Społeczeństwo krajów rozwiniętych szybko starzeje się. Już obecnie odsetek osób w wieku powyżej 65 lat w naszym kraju wynosi 13,4%, a powyżej 80 lat 1,9% (1). Przewiduje się, że ilość osób w tym wieku w kolejnych latach będzie się systematycznie zwiększać. Znaczny odsetek tych osób cierpi na upośledzenie czynności poznawczych, które prowadzą w końcu do głębokich i nieodwracalnych zmian otępiennych. Zmiany otępienne bowiem narastają wraz z wiekiem chorych i są na przykład czterokrotnie częstsze u osób w wieku 80 lat w stosunku do siedemdziesięciolatków. Etiologia choroby Alzheimera, będącej najczęstszą przyczyną zmian otępiennych, jest dotychczas nieznana. Kolejną przyczyną upośledzenia czynności poznawczych są zmiany naczyniowe centralnego układu nerwowego wywołane przez nadciśnienie tętnicze lub czynniki metaboliczne. Alkoholizm, nałóg palenia papierosów, cukrzyca, wysokie stężenie cholesterolu, czy migotanie przedsionków zwiększają ryzyko wystąpienia otępienia w wieku podeszłym. Patologie naczyniowe obejmują udary krwotoczne i niedokrwienne, zmiany zapalne naczyń, zmniejszoną perfuzję związaną z niektórymi zaburzeniami rytmu serca lub przedłużającym się spadkiem ciśnienia tętniczego. Coraz częściej opisuje się upośledzenie funkcji poznawczych w następstwie zabiegów operacyjnych serca lub tętnic szyjnych. Pierwotnie uważano, że zmiany otępienne w przebiegu patologii naczyniowych spowodowane są przede wszystkim przebytymi udarami mózgu. Obecnie wiadomo, że etiopatogeneza upośledzenia czynności poznawczych u chorych z nadciśnieniem tętniczym jest znacznie głębsza i nie zawsze zależy tylko od przebytego udaru centralnego układu nerwowego.

Przez długi okres czasu konkurowały sprzeczne opinie, czy nadciśnienie tętnicze (w sytuacji, kiedy nie prowadziło do udaru mózgu) może odpowiadać za postępujące upośledzenie czynności poznawczych. Pierwsze badania przekrojowe nie wykazywały zależności pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego, a częstością występowania zmian otępiennych. Dopiero wieloletnie, prospektywne badania Kilandera i wsp. (2) oraz Skooga i wsp (3) wykazały, że długoletnie nadciśnienie tętnicze poprzedza wystąpienie objawów upośledzenia czynności poznawczych, natomiast w okresie pojawienia się demencji wartości ciśnienia tętniczego obniżają się, co utrudnia uchwycenie zależności pomiędzy zdolnościami poznawczymi a wartościami ciśnienia. Obecnie dysponujemy już wieloma wynikami opartymi na dużych badaniach prospektywnych, które wykazują, że powikłaniami nadciśnienia tętniczego są nie tylko zawał serca, udar mózgu czy przewlekła niewydolność nerek lecz także upośledzenie czynności poznawczych, które może prowadzić do głębokiej demencji i zgonu (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Każdy wieloletni wzrost ciśnienia skurczowego o 10 mm Hg powoduje 5-7% wzrost ryzyka rozwoju otępienia (8). Dwa długotrwałe badania prospektywne sugerują, że także młodsze osoby dorosłe z nadciśnieniem tętniczym są narażone na pogarszanie się czynności poznawczych w późniejszym okresie życia. W 2004 roku ukazały się wyniki badania Elias i wsp. (9), którzy przez 20 lat obserwowali 529 osób w dwóch grupach wiekowych pomiędzy 18. i 46. r.ż. i 47. a 83. r.ż. Czynności poznawcze oceniali na podstawie analizy skali inteligencji Wechslera, a do modelowania tych zmian posłużyli się dwuetapową metodą analizy krzywej wzrostu. Autorzy ci zaobserwowali, że wyższe ciśnienie skurczowe, rozkurczowe oraz średnie stwierdzane u chorych na początku badania wiązało się istotnie z pogorszeniem w skali inteligencji wizualnej/płynnej zarówno w młodszej jak i starszej grupie wiekowej. W wieloletniej obserwacji młodzi dorośli są tak samo jak osoby w podeszłym wieku podatni na pogarszanie czynności poznawczych na skutek podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Również Suhr i wsp. (4) na podstawie amerykańskiego badania narodowego (NHANES III) stwierdzili niekorzystny wpływ nadciśnienia tętniczego na funkcje poznawcze u osób w wieku 20-59 lat. Co więcej ten niekorzystny wpływ zaznaczył się bardziej u osób poniżej 40 roku życia.

