© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2009, s. 88-98
*Arkadiusz Jakubowski1, Michał F. Kamiński1, Katalin Müllner2, Zsolt Tulassay2, Jarosław Reguła1
Stosowanie analgosedacji do endoskopii w Polsce
Endoscopic sedation practice in Poland
1Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego – Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jarosław Reguła 22nd Department of Internal Medicine, Semmelweis University Budapeszt, Węgry Head of Department: prof. Zsalt Tulassay
Streszczenie
Zastosowanie analgosedacji do endoskopii zwiększa komfort pacjentów i akceptację badania oraz stwarza dogodne warunki dla zespołu endoskopowego. Celem pracy była ocena aktualnie stosowanych metod analgosedacji w pracowniach endoskopowych w Polsce. Oceniano również obecną praktykę podawania propofolu i chęć szkolenia się endoskopistów w zakresie jego stosowania.
Materiał i metody: Informacje uzyskano na podstawie kwestionariuszy odesłanych ze 138 (23,6%) spośród 560 pracowni endoskopowych w całej Polsce. W każdej pracowni kwestionariusz wypełniał jeden lekarz, który reprezentował praktykę we własnym ośrodku endoskopowym.
Wyniki: Odsetek gastroskopii i kolonoskopii wykonywanych w sedacji dożylnej wynosi odpowiednio 6,9% i 64,2%. Decyzję o rodzaju zastosowanej analgosedacji, w tym o rodzaju podawanego leku i jego dawce, podejmuje najczęściej endoskopista (52,2%), w drugiej kolejności anestezjolog (47,8%). Najczęściej stosowanym lekiem w analgosedacji jest midazolam (90,6% pracowni). Propofol podaje najczęściej zespół anestezjologiczny (94,4%). Większość endoskopistów (59,2%) stosowałoby ten lek po odpowiednim przeszkoleniu. W 33 (24%) pracowniach endoskopowych nie jest dostępna aparatura monitorująca czynności życiowe pacjenta. Problemami z jakimi spotykają się endoskopiści wykonujący badania w analgosedacji to konieczność długiej obserwacji pacjenta po zabiegu, zaburzenia oddychania u pacjentów i przedłużenie czasu do rozpoczęcia badania.
Wnioski: W połowie pracowni w Polsce analgosedacja do badań endoskopowych prowadzona jest samodzielnie przez zespół endoskopowy. Propofol jest lekiem stosowanym w połowie pracowni endoskopowych i niemal zawsze podawanym przez zespół anestezjologiczny. Znaczące zainteresowanie samodzielnym podawaniem propofolu przez endoskopistów powinno skłonić do stworzenia wytycznych stosowania analgosedacji w Polsce.
Summary
Sedation provides better comfort and acceptance of endoscopic procedures for patients and improves working conditions for endoscopic staff.
The primary aim of the study was to evaluate current endoscopic sedation practice in Poland. Propofol administration practice and interest in its training for endoscopists were also studied.
Methods: The data were obtained from questionnaires received from 138 (23.6%) of 560 endoscopy practices in Poland. The questionnaires were filled in by single representative of endoscopy practice.
Results: The percentage of gastroscopies and colonoscopies performed under sedation is 6.9% and 64.2%, respectively. A decision on type of drug given and its dosage is undertaken by endoscopist or anesthesiologist in 52.2% and 47.8%, respectively. The most frequently used drug is midazolam (90.8% of practices). Propofol is most frequently (94.4%) administered by anesthesiologists. The majority (59.2%) of endoscopists would have administered propofol after being appropriately trained. In 33 (24.0%) endoscopy centers physiologic monitoring is unavailable. Following problems with sedation are recognized by endoscopists: need for prolonged monitoring on recovery, respiratory depression and delayed examination starting time.
Conclusions: One half of endoscopic centers in Poland provide endoscopist administered sedation. Propofol, used in one half of endoscopic practices, is almost exclusively administered by anesthesiologists. In spite of considerable interest in propofol administration by endoscopists polish guidelines for the use of sedation in endoscopy should be established.
