Małopłytkowości należą do najczęściej występujących skaz krwotocznych. Ustalenie przyczyny jest złożonym postępowaniem, a ciąża dodatkowo komplikuje ten problem. Małopłytkowość może być spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem płytek (małopłytkowość centralna), nadmiernym ich niszczeniem (małopłytkowość obwodowa), sekwestracją w śledzionie lub rozcieńczeniem we krwi. Może też być wynikiem kilku mechanizmów współwystępujących ze sobą. W czasie prawidłowo przebiegającej ciąży, najczęściej w III trymestrze, liczba płytek ulega zmniejszeniu o 10-20% (1).

Zawsze po otrzymaniu wyniku z obniżoną liczbą płytek należy wykluczyć małopłytkowość rzekomą, (w małopłytkowości rzekomej, w rozmazie krwi, występują agregaty ze zlepionych płytek) oraz zastosowanie do liczenia płytek innego niż EDTA (wersenian sodu) antykoagulantu. Problem ten jest omówiony dalej.

Powszechne zastosowanie automatycznych analizatorów hematologicznych do wykonywania badania morfologicznego krwi przyczyniło się do częstszego rozpoznawania małopłytkowości. Na ogół jest to małopłytkowość małego (liczba krwinek płytkowych 100-150G/L) i średniego (50-100 G/L) stopnia. Małopłytkowość ciężka – liczba płytek <50G/L, a zwłaszcza <30G/L, związana jest z różnie nasilonymi objawami klinicznymi w postaci skazy skórnej, śluzówkowej, skłonnością do łatwego siniaczenia się, aż po samoistne krwawienia skórno-śluzówkowe z dziąseł, nosa, dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego, śródczaszkowe. Często nie obserwuje się korelacji między liczbą płytek a obrazem klinicznym oraz nasileniem skazy, ale wskaźnik ryzyka jest znacznie większy w małopłytkowości ciężkiej. Ten brak korelacji może wiązać się ze współwystępującymi z małopłytkowością zaburzeniami czynności płytek krwi. Trombocytopatie mogą być ubocznym skutkiem działania leków, występują w mocznicy, chorobach wątroby, w zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Dla wyjaśnienia przyczyny małopłytkowości, tak jak w każdym badaniu lekarskim istotny jest wywiad. Należy ustalić czy: 1) stwierdzano małopłytkowość przed ciążą, 2) wystąpiła ona w trakcie trwania obecnej ciąży i w którym jej trymestrze, 3) dziecko z poprzedniej ciąży miało małopłytkowość, 4) wywiad położniczy jest obciążony niepowodzeniami (poronieniami, porodami martwych płodów spowodowanymi wylewami do centralnego układu nerwowego), czy posiadane potomstwo rozwija się prawidłowo i nie stwierdza się u niego opóźnienia rozwoju psychoruchowego, mózgowego porażenia dziecięcego, padaczki, 5) małopłytkowość jest objawem izolowanym, czy współwystępuje z innymi chorobami (tab. 1) (2). Małopłytkowość może być również objawem poważnych schorzeń komplikujących samą ciążę, takich jak: nadciśnienie indukowane ciążą z obrzękami i proteinurią, DIC, mikroangiopatie zakrzepowe (zespół wątrobowo-zakrzepowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa).

Związane z ciążą

Małopłytkowość ciężarnych

Małopłytkowość w przebiegu nadciśnienia indukowanego ciążą (gestoza)

Zespół HELLP (hemoliza, zwiększone stężenie aminotransferaz wątrobowych i zmniejszona liczba płytek)

Ostre stłuszczenie wątroby

Małopłytkowości niezwiązane z ciążą

Immunologiczne:

ITP

Toczeń układowy

Zespół fosfolipidowy

Małopłytkowość polekowa (wywołana przez

heparynę, preparaty złota, chinidynę, penicylinę, cymetydynę, digoxynę)

Małopłytkowość w przebiegu infekcji wirusowych (wirusy wykazują reakcje krzyżowe z antygenami płytek):

HIV (ludzki wirus niedoboru odporności,

Epstein-Barr wirus

CMV (cytomegalowirus)

Zespoły mikroangiopatii zakrzepowych

Zakrzepowa plamica małopłytkowa

Zespół hemolityczno-mocznicowy

DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe)

Niewydolność szpiku

Białaczki

Anemia plastyczna

Niedobory dietetyczne

Niedobór kwasu foliowego

Hipersplenizm

Małopłytkowość rzekoma

Małopłytkowość stwierdzana jest w 6-10% ciąż, w tym ciężka w <0,1% (3). Najczęściej, bo w 75% rozpoznawana jest małopłytkowość ciężarnych (ang. gestational (incidental) thrombocytopenia – GT), u 21% ciężarnych z małopłytkowością związana jest ona z gestozą. Małopłytkowość immunologiczna samoistna i w przebiegu tocznia jest rozpoznawana u 3,8% ciężarnych z małopłytkowością. Takie schorzenia jak DIC, zator płynem owodniowym, immunologiczna małopłytkowość wywołana przez leki występują u <1% kobiet ciężarnych z małopłytkowością (3).

