Zdrowie Publiczne, Nowe Zdrowie Publiczne to określenia często używane przez polityków i menedżerów zdrowia. Rzadko zdarza się jednakże, aby było ono przywoływane z pełnym zrozumieniem treści i zakresu praktyki.

Zdrowie publiczne może być postrzegane poprzez:

– Problemy zdrowotne i warunkujące zdrowie (np. choroby zakaźne, choroby powodujące najwyższą umieralność, problemy środowiskowe warunkujące zdrowie, a więc nie tylko tzw. środowisko naturalne, ale także socjo-ekonomiczne, wreszcie problemy organizacyjne oraz ekonomiczne ochrony zdrowia).

– Problemy metodologiczne (epidemiologia, socjologia, ekonomika, zarządzanie).

– Strategię rozwiązywania problemów zdrowotnych (promocja zdrowia)

Zdrowie Publiczne rozumiane jest niekiedy jako stan zdrowia populacji oraz jako zespół działań na rzecz zdrowia ludności.

Zdrowie publiczne jest silnie związane z polityką zdrowotną gdyż to decyzje polityczne leżą u podstaw wyboru priorytetów oraz dystrybucji środków (14).

Wgląd w historię medycyny wskazuje, iż myślenie kategoriami zdrowia publicznego obecne było w systemach ochrony zdrowia od zawsze, jednakże ewaluowało w zależności od zmieniającej się sytuacji zdrowotnej społeczeństw oraz jej przyczyn i uwarunkowań, a także w zależności od rozwoju i zasad organizacji oraz finansowania opieki zdrowotnej (2).

W Polsce do początku lat 90-tych, zdrowie publiczne rozumiano jako powszechną ochronę zdrowia. Całość świadczeń miało zapewnić państwo, także w zakresie doskonalenia warunków środowiskowych i całego kompleksu problemów pozamedycznych składających się na zbiór warunków dla zdrowia.

W warunkach centralnego finansowania całego systemu ochrony zdrowia traci uzasadnienie termin zdrowie publiczne, a także publiczna służba zdrowia stosowane w świecie (także w Polsce do 1948 roku) dla odróżnienia organizacji i świadczeń służb publicznych na rzecz zdrowia publicznego – od organizacji i świadczeń instytucji pozarządowych, prywatnych, na rzecz zdrowia indywidualnego.

Reforma finansowania świadczeń zdrowotnych, która dokonała się w naszym kraju, wymusza wyraźne wskazanie miejsca oraz zakresu i organizacji zdrowia publicznego w całym systemie ochrony zdrowia w Polsce (7, 10, 11, 13).

System ochrony zdrowia obejmuje następujące sfery działania:

– opieka zdrowotna – medycyna lecznicza, medycyna naprawcza,

– ochrona zdrowia – zespół działań na rzecz zdrowia publicznego realizowany przez różne sektory życia społeczno-gospodarczego,

– struktury zarządzania opieką zdrowotną i ochroną zdrowia,

– źródła i drogi finansowania całokształtu działań na rzecz zdrowia.

Cele systemu ochrony zdrowia są następujące:

1. Zaspokajanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych, z których najważniejsze są potrzeby wynikające z chorób, niedomagań, wypadków, czyli tzw. wyrażone potrzeby zdrowotne, choć system powinien brać pod uwagę istnienie również tzw. rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, nie zawsze ujawniających się dostatecznie wcześnie i zaspokajać je z własnej inicjatywy.

2. Zapewnienie zbiorowych potrzeb zdrowotnych, tj. takich warunków życia, pracy, mieszkania, odżywiania, wypoczynku, a nawet chorowania i wszelkich innych aspektów życia zbiorowego, które minimalizują, jeśli nie eliminują, jakiekolwiek ryzyko utraty zdrowia.

Wskazuje to z kolei na konieczność funkcjonowania w ramach systemu ochrony zdrowia dwóch działów:

– indywidualnej opieki zdrowotnej, czyli służb medycznych,

– zbiorowej ochrony zdrowia, czyli służb zdrowia publicznego (9).