WSTĘP
Badania endoskopowe stały się powszechnie wykorzystywanym narzędziem diagnostycznym i terapeutycznym w gastroenterologii. Jednym z istotnych czynników ograniczających ich zastosowanie jest dyskomfort pacjenta, powodujący mniejszą akceptację badania oraz mniej korzystne warunki pracy dla lekarza. Aby ograniczyć niedogodności związane z tolerancją badania podejmuje się próby przeprowadzania badań za pomocą aparatów o małej średnicy, czy wprowadzania endoskopu przez jamę nosową (1, 2). Mimo tych działań, badanie endoskopowe bez zastosowania analgosedacji dożylnej jest dla wielu pacjentów nie do przyjęcia.
Badania endoskopowe wykonywane w analgosedacji dożylnej są bardziej kosztowne, ale zwiększają skuteczność przeprowadzanych procedur oraz poprawiają ocenę pacjenta, charakteryzującą się również zgodą na ewentualne powtórzenie badania w przyszłości (3). Nie należy jednak zapominać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych leków znieczulających i sedatywnych. Najczęstszymi z nich są zaburzenia oddychania.
Wobec rosnącego zainteresowania badaniami z zastosowaniem analgosedacji i niewystarczającej dostępności anestezjologów w pracowniach endoskopowych coraz częściej endoskopiści samodzielnie podają krótkodziałające leki sedatywne i przeciwbólowe. Najczęstszymi lekami stosowanymi w ten sposób są benzodiazepiny, często w połączeniu z opioidami.
W ostatnich latach rośnie zainteresowanie propofolem (4), jako lekiem zapewniającym zarówno szybki początek działania, jak i krótki czas wybudzenia, skuteczną sedację oraz niepamięć wsteczną. W celu uniknięcia poważnych działań niepożądanych tego leku, jak hipotensja czy spadek saturacji (5), był dotychczas rutynowo stosowany w obecności anestezjologa; zapewniało to podaż takiej dawki leku, która nie wywoła zbyt głębokiej sedacji. W ciągu ostatnich kilku lat możliwość podawania propofolu przez nie- anestezjologów stała się szeroko omawianym zagadnieniem (6, 7, 8). Pod uwagę brano podaż różnych dawek oraz łączenia propofolu z opioidami i benzodiazepinami. Pojawiły się istotne dane wskazujące na bezpieczeństwo podawania leku przez przeszkoloną pielęgniarkę (9). Postępowanie takie wydaje się uzasadnione również z powodów finansowych.
Praktyka analgosedacji do endoskopii różni się pomiędzy krajami. Opublikowane zostały dwa obszerne badania, oceniające to zagadnienie w USA (10) oraz Szwajcarii (11). W 2007 r. ukazały się wytyczne European Union of Medical Specialists dotyczące warunków prowadzenia płytkiej analgosedacji przez nie- anestezjologów (12) oraz opracowanie Sharmy i wsp., podsumowujące wyniki ogólnokrajowego badania oceniającego częstość i czynniki ryzyka występowania działań niepożądanych związanych z analgosedacją podczas endoskopii (13).
Nie opublikowano dotąd badań na temat stosowanej analgosedacji do endoskopii w Europie Środkowej i Wschodniej. Dane na ten temat są niezbędne do opracowania wytycznych dotyczących stosowania sedacji do endoskopii w Polsce.
Celem pracy była ocena aktualnie stosowanych metod analgosedacji w pracowniach endoskopowych w Polsce. Oceniano również obecną praktykę podawania propofolu i chęć szkolenia się endoskopistów w zakresie jego stosowania.
Inicjatywa przeprowadzenia badania oraz wzór kwestionariusza pochodzą od prof. Zsolta Tulassay z węgierskiego Semmelweis University w Budapeszcie, który analogicznie badanie przeprowadził na Węgrzech. Niniejszy artykuł przedstawia wyniki badania w Polsce.
MATERIAŁ I METODY
Do ośrodków endoskopowych w całej Polsce rozesłano drogą pocztową kwestionariusz zawierający 32 pytania; 25 pytań wielokrotnego wyboru i 7 pytań oceniających indywidualną praktykę i preferencje lekarzy dotyczące stosowania analgosedacji podczas procedur endoskopowych. Pytania poprzedzało zaproszenie do wypełnienia ankiety wraz z wyjaśnieniem celu przeprowadzenia badania. Cały kwestionariusz dostępny jest jako dodatek 1 na końcu artykułu.
