W ostatnich latach obserwuje się stały postęp w leczeniu farmakologicznym nieswoistych chorób zapalnych jelit (NCHZJ). Rozwój nowych metod diagnostycznych pozwala na coraz dokładniejsze określenie stadiów zaawansowania oraz lokalizacji tych chorób. Mimo to, leczenie chirurgiczne pozostaje nadal jedyną skuteczną metodą postępowania w ciężkich i powikłanych postaciach NCHZJ. Istotną zdobyczą ostatnich lat jest powszechne zastosowanie staplerów jelitowych, znacznie ułatwiające wykonanie niektórych skomplikowanych zabiegów operacyjnych, a w wielu przypadkach pozwalające na uniknięcie stomii. Niewątpliwym postępem jest również powstanie ośrodków referencyjnych, o dużym doświadczeniu klinicznym, w których prowadzone jest leczenie NCHZJ. O sposobie leczenia farmakologicznego, ustalaniu wskazań do operacji, wyborze odpowiedniego momentu do zabiegu oraz właściwego jego rodzaju, decyduje w nich kompetentny zespół specjalistów – gastrologów, chirurgów, endoskopistów i radiologów. Do grona tych ośrodków zalicza się również nasza Klinika, ściśle współpracująca z kilkoma wiodącymi Klinikami Gastroenetrologicznymi w Warszawie.

Celem tej pracy była ocena retrospektywna wyników leczenia chorych z NCHZJ, operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie w ciągu ostatnich 20 lat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG). Od 1987 r. do pierwszej połowy 2008 r. operowano w Klinice 90 chorych (55 kobiet i 35 mężczyzn). Średni wiek pacjentów wynosił 37,5 roku. W zależności od rozległości zmian chorobowych oraz stanu ogólnego chorych, wykonywano u nich kolektomię lub proktokolektomię z ileostomią, proktokolektomię odtwórczą lub kolektomię z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. W grupie tej oceniano przebieg kliniczny oraz powikłania po typowych zabiegach operacyjnych.

Choroba Leśniowskiego-Crohna (CHLC). W analogicznym okresie operowano 128 chorych (63 kobiety i 65 mężczyzn). Średni wiek pacjentów wynosił 31,5 roku. Pacjentów podzielono na odpowiednie grupy, uwzględniając konieczność dokonywania oceny wyników leczenia w odstępach 5-letnich (tab. 1). Zmieniające się w tym czasie standardy leczenia farmakologicznego oraz wprowadzenie w życie koncepcji wcześniejszego operowania tych chorych, skłoniły nas do wyodrębnienia trzech jednorodnych grup pacjentów. Grupę I – utworzono z 52 chorych operowanych w latach 1987-2001 (często wcześniej leczonych w nieodpowiedni sposób lub wręcz zaniedbanych). Grupę II – stanowi 52 chorych operowanych w latach 2002-2006 (w większości przypadków leczonych prawidłowo, jednak 5-letni okres obserwacji pooperacyjnej nie u wszystkich został ukończony). Grupa III – to 24 pacjentów operowanych w ciągu ostatniego 1,5 roku, u których okres obserwacji dopiero się rozpoczyna – danych tych chorych nie analizowano. Za nawrót choroby uznawano konieczność powtórnej interwencji chirurgicznej.