Tak więc zespół działań składający się na zdrowie publiczne jest jednoznacznie osadzony w systemie ochrony zdrowia i stanowi jego podstawę. Pojęcie ochrona zdrowia zawiera następujące podstawowe składowe:

– ochrona przed chorobami – zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych, chorób niezakaźnych o dużym znaczeniu społecznym i innych chorób oraz niepełnosprawności w ramach opieki medycznej,

– ochrona przed zagrożeniami środowiska przyrodniczego i środowiska pracy,

– ochrona przed zagrożeniami wynikającymi z niekorzystnych warunków społecznych (ubóstwo, patologie społeczne, bezrobocie i inne) w ramach polityki społecznej i świadczeń pomocy społecznej.

W roku 1920 C.E.A. Winslow, profesor zdrowia publicznego na Uniwersytecie Yale w New Haven sformułował definicję zdrowia publicznego, która może być rozumiana jako: nauka i sztuka zapobiegania chorobom, wydłużania życia i promocji zdrowia – poprzez zorganizowane wysiłki społeczeństwa wyrażające się w działaniach na rzecz higieny środowiska, zwalczania chorób zakaźnych, nauczania zasad higieny indywidualnej, organizację świadczeń lekarskich i pielęgniarskich, ukierunkowanych na wczesne diagnozowanie i profilaktycznie ukierunkowanie leczenie oraz – rozwój mechanizmów społecznych, które zapewnią każdemu poziom bytowania umożliwiający utrzymanie zdrowia (22).

Definicja Winslowa, podsumowująca podstawowe działania zdrowia publicznego i podkreślająca wpływ mechanizmów społecznych na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej ludności, miała w momencie powstania walor nowoczesności i spełniała dobrze swoja rolę aż do początku lat siedemdziesiątych XX wieku, kiedy rozpoczął się proces powstawania pojęcia Nowego Zdrowia Publicznego.

Wielokrotnie modyfikowano tę klasyczną i historyczną lecz wciąż aktualną definicję. Najbardziej lapidarną, a jednocześnie bardzo pojemną wydaje się zaproponowana przez E.D. Achesona (1):

„Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia, promowanie zdrowia poprzez zorganizowane wysiłku społeczne”.

Fundamentalne znaczenie dla powstania i ewolucji pojęcia Nowego Zdrowia Publicznego miała koncepcja obszarów zdrowia autorstwa Marca Lalonde´a, ówczesnego ministra zdrowia Kanady, w raporcie „New Perspectives on the Health of Canadians”. Kolejne wydarzenia z zakresu polityki zdrowotnej, które przyczyniły się do kształtowania tego pojęcia to sformułowana przez Światową Organizację Zdrowia w latach 1977-79 strategia „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA); Karta Ottawska będąca wynikiem Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia w roku 1986 oraz zdefiniowanie przez WHO w latach dziewięćdziesiątych XX wieku tzw. podstawowych funkcji zdrowia publicznego (3, 5, 20, 21).

Koncepcja obszarów (uwarunkowań) zdrowia Marca Lalonde´a wiązała się z obserwowanym gwałtownym wzrostem kosztów opieki zdrowotnej (w Kanadzie), który nie przekładał się na stan zdrowia ludzi.

Aby zbadać przyczyny tego zjawiska i zalecić odpowiednie kroki, powołano składający się z przedstawicieli rządu federalnego i administracji stanowych Komitet ds. Kosztów Służby Zdrowia.

Raport Marca Lalonde´a został opublikowany w roku 1974. Raport ten zainicjował nową erę postrzegania zdrowia publicznego proponując szersze rozumienie zdrowia jako stanu, który nie może być osiągalny dla większości populacji tylko przez zwiększenie funduszy dla poszerzania infrastruktury i świadczeń medycyny naprawczej. Punktem wyjścia dla koncepcji obszarów zdrowia Marca Lalonde´a była następująca definicja zdrowia: „Zdrowie jest wynikiem działania czynników związanych z dziedziczeniem genetycznym, środowiskiem, stylem życia i opieką medyczna. Promocja zdrowego stylu życia może wpłynąć na poprawę stanu zdrowia i ograniczyć zapotrzebowanie na opiekę medyczną”.