W każdej pracowni ankietę wypełniał jeden lekarz, który reprezentował praktykę we własnym ośrodku endoskopowym. Wypełnione ankiety odsyłane były również pocztą. Wysyłanie ankiet rozpoczęto w marcu 2007 r., ostatnie kwestionariusze otrzymano w listopadzie 2007 r.
WYNIKI
Dane demograficzne
Kwestionariusze rozesłano do 560 pracowni endoskopowych na terenie całej Polski. Otrzymano zwrotnie 138 ankiet (24,3%). Wiek ponad połowy (61,6%) lekarzy uczestniczących w badaniu zawierał się w przedziale 30-49 lat, 36,2% ankietowanych określiło swój wiek jako 50-64 lata, a 2,2% jako więcej niż 64 lata. W badaniu nie brali udziału endoskopiści poniżej 30. roku życia.
Zestawienie miejsc pracy ankietowanych endoskopistów przedstawiono na rycinie 1. Średnia liczba przeprowadzanych tygodniowo gastroskopii wynosi 25,7 (SD 14,79), zaś kolonoskopii 17,4 (SD 20,04). Jedynie część z tych badań (gastroskopie – ok. 7%, kolonoskopie – 18,4%) stanowią procedury terapeutyczne (polipektomie, protezowanie czy tamowanie krwawień).
Ryc. 1. Odsetek lekarzy pracujących w poszczególnych placówkach opieki zdrowotnej. Ankietowani mieli możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi.
Informacje o szacunkowych liczbach wykonywanych rocznie badań w ankietowanych ośrodkach endoskopowych zawarto w tabeli 1.
Tabela 1. Szacunkowe liczby wykonywanych w ciągu roku gastroskopii, kolonoskopii i endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej ECPW w badanych pracowniach endoskopowych.
| Gastroskopie/rok | Liczba pracowni (%) | Kolonoskopie/rok | Liczba pracowni (%) | ECPW/rok | Liczba pracowni (%) |
| <500 | 7,5% (n=10) | <500 | 38,9% (n=51) | <250 | 46,2% (n=49) |
| 500-1000 | 32,8% (n=44) | 500-1000 | 35,1% (n=46) | 250-500 | 8,5% (n=9) |
| 1000-2000 | 46,3% (n=62) | >1000 | 26% (n=34) | >500 | 8,5% (n=9) |
| >2000 | 13,4% (n=18) | | | 0 | 36,8% (n=39) |
| Łącznie | 100% (134) | Łącznie | 100% (131) | Łącznie | 100% (106) |
Częstość badań endoskopowych w analgosedacji
Odsetek kolonoskopii wykonywanych z zastosowaniem analgosedacji dożylnej w badanych ośrodkach endoskopowych wynosi 64,2% (SD 39,14), a średni czas trwania badania to blisko 24 minuty. Mniej, bo ok. 7% (SD 14,67) endoskopowych badań górnego odcinka przewodu pokarmowego przeprowadza się w ten sposób; średni czas trwania gastroskopii w analgosedacji to 9,5 minuty.
W większości pracowni (75,4%) pacjent ma możliwość wyboru badania w analgosedacji, choć jego dostępność może być ograniczona (ryc. 2).
Ryc. 2. Odsetek pracowni endoskopowych, w których pacjenci mają możliwość wyboru badania w analgosedacji.
W kwestionariuszu zawarto pytanie o osobę decydującą o wyborze sposobu sedacji, rodzaju stosowanych leków i ich dawce. W 52,2% przypadków jest to endoskopista, w pozostałych przypadkach jest to anestezjolog. Według ankietowanych żadna inna osoba nie ma wpływu na tę decyzję.
Warunki stosowania analgosedacji
Część kwestionariusza poświęcono procedurze i warunkom wykonania badania w analgosedacji.