Prowadzone obecnie badania wykazały także, że nadciśnienie tętnicze prowadzić może nie tylko do upośledzenia zdolności poznawczych w przebiegu zmian naczyniowych lecz także nadciśnienie sprzyja wystąpieniu choroby Alzheimera (10, 11). W tym ostatnim schorzeniu coraz więcej autorów stwierdza zmiany naczyniowe charakterystyczne dla stanów wywołanych niedokrwieniem centralnego układu nerwowego.

W badaniach obrazowych głównie w rezonansie magnetycznym stwierdza się nie tylko ogniskowe zmiany niedokrwienne, lecz także rozlane uszkodzenie istoty białej. Określa się je jako leukoarajozę i wykazano, że również ta patologia istoty białej jest odpowiedzialna za postępujące objawy otępienne (11,12). Nadciśnienie tętnicze zwiększa również ryzyko atrofii rejonu hippocampa, która to zmiana jest typowa dla choroby Alzheimera, a także może prowadzić do zmniejszenia masy całego centralnego układu nerwowego (10).

Nie tylko nadciśnienie tętnicze, lecz także otyłość brzuszna i cukrzyca mogą być czynnikami zwiększonego ryzyka pojawienia się zmian otępiennych. W 2008 roku ukazała się praca Whimtera i wsp., w której autorzy udowadniają, że otyłość centralna stwierdzana w średnim wieku badanych sprzyja po wielu latach rozwojowi zmian otępiennych (13). Autorzy wymienionej pracy obserwowali przez ponad 30 lat 6583 osoby, którym w latach 1964-1973 zmierzono obwód brzucha. Diagnoza w kierunku zmian otępiennych przeprowadzona została średnio 36 lat później. Rozpoznano ją u 1049 osób (15,9%), trzykrotnie częściej u tych osób, których wielkość obwodu brzucha mieściła się w najwyższym kwintylu w porównaniu do osób z najmniejszym kwintylem obwodu brzucha. Wykazana powyżej zależność nie zmieniła się, gdy uwzględniono wiek, płeć, rasę badanych, stopień ich wykształcenia, obecność cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemię, przebyty udar mózgu i chorobę niedokrwienna serca. Tkanka tłuszczowa syntetyzuje liczne związki jak adiponektynę, interlerukinę-6, leptynę, które mogą wpływać na centralny układ nerwowy. Wykazano, że leptyna przenika barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy i może sprzyjać procesom neurodegeneracyjnym (14). Wykazano także, że leptyna ma istotne znaczenie w odkładaniu amyloidu beta, związku charakterystycznego dla choroby Alzheimera (14). Otyłość centralna w średnim wieku jest więc niezależnym, istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zmian otępiennych u osób w wieku podeszłym. Z uwagi na fakt, że 50% społeczeństwa charakteryzuje się otyłością powyższe obserwacje mają ważne znaczenie nie tylko medyczne, lecz wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach epidemiologicznych i klinicznych.