Lalonde wyróżnił następujące grupy czynników mających wpływ na stan zdrowia ludności, czyli obszary zdrowia: obszar biologii i genetyki, zachowań i stylu życia, środowiskowy (czynniki ekonomiczne, społeczne, kulturowe i fizyczne) oraz obszar organizacji systemu ochrony zdrowia.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że koncepcja Lalonde´a podsumowująca wcześniejsze poglądy wielu polityków i badaczy powstała jako idea specyficzna dla polityki zdrowotnej. Lalonde traktował ją jako narzędzie służące analizie problemów zdrowotnych i określaniu potrzeb zdrowotnych oraz sposobom ich zaspokajania. Podkreślić należy natomiast, że w przeciwieństwie do autorów późniejszych opracowań wykorzystywanych na ogół dla celów politycznych, Lalonde w swoim raporcie nie usiłował kwantyfikować wpływu poszczególnych grup czynników na stan zdrowia ludności. Jedyny wyjątek stanowiła tam analiza umieralności z powodu wypadków drogowych prowadząca do wniosku, że może zależeć ona w 75% od zachowań, w 20% od czynników środowiskowych i w 5% od systemu ochrony zdrowia.

Późniejsze prace wywodzące się prawdopodobnie z koncepcji Lalonde´a pozwoliły na oszacowanie procentowego wpływu czynników określanych jako biologiczne, środowiskowe, związane ze stylem życia oraz z działaniem systemu ochrony zdrowia. W 1995 r. B. Badura szacował, że czynniki te wpływają na umieralność z powodu chorób układu krążenia odpowiednio w wymiarze 25% biologia, 9% środowisko, 54% styl życia i 12% ochrona zdrowia. W przypadku nowotworów odsetki te wynosiły odpowiednio 29, 24, 37 i 10, a w umieralności ogólnej 20, 20, 50 i 10.

Narodowy Program Zdrowia w Polsce opiera się na opinii Autorów, iż stan zdrowia człowieka zależy w 50% od stylu życia, w ok. 20% od czynników środowiskowych, w ok. 20% od czynników genetycznych i biologicznych, w pozostałej części od służby zdrowia, „która może rozwiązać 10-15% problemów zdrowotnych społeczeństwa” (12).

Powyższe przykłady wskazują, że koncepcja Lalonde´a inspirowała zarówno przedsięwzięcia badawcze mające na celu „oszacowanie wielkości wpływu czynników, umiejscowionych w różnych polach, na stan zdrowia populacji” jak i zawartość dokumentów wykorzystywanych w debatach o polityce zdrowotnej.

W maju 1977 r. Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło rezolucję wskazującą, że głównym celem Światowej Organizacji Zdrowia i jej państw członkowskich w najbliższych dekadach powinno być uzyskanie przez wszystkich obywateli świata takiego poziomu zdrowia, który umożliwi im prowadzenie ekonomicznie i społecznie produktywnego życia. U podstaw tych decyzji oraz zamierzeń i programów, który nazwano „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA) była świadomość narastania poważnych problemów zdrowotnych i społeczno-ekonomicznych oraz nieadekwatność dotychczasowych modeli i systemów ochrony zdrowia.

W działaniach tych określano zdrowie jako jeden z zasadniczych elementów rozwoju ludzkości, stworzono podstawę i dano impuls do wielu globalnych, regionalnych i krajowych przedsięwzięć realizowanych pod hasłem Zdrowie dla Wszystkich 2000 (HFA 2000).

W 1978 r. w czasie międzynarodowej konferencji w Ałma-Ata, o historycznym, kluczowym znaczeniu, przedstawiciele państw członkowskich, SOZ, wielu organizacji i stowarzyszeń medycznych uzgodnili, że kluczową sprawą dla realizacji strategii HFA jest rozwój i doskonalenie podstawowej opieki zdrowotnej. Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 1979 r. zaakceptowało jako dokument programowy Globalną Strategię Osiągnięcia Zdrowia dla Wszystkich 2000 (HFA) (19, 20, 21).