GT jest łagodną małopłytkowością i ustępuje po zakończeniu ciąży (od 2 do 12 tygodni po porodzie), bez konsekwencji krwotocznych u matki i dziecka (4). Może jednak nawrócić w kolejnej ciąży i mieć ten sam charakter. Kryterium ustępowania małopytkowości po porodzie i jej łagodny przebieg (liczba płytek>80G/L) stanowią istotę rozpoznania. W niektórych przypadkach bardzo trudno lub wręcz niemożliwe jest rozpoznanie, czy mamy do czynienia z GT czy z małopłytkowością samoistną (ang. autoimmune idiopatic thrombocytopenia ITP), która rozpoczęła się w ciąży. Rozpoznanie ITP jest ustalane przez wykluczenie wtórnej przyczyny małopłytkowości, gdy nie ustępuje ona po porodzie. W ITP przeciwciała przeciwpłytkowe (skierowane do glikoprotein (GP) błony komórkowej krwinek płytkowych, które są nośnikami swoistych antygenów płytkowych HPA (tab. 2) po przejściu przez łożysko mogą spowodować małopłytkowość i/lub krwawienia narządowe u płodu albo noworodka (1, 5). Należy pamiętać, że przeciwciała płytkowe można również stwierdzić w GT, małopłytkowości występującej w przebiegu nadciśnienia, kolagenoz, cukrzycy, chorób tarczycy czy też w powikłaniach położniczych, takich jak zatrucie ciążowe, stan przedrzucawkowy (6, 7). W przypadkach, w których w surowicy matki stwierdzane są autoprzeciwciała, liczba krwinek płytkowych u niej nie zawsze musi być obniżona. Możemy mieć wtedy do czynienia z tak zwaną małopłytkowością utajoną ( hidden thrombocytopenia) lub z remisją ITP, ale wówczas choroba ta była rozpoznawana u matki przed ciążą (6, 7, 8). Kobiety takie mogą rodzić dzieci z małoplytkowością. U matek z małopłytkowością nie obserwuje się czynników rokowniczych co do urodzenia dzieci z małopłytkowością, jak i co do stopnia jej nasilenia (6, 7). Przeciwciała przeciwpłytkowe mogą być związane albo z krwinkami płytkowymi i/lub mogą występować w surowicy. Z kolei niewykrycie przeciwciał nie wyklucza immunologicznego tła małopłytkowości (1, 2).

Przeciwciała reagujące z krwinkami płytkowymi wykrywa się przy użyciu metod opartych na zasadach testu antyglobulinowego. Najczęściej stosowane są testy: immunofluorescencyjny (PIFT – Platelet Immunoflurescence Test) z użyciem surowic antyglobulinowych (różnych podklas) sprzężonych z izotiocyjanem fluoresceiny z odczytem w cytometrze przepływowym oraz test immunoenzymatyczny (MAIPA – Monoclonal Immunobilization of Platelet Antigens) z użyciem fosfatazy zasadowej lub peroksydazy i przeciwciał monoklonalnych skierowanych do GPIIbIIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa (tab. 2), który pozwala ustalić do jakiej glikoproteiny skierowane są przeciwciała (9, 10). Oba testy PIFT i MAIPA mogą być używane do oznaczania przeciwciał w surowicach, jak i do oznaczania przeciwciał związanych z krwinkami płytkowymi. MAIPA jest testem wykrywającym swoiste przeciwciała przeciwpłytkowe (w PIFT obok przeciwciał płytkowych wykrywane są także przeciwciała limfocytotoksyczne). Test MAIPA jest testem czulszym niż PIFT.

Dysponując odpowiednimi surowicami z oznaczonymi swoistymi przeciwciałami – pozyskanymi od osób zimmunizowanych, najczęściej kobiet po ciąży – możemy również za pomocą testów PIFT i MAIPA oznaczać antygeny krwinek płytkowych. Praktycznie (z powodu rzadkości występowania takich surowic) można oznaczyć w ten sposób tylko antygen HPA-1a. Kolejnymi ograniczeniami w serologicznym fenotypowaniu antygenów krwinek płytkowych jest konieczność wyizolowania z krwi odpowiednio dużej ilości płytek. Izolacja ta musi być wykonana w stosunkowo krótkim czasie po pobraniu krwi – do dwóch godzin – stąd dodatkowe i problemy logistyczne. Potrzebne jest minimum 5 ml krwi pobranej na antykoagulant – Na₂EDTA od osoby bez małopłytkowości. Z powodu tych ograniczeń, do oznaczania antygenów płytkowych na poziomie DNA stosuje się metody biologii molekularnej, np. PCR-SSP (z ang. Polymerase Chain Reaction, Sequence Specific Primers) (11).

Badania te wykonywać można z bardzo małych objętości krwi (tylko ok. 200 μl) lub też z innych komórek np. cebulek włosa, z komórek płynu owodniowego, które mogą być przechowywane bez specjalnych ograniczeń. Oznaczanie antygenów płytkowych przy użyciu PCR-SSP jest szczególnie przydatne w badaniach u płodów i noworodków. U rodziców – w przypadkach podejrzanych o alloimmunologiczną małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N) – jest ono stosowane dla innych antygenów niż HPA-1a, tzn. HPA-3, 5,15 (11).