Bezwzględnym wskazaniem do operacji całkowitego usunięcia tarczycy jest rak tego narządu. Totalnego usunięcia tarczycy (TUT) wymagają czasem także inne jej schorzenia, jak: wole utworzone wyłącznie z guzów, choroba Gravesa, niektóre wola nawrotowe czy wola Hashimoto z guzami (1-12).

Gruczoł tarczowy znajduje się w sąsiedztwie ważnych narządów, do których należą przede wszystkim: tchawica, tętnice i żyły szyjne, nerwy krtaniowe i przytarczyce. Totalne usunięcie tarczycy powinno być wykonane z jak najmniejszym ryzykiem urazu sąsiednich narządów. Sprzyja temu „anatomiczne” wykonanie operacji. Przez operację „anatomiczną” rozumiane jest przeprowadzanie jej dopiero po identyfikacji elementów anatomii wokół tarczycy (13,14).

Celem tej pracy było ustalenie ryzyka typowych powikłań: porażenia nerwu krtaniowego dolnego (NKD) i niedoczynności przytarczyc (NP), po TUT wykonanym „anatomicznie” z powodu raka lub chorób nienowotworowych tarczycy.

Analizie poddano 306 chorych operowanych w okresie 01.01.1998-28.02.2008. Całkowite usunięcie tarczycy wykonano u 97 chorych z powodu raka (w tym u 77 kobiet i 20 mężczyzn, w wieku średnio 48 lat [21-75]) i u 209 chorych z powodu innych chorób (w tym u 190 kobiet i 19 mężczyzn, w wieku średnio 52 lata [20-76]). Tych 306 operacji całkowitego usunięcia tarczycy stanowiło 13,6% wszystkich zabiegów wykonanych w tym czasie w klinice na tym narządzie. Wszystkie TUT wykonywano „anatomicznie”.

Poniżej umieszczamy opis przebiegu operacji TUT wykonywanego w naszej klinice. Po dotarciu do gruczołu tarczowego zabieg rozpoczynamy od podwiązania żył dolnych przy cieśni, opracowania płata dodatkowego, podwiązania i przecięcia cieśni. Przecięcie cieśni na wstępie zabiegu ułatwia dalsze manewrowanie uruchamianymi płatami. Pierwszy jest usuwany płat, który dominuje w chorobie (ognisko raka lub większych zmian). Na wybranym płacie podwiązujemy tuż przy samym górnym biegunie naczynia tarczowe górne – zakładamy zwykle 3-5 podwiązek na pary gałązek tętnicy i żyły (takie postępowanie chroni przed urazem gałąź zewnętrzną nerwu krtaniowego górnego). Następnie podwiązujemy żyły boczne płata i uruchamiamy jego bok. Delikatne przywiedzenie płata odsłania okolicę boczną od niego, co umożliwia lokalizację pnia tętnicy tarczowej dolnej, jej gałęzi oraz nerwu krtaniowego dolnego. Podczas operacji pierwszorazowych, przy małym wolu ustalenie anatomii krzyżowania się tętnicy i nerwu zajmuje około 30 s, w wolu dużym niewiele dłużej, natomiast podczas operacji powtórnych (nawrót wola, radykalizacja) czasem do 30 min. Ustalenie przebiegu gałęzi tętnicy tarczowej dolnej ułatwia lokalizację przytarczyc – obie główne ukrwienie uzyskują od jednej z gałęzi tętnicy tarczowej dolnej. Podczas operacji niemal zawsze identyfikujemy co najmniej dwie przytarczyce i ich ukrwienie oceniamy pod koniec operacji. Stopniowe preparowanie w warstwie ponad grzbietem NKD aż do okolicy jego wlotu do krtani odsuwa płat od nerwu. Podczas tego konieczne jest założenie kilku podwiązek na gałęzie tętnicy tarczowej dolnej (nie pień). Na tym etapie operacji kłopot często sprawia mała górna gałązka tej tętnicy, biegnąca zwykle pod NKD tuż przy jego wlocie do krtani (pod więzadłem Berry´ego). Drugi płat tarczycy operujemy identycznie jak pierwszy. Płat dodatkowy usuwamy wraz z płatem, z którym jest on połączony (zwykle lewym). Czasem warunki w polu operacyjnym zmuszają do zmiany kolejności opisanych wyżej czynności. Tarczycę operowaną z powodu raka usuwamy w jednym preparacie bez przecinania cieśni. Na powierzchni usuniętego preparatu tarczycy szukamy ewentualnych przytarczyc. Odnaleziony na preparacie lub przyjmujący ciemną barwę w polu operacyjnym (niedokrwiony) gruczoł przytarczycy – kroimy w plasterki i umieszczamy w głębi mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Nie mamy możliwości śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu w surowicy krwi. Od 2004 roku operacje tarczycy wykonujemy z wsparciem Liga-Sure lub noża harmonicznego.

Operacje z powodu raka wykonujemy dodatkowo ze starannym oczyszczeniem pola operacyjnego (zwłaszcza tchawicy) od tkanki tarczycy i poszerzamy o usunięcie węzłów chłonnych, co najmniej lokalnych.