Główne kierunki strategii „Zdrowie dla Wszystkich” (HFA 2000) były następujące:

– propagowanie i upowszechnianie stylu życia i zachowań sprzyjających zdrowiu,

– zmniejszenie częstości występowania chorób i zaburzeń zdrowia, którym można zapobiegać przez obniżanie poziomu czynników ryzyka i ochroną środowiska,

– zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej, która byłaby odpowiednia do potrzeb, dostępna i akceptowana przez wszystkich.

Głównym osiągnięciem HFA 2000 było zbudowanie podstawowej opieki zdrowotnej w krajach rozwijających się i rozpoczęcie wdrażania programów z zakresu zdrowia publicznego.

W maju 1998 r. Europejskie Biuro Regionalne Światowej Organizacji Zdrowia obejmujące 51 państw członkowskich przyjęło dokument determinujący działania rządów państw członkowskich „Zdrowie 21” – „Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku”. W dokumencie sformułowano 21 zadań, które w znacznym zakresie odpowiadały opisanym dalej podstawowym funkcjom Zdrowia Publicznego (18).

Zgodnie ze Światową Deklaracją Zdrowia w strategii „Zdrowie XXI” przyjęto, iż „jednym z podstawowych PRAW każdej istoty ludzkiej jest najwyższy możliwy do uzyskania standard zdrowia, a powodzenie polityki społecznej należy mierzyć jej wpływem na zdrowie ludzi”.

Wyznaczono 2 główne cele – zadania strategii „Zdrowie XXI”:

– promocja i ochrona zdrowia ludzi w ciągu całego ich życia;

– zmniejszenie występowania chorób i urazów oraz złagodzenie cierpień z ich powodu.

Podstawą etyczną założeń „Zdrowia XXI” są trzy fundamentalne wartości:

– zdrowie jako podstawowe prawo człowieka,

– równość w zdrowiu i solidarność w działaniu na rzecz zdrowia wewnątrz krajów i pomiędzy krajami oraz ich mieszkańcami,

– uczestnictwo w stałym rozwoju dziedziny zdrowia i odpowiedzialność za efekty działalności jednostek, grup, instytucji i społeczności lokalnych.

Dla zapewnienia zrównoważonego pod względem naukowym, gospodarczym, społecznym i politycznym przebiegu wdrażania „Zdrowia XXI” ustalono cztery podstawowe strategie działania:

– strategie wielosektorowe, uwzględniające fizyczne, ekonomiczne, społeczne i kulturowe uwarunkowania zdrowia, przyjmujące perspektywę uwzględniającą potrzeby mężczyzn i kobiet oraz zapewniające możliwość oceny oddziaływania na dziedzinę zdrowia;

– programy nastawione na skuteczność opieki zdrowotnej i inwestowanie w rozwój zdrowia oraz opiekę kliniczną;

– zintegrowana i zorientowana na rodzinę i społeczność lokalną podstawowa opieka zdrowotna, wspierana przez elastyczny, dostosowany system opieki szpitalnej;

– współuczestniczenie w procesie rozwoju zdrowia na poziomie domu, szkoły, miejsca pracy, społeczności lokalnej i kraju oraz promowanie idei wspólnego podejmowania decyzji, wdrażania ich i rozliczania przez partnerów.

Dwadzieścia jeden zadań polityki zdrowia dla wszystkich sformułowano w taki sposób, by wyrażały one potrzeby całego Regionu Europejskiego, a zarazem zawierały sugestie dotyczące poprawy sytuacji. Mogą one służyć jako narzędzie do pomiaru postępów w rozwoju i ochronie zdrowia oraz w obniżaniu ryzyka zdrowotnego. Zadania te stanowią podstawę rozwoju polityki zdrowotnej w krajach Regionu Europejskiego.

