod rozwagę podaję, że coraz częściej osoby starsze to także naukowcy, inżynierowie, artyści, dziennikarze, lekarze, których ambicje i wiedza nie zostały stępione mijającym czasem, którzy cieszyli się estymą i uznaniem w swoich środowiskach. Nadal tego oczekują od otoczenia, także podczas pobytu w szpitalu, niekiedy dosadnie to wyrażając. Personel medyczny dysponuje z zasady przewagą sytuacyjną związaną z diagnozą i leczeniem, ale także i administracyjnymi regulacjami, które czynią z pacjenta petenta, co – niestety – jest mu drastycznie komunikowane (zwłaszcza przez źle lub wcale nieprzeszkolony w tej materii) personel. Powszechnym błędem jest nazywanie chorych po imieniu bez ich wyraźnej zachęty lub używanie określeń typu: dziadek X lub babcia Y, zarówno w rozmowie bezpośredniej z nimi, jak i pomiędzy sobą. Ten problem dotyczy nie tylko osób przytomnych, jest wręcz palący wobec osób nieprzytomnych (lub za takie uznanych, co nie jest równoważne) (ryc. 3), co do których w medycznym środowisku przyjęło się nie stosować żadnych oznak indywidualnego szacunku.

A że chorzy ci odczuwają emocje otoczenia oraz mogą słyszeć i rozumieć (uświadamiać sobie) rozmowy lekarzy i pielęgniarek, jest coraz więcej dowodów. Moc ludzkiego umysłu przekracza nasze mniemanie wyniesione ze studiów uniwersyteckich, zwłaszcza w świetle badań innych, niż medyczne, nauk podstawowych. Posłużę się przykładem nieoczekiwanego wyniku badań lingwistycznych nad integracją wzrokową tekstu pisanego, który zburzył kanon wiedzy na temat prawidłowości nauki języka, a także podważył dotychczas niewzruszoną prawdę, że aby być dobrze zrozumianym, należy używać prawidłowo języka, czy w mowie, czy w piśmie.

Nie młgoem urzyiweć, że mgoę zumierzoć to, co wśłaine cztyam.

Foennmnelaa jset moc lgudzikeo ułmsyu!

Włudeg bdaań ppodzrzeynorwach na Usrniweciytee Cmagbride, nie ma zinnaczea, w jekaij keolśjcnoi lteriy unomcziesze są w swiłoe, jyeinde iottnse jset, aby piszwera i onisatta lteria błyy na wyśłaiwcm miscjeu. Rtszea mżoe być caicikłowie pnarzeszmiea, a i tak jset się w sintae pyrzatczeć tsket bez pmelrobu. Dzjiee się tak, paoinweż ldzkui usmył nie cztya kdaeżj lriety po keoli, lecz słwoa jkao cśłaoć. Nmietiswoae, napwideraż?

No cóż, a ja zwasze małelyśem, że ogrifrtoaa jset wnżaa.

Z wyniku tego doświadczenia można wysnuć wniosek, że być może ekstremalne dla człowieka sytuacje podnoszą jego zdolności integracji sygnałów zagrożeń na zwykle niedostępny poziom, tak, że jest on w stanie wyselekcjonować istotne informacje nawet wtedy, gdy są one kamuflowane lub omijają zwykłe kanały informacyjne. Dalszą częścią tego wniosku jest podejrzenie, że być może używamy w medycynie konwencjonalnej niewłaściwych dróg i środków do pomocy choremu w zdrowieniu, omijając te prostsze i skuteczniejsze tylko dlatego, że są trudno definiowalne i „nienaukowe”.