© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 22-25
*Sławomir Stempin, Ryszard Gajdosz
Skuteczność morfiny podanej dootrzewnowo w zapobieganiu bólom barków po cholecystektomii laparoskopowej
Intraperitoneal morphine for prevention of postoperative shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Gajdosz
Summary
Background.Laparoscopic cholecystectomy and pneumoperitoneum may induce severe shoulder pain during the postoperative period. It may occur after 70% of longer laparoscopic procedures, between the 12th and 16th hour after surgery. The purpose of the study was to evaluate the efficacy of intraperitoneal morphine for prevention of this unpleasant complication.
Methods. Ninety adult patients of both sexes, were allocated to three groups to receive, at the end of surgery, 100 mg of bupivacaine in 100 ml of 0.9% NaCl, 100 mg of bupivacaine with 10 mg of morphine sulphate in 100 ml of 0.9% NaCl, or 100 ml of 0.9% NaCl and 10 mg of morphine sulphate intramuscularly. Intraperitoneal injections were made via a drain located near the site of surgery. The drain was closed for 30 minutes after injection. Intensity of shoulder pain was assessed using a VAS scale.
Results. Postoperative shoulder pain was observed in all patients 12 hours after surgery. Patients who did not receive intraperitoneal morphine complained earlier. The mean VAS scores were: at 6 hours - 5.0, 0, and 4.5 (p=0.01 and p=0.005) and at 12 hours – 3.5, 2.7 and 3.4 (p = 0.01 and 0.03). The shoulder pain at 24 hours was less severe and rated 2.1, 1.5 and 2.1 (p=0.002).
Conclusion. Intraperitoneal administration of 100 ml of 0.1% bupivacaine with 10 mg of morphine proved to be an effective method of reducing postoperative shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy.
Słowa kluczowe: analgetyki,
opioidowe,
morfina,
miejscowe,
bupiwakaina,
ból,
pooperacyjny,
barku,
chirurgia,
laparoskopowa,
cholecystektomia.
Key words: analgesics,
opioid,
morphine,
local,
bupivacaine,
pain,
postoperative,
shoulder pain,
surgery,
laparoscopic,
cholecystectomy.
Zabiegi laparoskopowe usunięcia pęcherzyka żółciowego są przykładem rozwijającej się w chirurgii tendencji do zmniejszania inwazyjności technik operacyjnych. Historia operacyjnego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego liczy ponad 100 lat i zaczęła się w 1882 r. gdy Carl Langebusch po raz pierwszy wykonał cholecystektomię metodą określaną obecnie jako „klasyczna” [1]. W 1987 r. Philippe Mouret otworzył nowy rozdział w leczeniu tej choroby wykonując zabieg metodą laparoskopową [2]. W Polsce leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego nową metodą rozpoczęto w 1991 r. [3, 4]. W porównaniu z metodą klasyczną, zabieg laparoskopowy, wywołuje mniejsze śródoperacyjne uszkodzenie tkanek, co łączy się z mniejszym natężeniem bólu pooperacyjnego. Powoduje też mniejsze zaburzenia w pracy układów: oddechowego, krążenia i wewnątrzwydzielniczego [5, 6]. Skutkuje to skróceniem pobytu chorego w szpitalu i jego separacji ze środowiskiem rodzinnym, minimalizuje możliwość rozwoju wewnątrzszpitalnych powikłań infekcyjnych oraz umożliwia szybszy powrót do pracy [7]. Ponadto postępowanie takie umożliwia zmniejszenie kosztów leczenia (zabiegi wykonywane są w trybie tak zwanej „chirurgii jednego dnia”) i skrócenie czasu oczekiwania na leczenie. Dla wielu chorych istotny jest również lepszy efekt kosmetyczny.
