© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2009, s. 256-263
*Anna Wilmowska-Pietruszyńska
Zabezpieczenie społeczne ryzyka choroby i jej następstw – niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji w Polsce. Stan aktualny i proponowane zmiany
Social securing of the risk of sickness and its consequences: incapacity for work and inability to live unassisted, in Poland. The present situation and proposed changes
Zakład Orzecznictwa Lekarskiego i Ubezpieczeń Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Anna Wilmowska-Pietruszyńska
Streszczenie
Zagrażające zdrowiu, życiu lub zdolności do pracy zdarzenia losowe powodują często nieodwracalne straty, których człowiek nie jest w stanie wyrównać we własnym zakresie.
Problem zabezpieczenia społecznego takich ryzyk socjalnych jak choroba i jej następstwa w postaci niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji towarzyszy ludzkości od zarania dziejów.
System zabezpieczenia społecznego jest szczególnie istotną dziedziną polityki społecznej, gdyż bezpieczeństwo socjalne zajmuje czołowe miejsce wśród wartości i potrzeb ludzkich.
W artykule przedstawiono system zabezpieczenia społecznego ryzyka choroby i jej następstw w naszym kraju, ze szczególnym uwzględnieniem roli orzecznictwa lekarskiego i rehabilitacji. Omówiono efekty reformy systemu ubezpieczeń społecznych wprowadzonej w 1996 i 1998 r. Przedstawiono także propozycje zmian w ubezpieczeniu społecznym ryzyka choroby, z uwzględnieniem dalszych zmian w dziedzinie rehabilitacji i orzecznictwa lekarskiego dla celów przyznania świadczeń z zabezpieczenia społecznego.
Summary
Incidents that endanger our lives, health or work capacity often cause irreversible damages a man is not able to compensate on his own.
The problem of social securing of such social risks as a sickness and its consequences such as incapacity for work and inability to live unassisted has been known to humanity since the beginning of its history.
The system of social security is a particularly significant part of the social policy because social security holds a most important place among human values and needs.
The article presents the system of social securing of the risk of sickness and its consequences in our country with special regard to the role of medical certification and rehabilitation. Results of the social insurance system reform implemented in 1996 and 1998 have been discussed.
Proposals of changes in the social insurance of the risk of sickness, with taking into account further changes in the field of rehabilitation and medical certification for the purposes of granting allowances from the social security have been presented.
Zagrażające zdrowiu, życiu lub zdolności do pracy zdarzenia losowe powodują często nieodwracalne straty, których człowiek nie jest w stanie wyrównać we własnym zakresie.
Problem zabezpieczenia społecznego takich ryzyk socjalnych jak choroba i jej następstwa w postaci niepełnosprawności (niezdolności do pracy) i niesamodzielności (niezdolności do samodzielnej egzystencji) towarzyszy ludzkości od zarania dziejów.
System zabezpieczenia społecznego jest szczególnie istotną dziedziną polityki społecznej. Jest on określony w aktach prawnych Organizacji Narodów Zjednoczonych, Międzynarodowej Organizacji Pracy, Światowej Organizacji Zdrowia, Rady Europy i Unii Europejskiej. Pozostaje on w związku z bezpieczeństwem socjalnym zajmującym czołowe miejsce wśród wartości i potrzeb ludzkich. Bezpieczeństwo socjalne jest jednym z podstawowych praw obywatelskich i społecznych.
Potrzeba bezpieczeństwa socjalnego istnieje przed wystąpieniem zdarzeń losowych i ich skutków. Dobrze funkcjonujący system zabezpieczenia społecznego wyzwala człowieka od obawy przed skutkami ryzyk społecznych, a co za tym idzie – stwarza więcej przestrzeni dla aktywności zawodowej, gospodarczej, społecznej i politycznej.
Konwencja nr 102 Międzynarodowej Organizacji Pracy o minimalnych normach zabezpieczenia społecznego z 1952 r. określiła zakres przedmiotowy zabezpieczenia społecznego, a mianowicie:
1. opiekę leczniczą,
2. zasiłki w razie choroby,
3. zasiłki w razie braku pracy,
4. świadczenia na starość,
5. świadczenia w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
6. świadczenie w razie macierzyństwa,
7. zasiłki rodzinne,
8. świadczenie w razie inwalidztwa,
9. świadczenie w razie śmierci żywiciela rodziny.