W zdecydowanej większości ośrodków (94,9%) dostęp dożylny jest zapewniany w każdym lub w większości przypadków. Tlen podawany jest rutynowo podczas blisko 56% badań. W niespełna 24% pracowni aparatura monitorująca czynności życiowe pacjenta nie jest dostępna. Najczęściej śledzonymi parametrami są czynność serca (82,7%) i saturacja (77,4%) (ryc. 3). Znieczulenie miejscowe do gastroskopii stosuje się w każdym przypadku w 89% ośrodków. W około 95% ankietowanych pracowni stosowanie dożylnych leków rozkurczowych nie jest powszechną praktyką.
Ryc. 3. Odsetek pracowni endoskopowych, w których monitorowane są poszczególne parametry życiowe podczas analgosedacji. Ankietowani mieli możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi.
Osoby asystujące do endoskopii w większości ankietowanych ośrodków (66,4%) nie posiadają przeszkolenia w zakresie stosowania analgosedacji.
Leki
W części kwestionariusza dotyczącej środków stosowanych do analgosedacji zadano pytania o nazwy i dawki leków. Poproszono również o ocenę ich działań niepożądanych i najczęstszych trudności napotykanych podczas badań z zastosowaniem analgosedacji.
Zestawienie najczęściej stosowanych leków do analgosedacji przedstawiono na rycinie 4.
Ryc. 4. Odsetek pracowni endoskopowych, w których wymienione leki stanowią jeden z trzech najczęściej używanych do analgosedacji.
Endoskopiści wypełniający naszą ankietę mieli możliwość zaznaczenia kilku rodzajów najczęściej występujących trudności związanych z zastosowaniem analgosedacji przed, podczas i po zakończeniu badania. Niezbędna, co najmniej dwugodzinna, konieczność obserwacji po zabiegu okazała się problemem w blisko 60% ośrodków endoskopowych, przedłużenie okresu wybudzenia w 27,6%, zaburzenia oddychania i zaburzenia sercowo-naczyniowe odpowiednio w 37,0% i 16,7%. Leki odwracające działanie benzodiazepin (flumazenil) i opioidów (nalokson) nie są stosowane w, odpowiednio, 65,4% i 59,4% pracowni (ryc. 5).
Ryc. 5. Częstość stosowania flumazenilu i naloksonu w ankietowanych pracowniach endoskopowych.
Zastosowanie propofolu
Bardziej szczegółowo ujęto w kwestionariuszu zagadnienia związane ze stosowaniem w codziennej praktyce propofolu przez endoskopistów.
Lek ten jest podawany w 49,4% pracowni endoskopowych, najczęściej w dawkach 50-100 mg. Propofol podawany jest w 94,4% przypadków przez zespół anestezjologiczny (ryc. 6), endoskopista podaje go tylko w 1,9% pracowni. Jednocześnie 59,2% lekarzy- endoskopistów deklaruje chęć rutynowego podawania propofolu po odbyciu adekwatnego szkolenia w tym kierunku. Lekarze, którzy zaznaczyli w kwestionariuszu rzadkie stosowanie propofolu lub niestosowanie go w ogóle, najczęściej wiążą ten fakt z koniecznością obecności anestezjologa (45,8%) lub wystarczającą skutecznością dotychczas stosowanych środków (36,5%). W 8,3% pracowni propofol nie jest stosowany z powodu obowiązującego w Polsce stanu prawnego.
Ryc. 6. Najczęściej wymieniane osoby podające propofol według odsetka pracowni endoskopowych.
Osobiste preferencje lekarzy
W kwestionariuszu znalazły się trzy pytania, na podstawie których ankietowani lekarze mieli możliwość wyrażenia opinii o zastosowaniu analgosedacji w przypadku konieczności poddania się badaniu endoskopowemu. Gastroskopię bez podawania jakichkolwiek leków wybrałoby 69,6% lekarzy. Analogiczną decyzję co do kolonoskopii podjęłoby tylko 12,4% ankietowanych. Najchętniej wybieranymi lekami w analgosedacji w przypadku badania górnego odcinka przewodu pokarmowego byłyby benzodiazepiny (47,6%) i propofol (40,5%). Według danych z kwestionariusza najpopularniejszym farmaceutykiem do kolonoskopii byłby propofol (53,3%) oraz połączenie benzodiazepin z opioidami (32,5%). Wybór propofolu uzasadniany jest lepszym efektem sedatywnym oraz szybszym wybudzeniem i powrotem do normalnej aktywności.