Niedogodnością zabiegów laparoskopowych jest występowanie w okresie pooperacyjnym specyficznej odmiany bólu trzewnego jakim są bóle barków. Są one wynikiem przewodzenia aferentnej impulsacji z pola operacyjnego drogą nerwów przeponowych, utrzymują się do 48 h po operacji, a nie leczone mogą być przyczyną bólu przewlekłego wymagającego długiej i złożonej terapii [8]. Charakter pooperacyjnych bólów barków i ich natężenie wymaga niejednokrotnie stosowania leków opioidowych co wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych, w postaci depresji ośrodka oddechowego oraz nudności i wymioty. Alternatywną, równie skuteczną, a pozbawioną tych działań ubocznych metodą zwalczania pooperacyjnych bólów barków po cholecystektomii laparoskopowej wydaje się być stosowanie leków opioidowych drogą dootrzewnową [9, 10, 11, 12]. Celem pracy była ocena przydatności morfiny podawanej dootrzewnowo dla uzyskania analgezji po zabiegach cholecystektomii laparoskopowej.
Metodyka
Chorych ASA I i II, zakwalifikowanych do zabiegu planowej endocholecystektomii podzielono losowo w oparciu o program komputerowy, na 3 grupy po 30 osób, nie różnicując ich względem płci i wieku. Wszyscy chorzy wyrazili pisemną zgodę na przeprowadzenie badań klinicznych. Program badawczy uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej Wojskowej Izby Lekarskiej.
U wszystkich chorych wykonywano znieczulenie ogólne dotchawicze. Do indukcji znieczulenia stosowano tiopental 4-5 mg kg-1 oraz wekuronium 0,1 mg kg-1 po uprzednim podaniu fentanylu 2-3 mg kg-1. Sztuczną wentylację płuc prowadzono mieszaniną tlenu i powietrza (FIO2=0,4) oraz sewofluranu 0,7-1,5%, tak aby końcowo – wydechowa wartość CO2 utrzymywała się w przedziale 32-35 mm Hg (4,2-4,6 kPa). W trakcie anestezji kolejne dawki wekuronium i fentanylu podawano stosownie do aktualnego zapotrzebowania na te środki.
Grupę I stanowili chorzy, którym bezpośrednio po założeniu drenu do loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym, w pozycji Trendelenburga, podawano 100 mg bupiwakainy rozcieńczonej w 100 ml 0,9% NaCl.
Grupę II stanowili chorzy, u których zastosowano analogiczną metodę analgezji jak w grupie I, przy czym do roztworu bupiwakainy dodawano 10 mg morfiny.
Grupę III stanowili chorzy, którym bezpośrednio po zakończeniu zabiegu przez dren podawano 100 ml 0,9% NaCl a drogą domięśniową 10 mg morfiny w pojedynczym wstrzyknięciu.
Po podaży środków u wszystkich chorych dren zaciskano jałowym narzędziem chirurgicznym na okres 30 min.
Znieczulanych nie informowano do której grupy badawczej zostali zakwalifikowani. Z badania wyłączano tych, u których w trakcie zabiegu wystąpiło silne krwawienie z pola operacyjnego, mogące wpływać na wchłanianie opioidu i środka znieczulenia miejscowego oraz tych, u których z powodów chirurgicznych wystąpiła konieczność konwersji zabiegu do metody klasycznej.
Przez okres 24 h po zabiegu u chorych monitorowano SAP, DAP, MAP metodą nieinwazyjną, EKG, HR, SpO2, częstość oddechów i ciepłotę ciała.
Występowanie i natężenie bólu barków oraz bólu pooperacyjnego chorzy oceniali i odnotowywali na formularzach skali numerycznej przez okres 24 h po zabiegu. W razie występowania dolegliwości bólowych przekraczających 3 pkt chorzy otrzymywali w krótkim dożylnym wlewie kroplowym 100 mg ketoprofenu. W razie utrzymującego się lub nawracającego bólu podaż leku powtarzano. Porównywano natężenie bólu pooperacyjnego i bólu barków, liczbę dawek i całkowitą dawkę środka użytego do zwalczania bólu pooperacyjnego. Oceny dokonano w 6., 12., 16. i 24. h po operacji.
Bazę danych utworzono w oparciu o program Excel for Windows 2003 (Microsoft, USA) a obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu Statistica wersja 7,0 (Statsoft, USA). Do oceny różnic pomiędzy średnimi zastosowano test t-Studenta, a zależności pomiędzy zmiennymi nieparametrycznymi weryfikowano testem Manna-Whitney´a. Wszystkie wnioskowania statystyczne wykonywano przyjmując za graniczny poziom istotności 0,05.