Analizy nawrotów chirurgicznych CHLC w grupie I i II tych pacjentów dokonano zgodnie z klasyfikacją montrealską tzn. w zależności od lokalizacji zmian pierwotnych, cech charakterystyczych choroby oraz wieku pacjentów (L – Location, B – Behaviour, A – Age). Lokalizacja L₁ – oznaczała obecność zmian chorobowych w jelicie cienkim (głównie w jelicie krętym), L₂ – zmiany w jelicie grubym, L₃ – zmiany w jelicie cienkim i grubym (głównie w odcinku krętniczo-kątniczym). Cechy choroby to: B₁ – nie kwalifikujące do grupy B₂ ani B₃, B₂ – choroba powodująca zwężenia/niedrożność jelit, oraz B₃ – choroba powodująca przetoki. Wiek chorych: A₁ – początek choroby do 16. r.ż., A₂ – między 17. a 40. r.ż., oraz A₃ – powyżej 40. r.ż. Dodatkowo oceniono wyniki leczenia w wyodrębnionej podgrupie chorych ze zmianami okołoodbytniczymi. Wyniki porównano z danymi dostępnymi w literaturze medycznej.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W okresie ostatnich 20 lat z powodu WZJG operowaliśmy 90 chorych (55 kobiet i 35 mężczyzn), w wieku od 17 do 69 lat (średnia wieku ok. 37,5 lat). Czas trwania choroby wynosił średnio 5,5 roku (l mies.-30 lat), jedynie u 10 osób okres między zachorowaniem a leczeniem operacyjnym wynosił poniżej pół roku. Większość chorych leczona była długotrwale preparatami sulfosalazyny, kortykosterydami oraz lekami immunosupresyjnymi. Niemal u 50% chorych stwierdzano w okresie przedoperacyjnym różnego stopnia niedokrwistość, a u osiemnastu osób hypoalbuminemię <3g/dl. U 22 chorych z WZJG operacje wykonano w trybie pilnym (w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala). Wskazaniami były ciężkie krwiste biegunki, nie poddające się leczeniu zachowawczemu (Acute Fulrninant Ulcerative Colitis = AFUC, 11 przyp.), megacolon toxicum (7 przyp.), lub przedziurawienie jelita grubego (4 przyp.). U tych pacjentów, operowanych z reguły w ciężkim stanie ogólnym i często obciążonych dodatkowymi powikłaniami, wykonywano kolektomię i ileostomię (C +1) z zachowaniem kikuta odbytnicy (15 przyp.) lub całkowitą proktokolektomię z ileostomią (PC + 1,7 przyp.). W grupie tej zmarło 8 osób (w tym 5 chorych w okresie okołooperacyjnym), kolejne 3 osoby w okresie 2 mies. – 12 mies. (tab. 2). U pozostałych chorych, w drugim etapie operacji wykonano: u trzech pacjentów – usunięcie kikuta odbytnicy z powodu aktywnych zmian chorobowych (chorzy pozostali z definitywną ileostomią), zaś u kolejnych trzech – odtwórczą proktokolektomię (ileal pouch-anal anastomosis = IPAA), w tym w dwu przypadkach wytworzono dodatkowo czasową ileostomię zabezpieczającą zbiornik (tab. 3).

Planowo operowano 68 chorych. Najczęstszym wskazaniem do operacji była oporność choroby na leczenie zachowawcze. Nowotwór lub ryzyko powstania nowotworu przewodu pokarmowego był przyczyną operacji jedynie u 5 chorych, z wieloletnim wywiadem WZJG we wszystkich przypadkach (tab. 4).

W grupie pacjentów operowanych planowo, w pierwszym etapie wykonano: kolektomię z ileostomią (43 przyp.), całkowitą proktokolektomię z ileostomią (5 przyp.), kolektomię z zespoleniem krętniczo-odbytniczym (C + ERA, 6 przyp.), oraz odtwórczą proktokolektomię (14 przyp. – w tym 9 z czasową odbarczającą ileostomią). W kolejnych etapach wykonano u tych chorych proktektomię (18 przyp.) z powodu aktywnych zmian w kikucie odbytnicy, IPAA (14 przyp. – w tym 6 z czasową ileostomią), oraz zamknięcie zabezpieczającej ileostomii u 12 chorych ze zbiornikami jelitowymi wykonanymi w poprzednich etapach leczenia. Wytwarzano wyłącznie zbiorniki jelitowe typu „J”, stosując technikę staplerową. Ogółem przeprowadzono w tej grupie pacjentów 112 zabiegów planowych. Sumaryczny wykaz wykonanych operacji planowych zawiera tabela 5.

Ponadto, z powodu powikłań pooperacyjnych, u 34 (37,7 %) chorych konieczne było przeprowadzenie kolejnych zabiegów operacyjnych (tab. 6 i 7). Największą liczbę powikłań, wymagających powtórnej operacji, odnotowano w grupie pacjentów po odtwórczej proktokolektomii – u 15/31 chorych (48,4%). U pacjentów po usunięciu niemal całkowitym oraz całkowitym jelita grubego z wytworzeniem ileostomii, odsetek powikłań wymagających powtórnej interwencji chirurgicznej wynosił odpowiednio 24,1% (u 14/58 chorych) oraz 33,3% (u 4/2 chorych). W grupie 6 pacjentów po kolektomii i zespoleniu krętniczo-odbytniczym, zanotowano jedno powikłanie w postaci rozejścia się zespolenia (16,6%), niestety zakończone śmiercią chorego.