W realizacji zabezpieczenia społecznego stosuje się trzy techniki administracyjno-finansowe:
1. Ubezpieczenie społeczne – system zagwarantowanych ustawowo i związanych z pracą świadczeń o charakterze roszczeniowym (na wniosek osoby ubezpieczonej), pokrywający straty spowodowane zdarzeniami losowymi. Zadania te są realizowane przez zobowiązane do tego instytucje ze środków finansowych pochodzących z rozłożenia ciężaru tych świadczeń w całości lub w części na zbiorowość osób do nich uprawnionych. Zalicza się tu: ubezpieczenie chorobowe, rentowe, wypadkowe.
2. Zaopatrzenie społeczne – również ma charakter roszczeniowy. Świadczenia są finansowane z funduszy publicznych (podatków). Ustawowo określona jest ich wysokość i warunki udzielania. Mogą przysługiwać obywatelom danego kraju należącym do określonej grupy zawodowej lub społecznej (np. zaopatrzenie służb mundurowych).
3. Pomoc społeczna – świadczenia są przyznawane indywidualnie z funduszy publicznych osobom wnioskującym o te świadczenia. Przyznanie świadczeń jest poprzedzone zbadaniem warunków życia tych osób, a warunki nabycia prawa do tych świadczeń są określone w obowiązującym prawie.
Zapewnienie funkcjonowania systemu zabezpieczenia społecznego należy do funkcji i zadań państwa. W systemie tym duży udział mają także inne podmioty, w tym pracodawcy.
W myśl art. 67 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 roku obywatel ma prawo do zabezpieczenia społecznego w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę lub inwalidztwo oraz po osiągnięciu wieku emerytalnego.
W myśl art. 68 Konstytucji każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych.
Niepełnosprawność według Światowej Organizacji Zdrowia to wynikające z uszkodzenia i upośledzenia funkcji organizmu, ograniczenie lub brak zdolności do wykonywania czynności w sposób lub w zakresie uważanym za normalny dla człowieka.
Według Światowej Organizacji Zdrowia niepełnosprawnymi są osoby, które nie mogą częściowo lub całkowicie zapewnić sobie możliwości samodzielnego normalnego życia indywidualnego i społecznego, na skutek wrodzonego lub nabytego upośledzenia sprawności fizycznych i/lub psychicznych.
Europejskie Forum Niepełnosprawności Parlamentu Europejskiego w 1994 r. zdefiniowało osobę niepełnosprawną jako jednostkę w pełni swych praw, znajdującą się w sytuacji upośledzającej ją na skutek barier środowiskowych, ekonomicznych i społecznych, których z powodu występujących u niej uszkodzeń nie może przezwyciężyć w taki sposób, jak inni ludzie.
W I Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Niepełnosprawności przyjęto podział skutków choroby na:
– uszkodzenia dotyczące nieprawidłowości budowy i wyglądu ciała oraz funkcji narządów lub układów organizmu,
– niezdolność, skutki uszkodzenia utrudniają wykonywanie czynności i w znacznym stopniu osłabiają aktywność danej osoby,
– ograniczenia w rolach, są następstwem uszkodzenia i niezdolności, mając wpływ na relacje międzyludzkie i przystosowanie do otoczenia.
II Rewizja Międzynarodowej Klasyfikacji Niepełnosprawności (ICF) ogłoszona przez WHO w 2001 roku przyjmuje całościowy model niepełnosprawności łączący sferę medyczną i społeczną.
Obejmuje ona zależności występujące między:
– uszkodzeniami,
– ograniczeniem aktywności,
– ograniczeniem uczestnictwa w życiu społecznym, uwarunkowane czynnikami osobniczymi lub środowiskowymi
Osobą niesamodzielną (niezdolną do samodzielnej egzystencji) jest osoba, która w wyniku następstw choroby lub urazu wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy osób drugich w wykonywaniu zwyczajnych czynności dnia codziennego w zakresie odżywiania, przemieszczania się, pielęgnacji ciała oraz zaopatrzenia gospodarstwa domowego.