U wszystkich chorych weryfikację wczesnych powikłań uzyskiwaliśmy wykonując po upływie 1-2 dób od operacji pomiary jonów wapnia i fosforu oraz laryngologiczną ocenę ruchomości strun głosowych. Chorych z powikłaniami poddawaliśmy kolejnym, co 2-4 tygodnie, badaniom (laryngologa, oznaczenia jonów) – do 6 miesięcy po operacji lub czasu wyleczenia. Rozpoznanie NP stawialiśmy nie tylko u chorych z objawami tężyczki, ale i z poziomem wapnia w surowicy <1,9mmol/l. Utrzymywanie się unieruchomienia struny głosowej lub potrzebę suplementacji wapniem po upływie pół roku od operacji traktowaliśmy jako powikłanie trwałe.

Analizę statystyczną prowadzono przy pomocy testu t – Studenta z poprawką Fishera, testowano hipotezę o braku różnic pomiędzy badanymi grupami.

Całkowite usunięcie tarczycy z powodu raka wykonaliśmy u 97 chorych – w tym u 74 osób z powodu raka brodawkowego, u 10 osób z powodu raka pęcherzykowego, u 5 osób z powodu raka anaplastycznego, u 4 osób z powodu raka rdzeniastego i u 4 chorych z powodu innych nowotworów (rak przerzutowy, chłoniak, niesprecyzowany) – patrz tabela 1.

Całkowite usunięcie tarczycy w chorobach nienowotworowych wykonaliśmy u 209 chorych – w tym u 62 osób z powodu wola guzowatego bez nadczynności, u 42 osób z powodu wola guzowatego nadczynnego, u 50 osób z powodu wola zamostkowego (24 – nadczynnego i 26 – bez nadczynności), u 22 osób z powodu wola nawrotowego, u 17 osób z powodu wola Hashimoto z guzkami i 16 osób z powodu choroby Gravesa – patrz tabela 2.

Po TUT z powodu raka doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (10,3%), a pozostało ono na stałe u jednej chorej (1%). Natomiast czasowa NP ujawniła się u 16 chorych (16,5%) i przerodziła się w NP trwałą u 5 chorych (5,1%) – patrz tabela 3.

Po TUT z powodu chorób nienowotworowych doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (4,8%), z których żadne nie stało się trwałym. Natomiast czasowa NP wystąpiła u 24 chorych (11,5%) i przerodziła się w NP trwałą u jednej chorej (0,5%) – patrz tabela 3.

W sumie przejściowe porażenie NKD po operacji TUT wystąpiło u 20 chorych (6,5%), a na stałe pozostało ono u 1 chorej (0,32%). Przejściowa NP wystąpiła u 40 chorych (13%), a na stałe pozostała ona u 6 chorych (1,9%). Statystycznie znamienną różnicę w porównaniu powikłań obu grup chorych: nowotworowych i nienowotworowych uzyskaliśmy tylko w przypadku trwałej NP – u 5 chorych operowanych z powodu raka (5,2%) i tylko 1 chorego z powodu chorób nienowotworowych (0,5%) (p<0,01).

Należy podkreślić, że połowa porażeń NKD (u 10 osób) przebiegała bez wyraźnych objawów klinicznych tego powikłania (bez chrypki i zmian w barwie głosu). Ponadto we wszystkich przypadkach porażenia czasowego NKD jego czynność wracała przed upływem 10 tygodni od operacji.

Wszczepienie gruczołu przytarczycy w mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy wykonaliśmy u 23 operowanych. W 10 innych przypadkach histopatolog w usuniętym preparacie odnajdywał gruczoł przytarczycy, zwykle pojedynczy (raz – dwie i raz – trzy przytarczyce). Ta chora, u której usunięto trzy przytarczyce (operowana z powodu raka brodawkowego), i u której widoczna była w polu operacyjnym przytarczyca (jak oceniliśmy o zadawalającym ukrwieniu) – cierpi na stałą niedoczynność przytarczyc. Wśród pozostałych, u których stwierdzono śród- lub pooperacyjnie mimowolne wycięcie przytarczyc, w trzech przypadkach wystąpiły objawy przejściowej niedoczynności przytarczyc.

Przez wiele lat panowała opinia, że operacje TUT, w porównaniu z mniej rozległymi częściowymi jej usunięciami, zwiększają ryzyko przejściowych i trwałych powikłań, w tym NP i porażeń NKD. Nie kwestionowano wskazań do totalnych operacji w przypadku raka, unikano ich natomiast w przypadkach innych chorób tarczycy. Od czasu wykonywania operacji tarczycy w sposób „anatomiczny” okazało się jednak, że zabiegi totalne nie zwiększają ryzyka powikłań, zwłaszcza trwałych. Trwałe niedoczynności przytarczyc dotyczą 2-3%, a trwałe porażenia NKD <1% operowanych (13,15-26). Ośmieliło to chirurgów do rozszerzenia wskazań do operacji totalnych na choroby nienowotworowe – chorobę Gravesa, niektóre wola Hashimoto, wola nawrotowe, wola zamostkowe, czy wola utworzone wyłącznie z tkanki guzowatej (1-12).