Wyniki
W żadnej z grup nie obserwowano występowania bólu barków w pierwszych sześciu godzinach po zabiegu. W 6. h po operacji bóle barków pojawiały się wyłącznie u chorych grupy I i III. Średnie natężenie bólu wynosiło odpowiednio 5,0 i 4,5 pkt, co stanowiło istotną różnicę w stosunku do grupy II (odpowiednio p<0,01 i p<0,005). Był to ból silny i wymagał podania dodatkowych dawek ketoprofenu.
W 12. h po zabiegu bóle barków występowały już u chorych wszystkich badanych grup. Natężenie bólów było jednak najniższe w grupie II i wynosiło średnio 2,7 pkt a więc było niższe niż wartość 3 pkt przyjmowana jako granica bólu umiarkowanego. W grupie I i III natężenie bólu wynosiło odpowiednio 3,5 i 3,4 pkt i w stosunku do natężenia bólu w grupie II było istotnie wyższe (p<0,01 i p<0,03), co również wymagało zastosowania ketoprofenu.
W 16. h po zabiegu natężenie bólu barków we wszystkich grupach chorych oscylowało w granicach bólu umiarkowanego. Najwyższe wartości występowały u chorych grupy I. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic natężenia bólu w porównaniu między grupami.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kostewicz W: Chirurgia laparoskopowa. PZWL, Warszawa, 2002: 19-39.
2. www.laparoscopyhospital.com/history
3. Krawczyk M, Zieniewicz K, Patkowski W: Cholecystektomia laparoskopowa. Pol Przegl Chir 1992; 64: 876.
4. Rudowski W:Chirurgia laparoskopowa: nowa era w specjalnościach zabiegowych. Pol Przegl Chir 1992; 64: 89-90.
5. Budzyński A, Bobrzyński A, Duda K, Rembisz K:Pourazowy metabolizm wywołany cholecystektomią klasyczną i laparoskopową. Pol Przegl Chir 1997; 69, 5: 48.
6. Mrksic M, Cabafi Z, Feher I, Mirkovic M:Surgical trauma in laparoscopic and classical cholecystectomy. Med Pregl 2001; 54: 327-331.
7. Szczęsny W, Dąbrowicki S, Zegarski W, Petrus A:Socjoekonomiczne aspekty cholecystektomii laparoskopowej i klasycznej. Pol Przegl Chir 1995; 67: 574-579.
8. Bisgaard T, Rosenberg J, Kehlet H:From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective follow – up analysis. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 1358-1364.
9. Hernandez-Palazon J, Tortosa JA, Nuno de la Rosa V:Intraperitoneal application of bupivacaine plus morphine for pain after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 891-896.
10. Mraovic B, Majeric-Kogler V: Pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1998; 80: 406-407.
11. Jabbour-Khoury SI, Dabbous AS, Gerges FJ, Azar MS:Intraperitoneal and intravenous routes for pain relief in laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2005; 9: 316-321.
12. Johnson RC, Hedges AR, Morris R, Stamatakis JD:Ideal pain relief following laparoscopic cholecystectomy. Int J Clin Pract 1999; 53: 16-18.
13. Wang Z, Cao Y, Chang Y: Shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2001; 39: 858-860.
14. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H: Characteristics and prediction pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain 2001; 90: 261-269.
15. Dobrogowski J, Wordliczek J: Medycyna bólu. PZWL, Warszawa, 2004: 82.
16. Vecchio R, Murabito P, Panascia E, Di Martino M, Rinzivillo C, Cunsolo V, Zaooala M, Sambataro L, Alongi G: Postoperative pain in laparoscopic surgery. G Chir 2002; 23: 13-17.
17. Stein C, Schafer M, Machelska H: Attacking pain at its source: new perspectives on opioids. Nat Med 2003; 9: 1003-1008.
18. Truong W, Cheng C. Xu QG, Li XQ, Zochodne DW:Mu opioid receptors and analgesia at the site of a peripheral nerve injury. Ann Neurol 2003; 53: 366-375.
19. Stein C, Machelska H, Schaffer M: Peripheral analgesic and antyiinflammatory effects of opioids. Z Rheumatol 2001; 60: 416-424.