W grupie chorych operowanych ze wskazań planowych odnotowano 1 zgon – po 2 miesiącach od zabiegu operacyjnego – spowodowany rozsiewem choroby nowotworowej. W sumie, po operacjach wykonanych u chorych z WZJG zmarło 9 osób (10%), w tym dwoje chorych z zaawansowanymi nowotworami jelita grubego (tab. 2).

Choroba Leśniowskiego-Crohna. Grupę 128 pacjentów z CHLC stanowili zarówno chorzy leczeni chirurgicznie od początku w naszej Klinice, jak i chorzy leczeni – z reguły we wstępnej fazie choroby – w innych szpitalach. Poza naszą Kliniką wykonano u nich 41 drobnych zabiegów (głównie z powodu zmian okołoodbytniczych) oraz 20 dużych operacji brzusznych. W Klinice przeszli oni kolejnych 95 operacji z powodu choroby podstawowej, 53 operacje z powodu jej nawrotów, oraz 30 operacji z powodu powikłań pooperacyjnych lub planowych kolejnych etapów leczenia (np. likwidacja stomii). W sumie wykonano u tych chorych 239 dużych operacji oraz drobnych zabiegów chirurgicznych.

Średni wiek pacjentów z grupy I wynosił 36 lat, a średni czas od momentu zachorowania do interwencji chirurgicznej wynosił 7,5 roku. Średni wiek pacjentów z grupy II wynosił 29 lat, a czas od chwili zachorowania do pierwszej operacji wynosił 2,9 roku) (tab. 8.) Liczba nawrotów chirurgicznych CHLC w ciągu 5, 10 i 15 lat od pierwszej operacji u pacjentów z grupy I wynosiła odpowiednio: 63,5%, 70,8% i 73,3%. U chorych z grupy II (nie u wszystkich upłynął 5-letni okres obserwacji), dotychczasowa liczba nawrotów wynosi 21,1% (tab. 9).

Liczba nawrotów w przypadku umiejscowienia CHLC w jelicie krętym (L₁) wynosiła 83,3% po 5 latach od operacji. Dotychczas nie upłynął wystarczający czas aby ocenić wyniki odległe u tych chorych. W przypadku umiejscowienia ogniska pierwotnego CHLC w jelicie grubym (L₂), liczba nawrotów chirurgicznych po 5, 10 i 15 latach obserwacji wynosiła odpowiednio: 71,4%, 77,8% i 100,0%. Liczba nawrotów CHLC u pacjentów z lokalizacją krętniczo-kątniczą (L₃) wynosiła 28,1%, 38,5% i 44,4%, odpowiednio po 5, 10 i 15 latach od pierwotnej operacji (tabl. 10). W grupie II dotychczas nie stwierdzono różnic w liczbie nawrotów CHLC w zależności od pierwotnej lokalizacji choroby. Liczba nawrotów CHLC w zależności od jej fenotypu u pacjentów z grupy I wynosiła:

– w grupie B₁ – 25,0%, 50,0% i 50,0%;

– w grupie B₂ – 33,3%, 50,0% i 100,0%;

– w grupie B₃ – 60,0%, 100,0% i 100,0% – odpowiednio po 5, 10 i 15 latach obserwacji. Szczegółowe dane zawiera tabela 11. Tendencję do większej liczby nawrotów w grupie B₃ obserwujemy również w grupie chorych leczonych w ostatnich latach.

Na troje pacjentów, u których CHLC rozpoczęła się poniżej 16 r.ż. (A₁), nawrót chirurgiczny choroby wystąpił u dwojga z nich w okresie 10 lat od pierwszej operacji. W grupie A₂ odsetek nawrotów wynosił 25,0%, 34,2% i 38,1% – odpowiednio po 5, 10 i 15 latach obserwacji. W grupie A₃ – nawroty choroby wymagające powtórnej interwencji chirurgicznej odnotowano u 20,4% chorych po 5-ciu latach i u 20,8% chorych po 10 latach od pierwszego zabiegu (tab. 12.) Większość chorych z grupy II mieści się w przedziale wiekowym A₂.