Ostre zapalenie trzustki (OZT), według kryteriów przyjętych w Atlancie w 1992 roku, definiowane jest jako ostry proces zapalny trzustki, który często obejmuje także tkanki pozatrzustkowe i/lub układy odległe (1,2). 80% zapaleń trzustki wykazuje przebieg łagodny i samoograniczający i wiążą się one z niską śmiertelnością (ok. 1%) (3). Pozostała grupa obejmuje ciężkie zapalenia trzustki, ze śmiertelnością w grupie chorych z zakażoną martwicą wahającą się w granicach 10-40% (4,5).

Chociaż rozpoznanie OZT jest zasadniczo proste, decydujące jest wyłonienie grupy pacjentów, u których występować będzie ciężka postać zapalenia trzustki związana z martwicą narządu. Prognozowanie ciężkości przebiegu ostrego zapalenia stanowi istotne wyzwanie kliniczne. Aktywności amylazy i lipazy mają znaczenie w rozpoznawaniu OZT lecz ich wartość co do rokowania ciężkości zapalenia jest niewielka. Wartość CRP jako markera ostrej fazy zapalnej jest natomiast ograniczona we wczesnym okresie choroby, ze względu na istotny wzrost, jaki białko to osiąga dopiero po 48 godzinach trwania choroby. Wartości CRP> 150 mg/dL po 48 godzinach od wystąpienia dolegliwości, mogą prognozować ciężkie zapalenie trzustki (6, 7).

Według kryteriów zaakceptowanych na kongresie w Atlancie, ciężkość choroby klasyfikuje się na podstawie uszkodzenia narządów odległych, w tym występowania niewydolności oddechowej, uszkodzenia nerek i wstrząsu oraz występowania powikłań miejscowych w tym martwicy trzustki, ropni lub torbieli.

Najszersze zastosowanie w praktyce klinicznej w ocenie ostrego zapalenia trzustki znajdują skale ciężkości Trapnella, Ransona i Glasgow, natomiast system APACHE II jest bardziej skomplikowany i najczęściej znajduje on zastosowanie w Oddziałach Intensywnej Terapii. Ciężką postać OZT rozpoznaje się, gdy suma punktów w skali APACHE II przekracza 8 pkt, a Ransona 3 pkt. Najbardziej przydatną w ocenie radiologicznej wydaje się być wprowadzona w 1990 roku pięciopunktowa skala Baltazara (8), służąca do oceny rozległości martwicy trzustki na podstawie tomografii komputerowej. Rozpoznanie rozległej martwicy trzustki (zajmującej ponad 50% narządu) po podaniu dożylnym środka kontrastującego jest bliska 100%, co pozwala na postawienie precyzyjnego rozpoznania (3).

Pomimo licznych prób poszukiwania wczesnego markera biochemicznego w surowicy krwi (w tym badań nad prokalcytoniną, interleukinami, aktywatorem peptydowym trypsynogenu, elastazą neutrofili, TNFα oraz amyloidem A), jak dotąd nie znaleziono jednak pojedynczego markera przewidującego wystąpienie martwicy trzustki we wczesnej fazie choroby(5). Z drugiej strony natomiast do parametrów klinicznych przydatnych do oceny stopnia ciężkości procesu jest: obecność wysięku w jamie opłucnej oraz BMI>30 (9, 10).

Przyczynami w ponad 90% przypadków ostrego zapalenia trzustki jest kamica dróg żółciowych (w tym głównie kamica drobnozłogowa) oraz nadużywanie alkoholu. W pozostałych przypadkach wymienia się: przyjmowane leki, wady anatomiczne, hipertriglicerydemię i inne (11). W grupie osób chorujących nadal utrzymuje się przewaga mężczyzn. U osób starszych przebieg choroby często jest cięższy i wykazuje niepomyślne rokowanie.

Standardowe leczenie ostrego zapalenia trzustki obejmuje intensywną resuscytację płynową, leczenie przeciwbólowe oraz nierzadko konieczność wdrożenia leczenia żywieniowego.

O ile leczenie zapalenia trzustki o etiologii alkoholowej nie wzbudza kontrowersji, o tyle metoda postępowania w przypadkach żółciopochodnego zapalenia trzustki jest nadal dyskusyjna. Większość autorów skłania się jednak ku postępowaniu obejmującemu wykonywanie zarówno ECPW jak i cholecystektomii, w trakcie pierwszego pobytu chorego w szpitalu, po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego. Opóźnienie wykonania cholecystektomii może doprowadzić do nawrotu choroby i zwiększenia odsetka powikłań (12).