System zabezpieczenia społecznego w Polsce przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Zabezpieczenie społeczne w Polsce.
| URODZENIA | CHOROBA | NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ | NIESAMODZIELNOŚĆ | ZGONY |
| Zasiłek macierzyński ,,becikowe" | NFZ:
- prewencja,
- diagnostyka,
- leczenie. | ZUS- renty z tytułu niezdolności do pracy.
KRUS
- renty z tyt. całkowitej niezdolności do pracy rolniczej.
BUDŻET PAŃSTWA
MON, MSWiA, MS
- renty z tyt. niezdolności do służby i ewentualnie pracy,
- renty socjalne,
- renty inwalidów wojennych, kombatantów i osób represjon. | ZUS
KRUS
BUDŻET PAŃSTWA
Dodatek pielęgnacyjny | Zasiłek pogrzebowy |
ZUS, KRUS
BUDŻET PAŃSTWA
PRACODAWCY
- zasiłki chorobowe
- świadczenia rehabilitacyjne |
NFZ, ZUS, KRUS, PFRON (r) rehabilitacja lecznicza
POWIATOWE URZEDY PRACY (r) rehabilitacja zawodowa | |
Środki na zabezpieczenie społeczne choroby i jej następstw pochodzące ze składek lub budżetu państwa są obecnie ograniczone i musi istnieć sprawnie funkcjonujący system prawny i organizacyjny ich właściwego wydatkowania, zarówno jeśli chodzi o prewencję, diagnostykę, leczenie i rehabilitację, jak i zastąpienie faktycznie utraconych, w wyniku następstw choroby, zarobków (zasiłki chorobowe, świadczenia rehabilitacyjne, renty), a także stworzenie możliwości pomocy w postaci zatrudnienia poprzez zorganizowaną rehabilitację medyczną, zawodową i społeczną oraz tworzenia stanowisk pracy dostosowanych do możliwości funkcjonalnych tych osób.
ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
Ryzyko choroby
Ubezpieczenie zdrowotne (NFZ) jest finansowane ze składek w wysokości 9% podstawy wymiaru (7,75% jest odpisywane od podatku). Składkę za rolników finansuje budżet Państwa.
Ubezpieczenie chorobowe.
Fundusz chorobowy FUS – składka 2,45% podstawy wymiaru.
Fundusz chorobowy KRUS – składka 24 PLN/miesięcznie.
Budżet Państwa.
Ryzyko niezdolności do pracy lub służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji
Fundusz rentowy FUS – składka 6% podstawy wymiaru miesięcznie (4,5% pracodawca, 1,5% pracobiorca)
Fundusz emerytalno-rentowy KRUS – składka 60 PLN//miesięcznie.
Budżet Państwa.
Wydatki – rok 2007
Ubezpieczenie zdrowotne (NFZ) – około 40 miliardów PLN.
Ubezpieczenie chorobowe
Tabela 2. Zasiłki chorobowe z tytułu czasowej niezdolności do pracy (w tys.)
| Płatnik | Liczba dni zasiłkowych | Kwota świadczeń w tys. PLN |
| Pracodawcy (33 dni) | 73 321,9 | 3 427 546,9 |
| FUS | 96 002,9 | 3 953 002,2 |
| KRUS | 35 472,0 | 264 772,2 |
RAZEM
7 645 321,3 PLN
7,6 miliarda PLN
Ubezpieczenie rentowe
Tabela 3. Renty z tytułu niezdolności do pracy/służby.
| Instytucja | Liczba świadczeniobiorców (w tys.) | Kwota świadczeń w tys. PLN | Przeciętna miesięczna wysokość świadczeń (w PLN) |
| ZUS | 1 474,0 | 16 166 491,0 | 1 011,47 |
| Renta socjalna | 238,2 | 1 4429 18,0 | 502,00 |
| Renty inwalidów wojennych | 64,7 | 1 717 324,3 | 2 211,00 |
| KRUS | 275,6 | 2 131 842,7 | 644,63 |
| MON | 18,6 | 548 965,6 | 2 457,55 |
| MSWiA | 14,8 | 327 558,3 | 1 847,87 |
| MS | 2,1 | 50 958,3 | 1 994,30 |
RAZEM
22 386 958 PLN
22,3 miliarda PLN
Świadczenia rentowe z tytułu niezdolności do pracy//służby dla służb mundurowych (MON, MSWiA, MS), inwalidów wojennych, osób represjonowanych oraz renty socjalne są finansowane z budżetu państwa.