DYSKUSJA I WNIOSKI
Zaprezentowaliśmy dane dotyczące codziennej praktyki stosowania analgosedacji w ośrodkach endoskopowych w całej Polsce. Przedstawione dane są uśrednionymi wynikami z dużych, akademickich centrów, wykonujących tysiące badań rocznie, jak i znacznie mniejszych pracowni endoskopowych.
W wynikach naszego badania zwraca uwagę niski odsetek badań przeprowadzanych w analgosedacji (niespełna 7% gastroskopii i 64% kolonoskopii) w porównaniu ze znacząco wyższą częstością tego rodzaju badań w innych krajach.
W Szwajcarii (11) odsetki te wynoszą odpowiednio 77% i 78%. Odnotowano tam dodatkowo rosnącą z roku na rok liczbę badań endoskopowych, szczególnie kolonoskopii, co najprawdopodobniej wiąże się z wprowadzeniem kolonoskopii jako badania przesiewowego w profilaktyce raka jelita grubego. Jednocześnie odsetek endoskopistów niewykonujących badań w sedacji zmniejszył się znacząco.
W Stanach Zjednoczonych (10) aż 98,2% gastroskopii i 98,8% kolonoskopii wykonywanych jest w analgosedacji.
Znacząco mniejsza liczba badań w sedacji w Polsce najprawdopodobniej spowodowana jest niedoborem wyszkolonego personelu, w tym głównie anestezjologów. Ponad 2/3 osób asystujących nie ma doświadczenia w zakresie podawania leków znieczulających i sedatywnych.
Należy zwrócić uwagę, że co najmniej połowa polskich lekarzy-endoskopistów na co dzień podaje pacjentom benzodiazepiny i opioidy, czyli leki, które są stosowane w innych krajach najczęściej. Istotną trudnością okazała się konieczność co najmniej dwugodzinnej obserwacji po zabiegu. Co zaskakujące, znaczącymi problemami są zaburzenia oddychania (w ok. 17% pracowni) i sercowo-naczyniowe (w aż 37%). Na podstawie dużej, amerykańskiej bazy badań endoskopowych oszacowano częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych związanych z dożylną sedacją na ok. 1%. Określono również grupy ryzyka ich wystąpienia – m.in. korelacja z klasyfikacją ASA, badania przeprowadzane u pacjentów hospitalizowanych i poza ośrodkami uniwersyteckimi, konieczność stosowania tlenu oraz obecność osoby szkolącej się (13).
Wyjątkiem od reguły samodzielnego administrowania leków jest zastosowanie propofolu. W Polsce podawany jest on prawie wyłącznie przez zespół anestezjologiczny. Konieczność obecności anestezjologa jest też głównym czynnikiem ograniczającym stosowanie leku.
Opublikowane w 2007 roku przez Board of Anaestesiology European Union of Medical Specialists (12) wytyczne, pozwalają na podawanie propofolu przez personel nie- anestezjologiczny, pod warunkiem nie przekraczania bariery płytkiej sedacji, z możliwością wybudzenia pacjenta środkami werbalnymi oraz odpowiedniego przeszkolenia personelu. Według tego opracowania osoba podająca jakikolwiek typ analgosedacji dożylnej nie powinna jednocześnie przeprowadzać samego badania. Kwalifikowani do otrzymania analgosedacji pacjenci powinni spełniać kryteria ASA I lub II, być poniżej 70. roku życia, a sama procedura endoskopowa powinna być adekwatna do postępowania „jednego dnia”.
Propofol w wielu badaniach okazał się bardzo skutecznym lekiem, również w porównaniu z najczęściej dotychczas stosowanymi benzodiazepinami i opioidami. Lekarze stosujący propofol częściej wyrażają zadowolenie ze sposobu przeprowadzania badania w sedacji (10). Dowiedziono także, że jest środkiem bezpiecznym, gdy jest podawany z zachowaniem powyższych wytycznych, także przez personel pielęgniarski (9). Nie powoduje zwiększenia powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z lekami z innych grup oraz charakteryzuje się wysokim, wyrażanym po badaniu, wskaźnikiem zadowolenia pacjentów (8).