W ostatnich latach filozofia leczenia martwiczego zapalenia trzustki uległa zmianie. Jałowa martwica trzustki powinna być leczona zachowawczo we wszystkich przypadkach i nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne (nekrozektomia) stosuje się jedynie w wybranych przypadkach, przy istniejących klinicznie objawach posocznicy. Nekrozektomię wykonuje się stosując jedną z trzech możliwych technik: 1) laparostomię (metoda otwartego brzucha), 2) planową relaparotomię z płukaniem jamy otrzewnej oraz 3) zamknięty drenaż przepływowy. Wszystkie wymienione metody obarczone są podobnym procentem powikłań i zgonów. O ile jest to możliwe, leczenie operacyjne zaleca się nie wcześniej niż w 3-4 tygodniu choroby, co pozwala na zredukowanie śmiertelności z 46 do 25% (13, 14). Obecnie pojawiają się pojedyncze doniesienia mówiące o udanych próbach leczenia zakażonej martwicy trzustki metodami zachowawczymi (15, 16).

Wykonywanie biopsji cienkoigłowej u chorych bez cech zakażenia, wiąże się z ryzykiem wprowadzenia drobnoustrojów do tkanki trzustki, natomiast wykonanie biopsji w przypadku zakażonej martwicy również nie jest procedurą całkowicie bezpieczną. Wydaje się obecnie, że dane kliniczne i radiologiczne są wystarczające do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym a wyniki uzyskane z biopsji cienkoigłowej mają jedynie znaczenie dodatkowe (17, 18).

Jednym z ważnych elementów leczenia OZT jest leczenie żywieniowe. Jest ono niezbędne w ciężkiej postaci choroby. W zależności od stanu chorego stosuje się zarówno żywienie do- jak i pozajelitowe. Żywienie dojelitowe zapewniając ochronną barierę błony śluzowej jelita, powoduje mniejszą ilość powikłań metabolicznych i septycznych oraz jest tańsze. Może ono powodować jednak bóle brzucha, wzdęcia i biegunkę. Całkowite leczenie żywieniowe (TPN – total paraenteral nutrition) jest zarezerwowane dla chorych z niedrożnością jelita cienkiego lub dwunastnicy (19, 20).

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków w ostrym zapaleniu trzustki o ciężkim przebiegu wzbudzało entuzjazm na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. W kilku badaniach na niewielkich grupach chorych wykazano, że wprowadzenie profilaktyki antybiotykowej zmniejszyło liczbę leczonych operacyjnie ciężkich przypadków zapalenia trzustki z 70 do 40%. Jednak późniejsze prace wieloośrodkowe nie potwierdziły znamiennych statystycznie różnic ilości odsetków zakażeń, umieralności ani wskazań do interwencji chirurgicznej. Czynnikiem decydującym o włączeniu antybiotyku powinien być stan kliniczny chorego, a nie sam fakt wystąpienia martwicy (21, 22). Obecnie przeważa pogląd, że w zakażonej martwicy trzustki należy stosować celowaną antybiotykoterapię.

Należy pamiętać także, że ok. 30% chorych poddanych antybiotykoterapii ma infekcję grzybiczą, co skłania także część autorów do równoległego rozpoczęcia farmakoterapii przeciwgrzybicznej (23).

Wskazaniem do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w przebiegu ostrego zaplenia trzustki są objawy posocznicy i wystąpienie niewydolności wielonarządowej, a nie sam fakt obecności zakażenia bakteryjnego. Przyczyną wystąpienia zespołu SIRS jest najczęściej martwica jałowa trzustki lub też, w przypadku obecności objawów septycznych, martwica zakażona. Oba stany prowadzą nieuchronnie do wystąpienia niewydolności wielonarządowej i charakteryzują się podobną śmiertelnością – 38% (24). Martwica trzustki rozwija się zazwyczaj po trzech tygodniach od wystąpienia dolegliwości i pomimo braku dowodów na obecność martwicy zakażonej, gdy jednak stan chorego pogarsza się, powinno się zakwalifikować go do zabiegu operacyjnego. Termin zabiegu operacyjnego w przypadku ciężkiego ostrego zapalenia trzustki ma istotny wpływ na losy chorych.

Zbyt wczesne wykonanie operacji powoduje wzrost ilości powikłań i śmiertelności. Poprawę wyników leczenia uzyskano u chorych w przypadku opóźnienia wykonania laparotomii do co najmniej 3 tygodni od początku choroby (13).

Powikłania pooperacyjne występują prawie u wszystkich chorych po wykonaniu nekrozektomii. Do najgroźniejszych wczesnych powikłań zalicza się krwotok do przewodu pokarmowego, jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej. Zazwyczaj dochodzi do uszkodzenia t. śledzionowej, ż. wrotnej, i naczyń okołotrzustkowych. Krwotok występuje u od 1 do 23% chorych i jest obarczony śmiertelnością ok. 50% (23, 25).

W latach 1989-2007 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego z powodu ostrego zapalenia trzustki leczonych było 533 pacjentów (w tym 196 kobiet, 337 mężczyzn). Wstępnie ciężkość stanu zapalnego oceniano przy pomocy skali Trapnella – przedstawiono w tabeli 1.