Renty rodzinne przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Renty rodzinne.
| Instytucja ubezpieczeń | Liczba świadczeniobiorców (w tys.) | Kwota świadczeń w tys. PLN | Przeciętna miesięczna wysokość świadczeń (w PLN) |
| ZUS | 1 270,0 | 17 613 892,7 | 1
190,78 |
| Renty inwalidów wojennych | 32,8 | 532
921,5 | 1 352,50 |
| KRUS | 44,2 | 438 489,2 | 825,97 |
| MON | 35,3 | 883 494,5 | 2
087,37 |
| MSWiA | 36,1 | 831 461,8 | 1
917,10 |
| MS | 5,7 | 138 463,9 | 2
054,24 |
RAZEM
20 438 723,6 PLN
20,4 miliarda PLN
Źródło: ZUS – opracowanie własne.
Dodatki pielęgnacyjne
1 000 000 osób z orzeczeniem niezdolności do samodzielnej egzystencji.
1 821 961 osób powyżej 75. roku życia.
RAZEM kwota świadczeń – ponad 5 000 000 000 PLN (pięć miliardów PLN).
Wysokość dodatku pielęgnacyjnego – 163,15 PLN miesięcznie.
Orzecznictwo lekarskie
Orzecznictwo lekarskie jest niezbędnym elementem zabezpieczenia społecznego.
Istotą orzecznictwa lekarskiego jest wypowiadanie się – dla różnych celów i w różnej formie – o wnioskach wynikających ze stwierdzonych badaniem odchyleń od stanu zdrowia.
Orzeczenie lekarskie ma istotne znaczenie dlatego, że w wielu przypadkach może od niego zależeć los człowieka, jego zdrowie, warunki bytowe, a nawet wolność i honor. Każdy lekarz, wydając orzeczenie lekarskie, powinien zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności i z olbrzymiego kredytu zaufania, jakim obdarzyło go społeczeństwo. Toteż żadne względy wynikające ze współczucia, litości, powiązań zawodowych i towarzyskich nie mogą mieć wpływu na treść orzeczenia lekarskiego.
Każdy lekarz, wydając orzeczenie, analizuje stan faktyczny i wysnuwa wnioski. Orzeczenie powinno być zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej i przepisami prawa w danej dziedzinie, a także z etyką i sumieniem wydającego je lekarza.
Orzeczenie lekarskie jest dokumentem od którego może zależeć dalszy los pacjenta, dlatego każdy lekarz, który je wydaje powinien być świadom tego, że wartość dowodowa orzeczenia lekarskiego nie może budzić wątpliwości.
Każde orzeczenie lekarskie powinno być zgodne ze stwierdzonym stanem faktycznym, aktualnym stanem wiedzy medycznej, przepisami prawa i etyką lekarską.
Nieznajomość zasad orzecznictwa lekarskiego i aktów prawnych w tym zakresie może niejednokrotnie skutkować tragedią ludzką. Może być także przyczyną nadmiernego wzrostu wydatków publicznych, doprowadzając do kryzysu finansów publicznych.
Reforma orzecznictwa lekarskiego
W latach 90-tych poprzedniego stulecia zaobserwowano niepokojący systematyczny wzrost liczby osób niepełnosprawnych pobierających renty inwalidzkie.
Z inicjatywy lekarzy zajmujących się problemami zabezpieczenia społecznego i odgrywającego w nim podstawową rolę orzecznictwa lekarskiego podjęto działania mające na celu racjonalizację wydatków publicznych w tym zakresie.
