Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) jest przewlekłą idiopatyczną chorobą zapalną przewodu pokarmowego o nieznanej etiologii. Stanowi częstą przyczynę przewlekłej, bezkrwistej biegunki, szczególnie u osób powyżej 70. roku życia (10-20% przypadków diagnozowanych z tego powodu) (1). Rozpoznanie to obejmuje dwie postacie kliniczne: zapalenie kolagenowe i limfocytowe. Wspólnym mianownikiem dla obu postaci jest obecność mikroskopowych zmian histopatologicznych przy prawidłowym obrazie endoskopowym i radiologicznym u pacjentów z przewlekłą biegunką bez domieszek patologicznych.

Kolagenowe zapalenie jelita grubego (KZJG) zostało opisane po raz pierwszy przez dwie grupy badaczy: Lindstrom oraz Freemana i wsp. w 1976 r. (2, 3). Pierwsza z wymienionych publikacji dotyczyła przypadku 48-letniej pacjentki z przewlekłą, wodnistą biegunką bez domieszki krwi, z kolkowymi bólami brzucha oraz rozpoznanym w badaniu histopatologicznym pogrubieniem podnabłonkowej warstwy kolagenu w biopsji pobranej z makroskopowo prawidłowej odbytnicy. W 1980 r. Read i wsp. wprowadzili termin mikroskopowego zapalenia jelita grubego (MZJG), a w 1989 r. wykazano, że u części pacjentów z analogicznym obrazem klinicznym mikroskopowe zmiany zapalne występowały m.in. pod postacią śródnabłonkowych nacieków limfocytarnych bez pogubienia warstwy kolagenu. W związku z tym Lanzeby i wsp. wprowadzili termin limfocytowego zapalenia jelita grubego (LZJG) (4, 5).

Ze względu na niejasny związek obydwu postaci, niektórzy autorzy postulują istnienie klinicznego zespołu MZJG, w którym KZJG i LZJG stanowią odrębne podtypy histopatologiczne. W zespole tym specyficzne zmiany zapalne pod postacią nacieków zapalnych z komórek plazmatycznych i limfocytarnych w blaszce właściwej błony śluzowej oraz limfocytoza śródnabłonkowa występują z lub bez towarzyszącego pogrubienia podnabłonkowej warstwy kolagenu. Objawy i obraz kliniczny są podobne (6).

Niekiedy wyróżniane są jeszcze inne podtypy histologiczne MZJG (7, 8):

– z komórkami olbrzymimi (zmiany mikroskopowe o typie ”giant cell colitis”),

– zapalenie limfocytarne krypt,

– skąpokomórkowe LZJG,

– zapalenie mikroskopowe nieokreślone (NOS=not otherwise specified),

– KZJG z tworzeniem błon rzekomych,

– MZJG z odczynem ziarniniakowym,

– MZJG ze zmianami imitującymi nieswoiste choroby zapalne ( colitis ulcerosa i chorobę Leśniowskiego-Crohna).

Obserwuje się rosnącą rozpoznawalność MZJG w ciągu ostatnich dwudziestu lat. Liczba nowych przypadków w zależności od źródeł waha się od 0,8 do 6,1/100 000 mieszkańców w populacji europejskiej dla KZJG oraz od 0,6 do 5,7/100 000 dla LZJG (9). W USA dane populacyjne wskazują na średnią roczną zachorowalność sięgającą 8,6 przypadków/100 000 osobo-lat dla obydwu postaci MZJG z zaznaczeniem wyraźnego wzrostu w ostatnich latach (do 19,6 przypadków/100 000 osobo-lat). Podobne statystyki dotyczą populacji kanadyjskiej (10 przypadków/100 000 osobo-lat) (10, 11). Chorobowość (w USA) oceniono na 103 przypadki/100 000 ludności (39,3 dla KLZJG i 63,7 dla LZJG). Szczyt zapadalności to 60.-65. rok życia. U pacjentów powyżej 65. r.ż. istnieje 5-krotnie większe ryzyko wystąpienia MZJG niż u osób młodszych. KZJG 20 razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. U starszych kobiet z wywiadami nowotworowymi, u pacjentów z chorobą trzewną oraz niedoczynnością tarczycy MZJG występuje częściej. Nie rejestrowano zwiększonej częstości występowania nowotworów jelita grubego u chorych z MZJG. Dotychczas opisano pojedyncze przypadki raka płuc u pacjentek z KZJG, co może pozostawać w związku z większą liczbą aktywnych palaczy w tej grupie chorych w porównaniu z pacjentami z LZJG (12). Pojawiły się też doniesienia o trzech przypadkach chorób limfoproliferacyjnych w KZJG. W badaniach populacyjnych nie znaleziono danych na określenie ryzyka tych chorób w MZJG (9).