Należy jednak pamiętać, że ścisłe przestrzeganie zaleceń może być łatwiejsze do wykonania w warunkach reżimu badania klinicznego, niż w codziennej praktyce pracowni endoskopowych. Godnym uwagi jest fakt, że niemal 60% polskich lekarzy – endoskopistów chętnie stosowałoby rutynowo propofol po adekwatnym przeszkoleniu.
Polskie pracownie endoskopowe są w większości wyposażone w sprzęt niezbędny do monitorowania czynności życiowych pacjenta. Najczęściej śledzonymi parametrami najczęściej są czynność serca i saturacja krwi. Interesujące wyniki przynosi część kwestionariusza zawierająca preferencje osobiste ankietowanych, dotycząca analgosedacji dla siebie. Lekarze w celu zbadania górnego odcinka przewodu pokarmowego w większości nie poddaliby się analgosedacji. W przypadku kolonoskopii niemal 90% ankietowanych wybrałoby taką możliwość. Najchętniej wybieranym lekiem był propofol, na korzyść którego przemawiały dobry efekt sedatywny i szybki powrót do normalnej aktywności.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Garcia RT et al.: Unsedated ultrathin EGD is well accepted when compared with conventional sedated EGD: a multicenter randomized trial. Gastroenterology 2003; 125: 1606-12.
2. Bampton PA et al.: A comparison of transnasal and transoral oesophagogastroduodenoscopy. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13: 579-84.
3. Abraham NS et al.: Sedation versus no sedation in the performance of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a Canadian randomized controlled cost-outcome study. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1692-99.
4. Faulx AL et al.: The changing landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol use: a national Web survey. Gastrointest Endosc 2005; 62: 9-15.
5. Gasparovic S et al.: Clinical analysis of propofol deep sedation for 1,104 patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: a three year prospective study. World J Gastroenterol 2006; 12: 327-30.
6. Barbi E et al.: Deep sedation with propofol for upper gastrointestinal endoscopy in children, administered by specially trained pediatricians: a prospective case series with emphasis on side effects. Endoscopy 2006; 38: 368-75.
7. Külling D, Rothenbühler R, Inauen W: Safety of nonanesthetist sedation with propofol for outpatient colonoscopy and esophagogastroduodenoscopy. Endoscopy 2003; 35: 679-82
8. VanNatta M, Rex D: Propofol alone titrated to deep sedation vs propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2209-17
9. Tohda G et al.: Propofol sedation during endoscopic procedures: safe and effective administration by registered nurses supervised by endoscopist. Endoscopy 2006; 38: 360-7.
10. Cohen LB et al.: Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol 2006; 101: 967-74.
11. Heuss LT, Froehlich F, Beglinger C: Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 2005; 37: 161-6.
12. Knape JT A et al.: Guidelines for sedation and/or analgesia by non-anaesthesiology doctors. European Journal of Anaesth. 2007; 24: 563-7
13. Sharma VK et al.: A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc 66; 1: 27-33
14. von Delius S et al.: Midazolam-pain, but one cannot remember it: a survey among Southern German endoscopists. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 465-470.
15. Ladas SD et al.: Use of Sedation for Routine Diagnostic Upper Gastrointestinal Endoscopy: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy Survey of National Endoscopy Society Members. Digestion 2006; 74: 69-77.
16. Froehlich F et al.: Current sedation and monitoring practice for colonoscopy: an International Observational Study (EPAGE). Endoscopy 2006; 38: 461-9.
17. Willey J et al.: Quantitative assessment of psychomotor recovery after sedation and analgesia for outpatient EGD. Gastrointest Endosc 2002; 56: 810-6.
18. Bell GD et al.: Recommendations for standards of sedation and patient monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gut 1991; 32: 823-7.
19. al-Qorain A et al.: The effect of supplemental oxygen in sedated and unsedated patients undergoing upper gastrointestinal endoscopy. J Int Med Res 1993; 21: 165-70.
20. Alcain G et al.: Predictive factors of oxygen desaturation during upper gastrointestinal endoscopy in nonsedated patients. Gastrointest Endosc 1998; 48: 143-7.
21. Evans LT et al.: Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is „the spray” beneficial? A meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2006; 63: 761-6.