Dokonano analizy i podjęto współpracę i wymianę doświadczeń z instytucjami ubezpieczeń społecznych innych krajów. W wyniku tych działań i szerokich konsultacji 1.IX.1997 r. weszła w życie ustawa z 28 czerwca 1996 r. o zmianie niektórych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i ubezpieczeniu społecznym. Ustawa ta, popularnie zwana orzeczniczą, stanowiła jeden z elementów przyjętego przez Radę Ministrów 16 maja 1996 r. „Programu reformy ubezpieczeń społecznych” w zakresie dotyczącym zmiany zasad i trybu przyznawania rent inwalidzkich. Mocą tej ustawy wprowadzono:
– w miejsce dotychczasowej renty inwalidzkiej – rentę z tytułu niezdolności do pracy,
– zamiast pojęcia „inwalidztwo” – pojęcie „niezdolność do pracy”,
– w miejsce, przeprowadzanych z urzędu, badań kontrolnych stanu inwalidztwa – renty stałe i okresowe
– jednoosobowe i jednoinstancyjne orzekanie o niezdolności do pracy i jej stopniu,
– nowy rodzaj świadczenia z ubezpieczenia społecznego – rentę szkoleniową,
– podział na orzecznictwo o niezdolności do pracy do celów rentowych i orzecznictwo o stopniu niepełnosprawności.
Podstawowe znaczenie miało uzależnienie prawa do renty od utraty lub istotnego ograniczenia zdolności do pracy zarobkowej, co należy wyraźnie podkreślić, ponieważ oznaczało to całkowitą zmianę dotychczasowej filozofii orzekania o inwalidztwie. Intencją wprowadzonych zmian nie było zaostrzenie kryteriów orzeczniczych. Chodziło przede wszystkim o taką racjonalizację systemu, aby renty otrzymywali ubezpieczeni, którzy rzeczywiście utracili zdolność do osiągania dochodów z pracy, i którym ta renta powinna zastąpić część utraconego dochodu. Celem nadrzędnym było przekształcenie dotychczasowego systemu rentowego w rzeczywiste ubezpieczenie ryzyka utraty zdolności do pracy i zarobkowania. Zakładano, że priorytetowe staną się wszelkie działania z zakresu rehabilitacji medycznej i zawodowej zmierzające do przywrócenia ubezpieczonym zdolności do pracy, i że w związku z tym renty z tytułu niezdolności do pracy będą przyznawane w przypadkach, gdy działania rehabilitacyjne nie rokują powodzenia lub okażą się nieskuteczne.
Nadal jednak, może już nie w tak dużej liczbie, obserwowano wzrost liczby osób pobierających renty inwalidzkie, czyli nadal ulegał zwiększeniu portfel rentowy.
Następnym postulowanym działaniem w przygotowywanym projekcie zabezpieczenia ryzyka choroby drogą ubezpieczeń zdrowotnych było połączenie funduszu zdrowotnego z chorobowym, czyli ubezpieczenie ryzyka choroby w jednym ubezpieczeniu, bowiem od prawidłowości diagnostyki, leczenia i rehabilitacji w większości przypadków zależy długość okresu czasowej niezdolności do pracy, a więc zależą od tego wydatki na świadczenia pieniężne z tytułu choroby. Niestety nie udało się tego zrealizować.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Muszalski W: Ubezpieczenie społeczne, PWN Warszawa 2004.
2. Muszalski W: Prawo socjalne. PWN Warszawa 2006.
3. Uścińska G: Europejskie standardy zabezpieczenia społecznego a współczesne rozwiązania polskie IPiSS, Warszawa 2005.
4. Wilmowska-Pietruszyńska A: Orzecznictwo lekarskie dla lekarzy oraz studentów wydziałów lekarskich i wydziałów lekarsko-stomatologicznych. Wyd. Urban & Partner. Wrocław: wyd. I. 2001, wyd. II. 2003.
5. International Classificiation of Impairments, Disabilities and Handicaps. WHO, Genewa 1980.
6. International Classification of Functioning, Disability and Health. WHO, Genewa 2001.
7. Ustawa z dnia 28 czerwca 1996 r. o zmianie niektórych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i ubezpieczeniu społecznym.
8. Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS.
9. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.
10. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
11. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8 sierpnia 1997 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy do celów rentowych.
12. Informacja o świadczeniach pieniężnych z FUS oraz o innych świadczeniach ZUS, Departament Statystyki, Warszawa.
13. Ważniejsze informacje z zakresu ubezpieczeń społecznych (FUS) ZUS Departament Statystyki 2007.
14. Rocznik statystyczny ubezpieczeń społecznych/system pozarolniczy/1999-2002, ZUS, Warszawa, 2004.
15. Rocznik statystyczny ubezpieczeń społecznych (system pozarolniczy) 2003-2005, ZUS, Warszawa 2007.