Przypuszcza się istnienie predyspozycji genetycznej do zachorowania na MZJG. Haplotyp antygenu układu zgodności tkankowej HLA-DR3-DQ2 częściej występuje u pacjentów z MZJG (w obydwu jego postaciach). Związek tego antygenu z predyspozycją do choroby trzewnej może tłumaczyć zwiększoną częstość tej ostatniej u osób z MZJG (13).

Z MZJG często współwystępują choroby z kręgu autoimmunologicznych – reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto, zespół Sjögrena, miastenia gravis, cukrzyca oraz choroba trzewna (14). Nawet do 30% pacjentów z chorobą trzewną spełnia kryteria rozpoznania MZJG (postaci limfocytowej). Zmiany mikroskopowe sugerujące chorobę trzewną w jelicie cienkim u chorych z MZJG dotyczą od 2 do 40% pacjentów. Obecność przeciwciał antygliadynowych oraz antyendomysialnych w populacji pacjentów z MZJG oceniono na 2 do 17%. Pojawiła się hipoteza, że u osób z MZJG i celiakią istotną rolę w etiologii zmian mikroskopowych odgrywają alergie pokarmowe, np. na białko mleka krowiego („milk-colitis”) (15, 16).

W patofizjologii biegunki w przebiegu MZJG uwzględnia się: zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych, wpływ toksyczny leków, zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych (tab. 1), działanie nieznanego czynnika patogennego o charakterze obcego antygenu w świetle jelita u osób z predyspozycją do powstawania zmian o typie MZJG, przebyte infekcje jelitowe (zwłaszcza bakteriami z grupy Yersinia enterocolitica i Campylobacter jejuni), zwiększona aktywność indukowanej syntazy tlenku azotu (iNOS) wytwarzanej przez nabłonek jelitowy (9). Mechanizm biegunki ma dwojaki charakter – osmotyczny i sekrecyjny. Uznaje się, że u podłoża zaburzeń absorpcji jelitowej wody, chlorków i sodu leży uszkodzenie tzw. międzykomórkowych połączeń ścisłych oraz białka do transportu cząsteczek wody znajdującego się na komórkach walcowatych nabłonka jelitowego zwanego akwaporyną (17, 18). Na poziomie komórkowym rolę inicjującą odgrywa aktywacja czynnika jądrowego kappa B w komórkach nabłonka jelita grubego (19). Również zaburzenia syntezy prostaglandyn z grupy E odgrywają rolę w patogenezie biegunki w MZJG (20).

Głównym objawem klinicznym MZJG jest wodnista biegunka bez domieszek przy ujemnych wynikach badań mikrobiologicznych kału. Opisywano przypadki łącznej dobowej ilości oddanego stolca przekraczającej 2 l, okazjonalnie – zaburzenia trzymania kału, stolce tłuszczowe i rzadko objawy odwodnienia. Charakterystycznym zjawiskiem jest dodatni wynik próby głodowej (istotne ograniczenie biegunki w okresie głodzenia). W sporadycznych, ciężkich przypadkach obserwowano utratę białka, anemię i hipoalbuminemię. W około 40% przypadków współwystępują kolkowe bóle brzucha oraz ubytek masy ciała (jako jedyny objaw niedoborowy). U 1/3 chorych miało miejsce gwałtowne wystąpienie pierwszych objawów, często poprzedzone infekcją pokarmową. Czas trwania biegunki przed rozpoznaniem MZJG waha się od 2 miesięcy do 20 lat. Choroba w większości przypadków ma jednak przebieg łagodny. Charakteryzują ją duża częstość spontanicznych remisji – dla LZJG sięgająca nawet 60-93% po 3-4 latach obserwacji, w KZJG – do 34% w ciągu 6 miesięcy (12, 15).

Kryteria histopatologiczne rozpoznania KZJG, to:

– pogrubienie podnabłonkowej warstwy kolagenu powyżej 10 μm (w warunkach prawidłowych grubość ta nie przekracza 3 μm),