Pomimo bardzo częstego występowania cukrzycy dopiero w ostatnich latach zaczęto badać związek tego schorzenia z pojawieniem się upośledzenia czynności poznawczych, względnie wystąpieniem objawów otępiennych (15, 16). Steward R. oraz Liolitsa D. dokonali przeglądu wszystkich prac, które ukazały się w piśmiennictwie, dotyczących wpływu cukrzycy typu II na upośledzenie zdolności poznawczych i otępiennych (15). Badania przekrojowe, na które powołują się cytowani autorzy wskazują na związek cukrzycy i zwiększonego ryzyka rozwoju upośledzenia czynności poznawczych, jednak ich wyniki często oparte są na zbyt małej liczbie chorych. W prospektywnym badaniu Framingham obserwowano negatywny wpływ cukrzycy na pamięć słowną, nie wykazano natomiast wyraźnego upośledzenia funkcji psychomotorycznych. Podczas gdy w badaniach przekrojowych częstość upośledzenia czynności poznawczych jest u osób z cukrzycą dwukrotnie większa niż u osób bez cukrzycy, to w badaniach prospektywnych częstość upośledzenia funkcji poznawczych u osób z cukrzycą jest zwiększona od 20 do 50 procent (15). Steward i Liolitsa analizując dotychczasowe prace zaobserwowali także związek cukrzycy z głębszymi zmianami psychicznymi w postaci zmian otępiennych. Analizowane prace nie dawały jednak jednoznacznej odpowiedzi, czy otępienie w przebiegu cukrzycy wywołane jest częściej przez zmiany naczyniowe centralnego układu nerwowego, czy przez chorobę Alzheimera. Ryzyko rozwoju zmian otępiennych rośnie zarówno w zależności od długości trwania cukrzycy jak i wieku badanych osób. Wymienia się szereg etiopatogenetycznych czynników prowadzących od zmian otępiennych w przebiegu cukrzycy. Kilku autorów wskazywało na bardzo niekorzystną rolę powtarzających się stanów hipoglikemicznych w rozwoju objawów otępiennych. Gold i wsp. sugerowali wlewy glukozy w zapobieganiu i terapii upośledzenia funkcji poznawczych (17). W innych badaniach stany hipoglikemiczne w przebiegu intensywnej terapii cukrzycy nie prowadziły jednak do częstszego rozwoju zmian otępiennych, natomiast w źle kontrolowanej cukrzycy wysoki poziom glikowanej hemoglobiny korelował ze wzrostem ryzyka upośledzenia funkcji poznawczych (18). Nadciśnienie tętnicze częste u chorych z cukrzycą oraz współistniejącą depresją może znacznie utrudniać analizę badanych zależności. Z jednej strony współistniejąca depresja może prowadzić do błędnego rozpoznania upośledzenia czynności poznawczych, z drugiej strony depresja może pogorszyć terapię cukrzycy, a źle kontrolowana cukrzyca z kolei przyspieszyć rozwój zmian otępiennych. U chorych z cukrzycą wcześnie pojawiają się zmiany naczyniowe. Nie omijają one także centralnego układu nerwowego. Mogą one prowadzić do burzliwych objawów niedokrwiennego udaru, w następstwie którego pięciokrotnie częściej dochodzi do upośledzenia czynności poznawczych i demencji, a także do niemych początkowo klinicznie niewielkich ognisk niedokrwienia centralnego układu nerwowego, które, szczególnie jeśli są liczne, prowadzą do tzw. stanu lakunarnego i przyspieszonego rozwoju głębokiego otępienia (19). W ostatnich latach zainteresowania naukowców skoncentrowały się także na ocenie subtelnych zmian naczyniowych, jakie towarzyszą cukrzycy i sprzyjają pojawieniu się choroby Alzheimera. Wykazano między innymi zwiększone gromadzenie się złogów beta-amyloidu w ogniskach niedokrwienia centralnego układu nerwowego, podobnie jak w chorobie Alzheimera (20). Inna grupa badaczy zwróciła uwagę na zaburzenia gospodarki neurotransmiterów, jakie stwierdzono u chorych z cukrzycą. W badaniach doświadczalnych wykazano zmniejszony transport choliny, który nie ulegał normalizacji pomimo podawania insuliny (21). Od dawna natomiast wiadomo, że acetylocholina jest istotnym czynnikiem w patogenezie upośledzenia funkcji poznawczych u osób dotkniętych chorobą Alzheimera. Inni badacze zaobserwowali wpływ zaawansowanych produktów glikacji (advanced glycation end products) na rozwój zmian charakterystycznych dla choroby Alzheimera (22). W dwóch dużych badaniach wykazano związek pomiędzy insulinoopornością, a ryzykiem upośledzenia czynności poznawczych (23, 24). Związek ten pozostawał znamienny statystycznie po uwzględnieniu współistniejących chorób sercowo-naczyniowych.

W innym badaniu wykazano zwiększone stężenie insuliny w surowicy krwi u osób z chorobą Alzheimera (25). Chorzy z cukrzycą charakteryzują się hiperlipidemią, która także odgrywa rolę w patogenezie upośledzenia czynności poznawczych. Wreszcie szereg autorów podkreśla genetyczne podłoże wspólne dla chorych z cukrzycą i chorobą Alzheimera (15). Molekularne związki pomiędzy cukrzycą a zmianami otępiennymi zostały szeroko przedstawione w pracy A R Cole i wsp., która ukazała się w Neuroscience and Biobehavioral Reveiews w 2007 roku (26).