Zadania strategii „Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku” sformułowane są następująco:

1. Solidarność dla zdrowia w Regionie Europejskim.

2. Równość w zdrowiu.

3. Zdrowy początek życia.

4. Zdrowie ludzi młodych.

5. Zdrowie ludzi starych.

6. Poprawa zdrowia psychicznego.

7. Redukcja chorób zakaźnych.

8. Redukcja chorób niezakaźnych.

9. Redukcja urazów powstałych na skutek wypadków i przemocy.

10. Zdrowie i bezpieczne środowisko fizyczne.

11. Zdrowy styl życia.

12. Zmniejszenie spożycia alkoholu i tytoniu.

13. Tworzenie „siedlisk” – środowisk zdrowotnych.

14. Wielosektorowa odpowiedzialność za zdrowie.

15. Zintegrowanie sektora zdrowia.

16. Zarządzanie na rzecz jakości opieki zdrowotnej.

17. Finansowanie świadczeń zdrowotnych i alokacja środków.

18. Rozwijanie zasobów ludzkich służb opieki zdrowotnej.

19. Gromadzenie wiedzy i badania naukowe na rzecz zdrowia.

20. Zdobywanie partnerów do działań na rzecz zdrowia.

21. Polityka i strategia „Zdrowie dla Wszystkich”.

Koncepcja tzw. „Nowego Zdrowia Publicznego” (New Public Health) wywodzi się z szerokiego myślenia o uwarunkowaniach zdrowia, gdzie podstawą pozostaje koncepcja obszarów zdrowia Lalonde´a, lecz mocno podkreślone jest także znaczenie czynników społeczno-ekonomicznych i socjalnych.

Definicję charakteryzującą zakres Nowego Zdrowia Publicznego przedstawili w 2000 r. Tulchinsky T.H. i Varavikova T.A. (15).

„Nowe Zdrowie Publiczne” (NZP) jest całościowym podejściem do ochrony oraz promowania zdrowia jednostki i społeczeństwa, opartym na wyważonym działaniu służb sanitarnych, środowiskowych, promocji zdrowia, oraz ukierunkowanych na społeczeństwo działań zapobiegawczych, skoordynowanych z szeroką gamą świadczeń leczniczych, rehabilitacyjnych oraz związanych z długoterminową opieką medyczną. Nowe Zdrowie Publiczne wymaga zorganizowanych programów rządu centralnego oraz samorządów regionalnych i lokalnych. Celem tych programów powinno być kreowanie sprzyjających zdrowiu warunków społecznych, środowiskowych oraz związanych z żywieniem i żywnością”.

NZP może funkcjonować zarówno w strukturach zarządzanych centralnie jak i zdecentralizowanych. W obu przypadkach funkcjonowanie to wymaga jednak ściśle określonych celów ogólnych i jasno zdefiniowanych zadań szczegółowych.

NZP dostarczyć może wzorca modelowych działań na rzecz zdrowia ludności w krajach rozwiniętych i rozwijających się jak też w krajach w okresie przejściowym, takich jak kraje Europy Wschodniej i Centralnej. Państwa te, które znajdując się w różnych stadiach ekonomicznego, epidemiologicznego, społeczno-politycznego rozwoju, czynią wysiłki w celu zapewnienia swoim narodom odpowiedniego stanu zdrowia, przy ograniczonych środkach.

Bardzo pojemna definicja NZP autorstwa Tulchinskiego i Varavikowej kładzie nacisk na wielowymiarowość strategii i działań, podkreślając aspekty związane z zarządzaniem i promocją zdrowia. Wydaje się jednak zbyt obszerna do celów praktycznego posługiwania się nią. M. Miller, M. Wysocki zaproponowali modyfikację definicji Nowego Zdrowia Publicznego (16, 17).

„Nowe Zdrowie Publiczne (NZP) jest nauką i kompleksowym postępowaniem zmierzającym do zachowania i umacniania zdrowia ludności w wymiarze makrospołecznym i lokalnym. Podstawą tego postępowania jest naukowe rozpoznawanie zdrowia i potrzeb zdrowotnych zbiorowości oraz inicjowanie i organizowanie skoordynowanych wysiłków instytucji rządowych, samorządowych i pozarządowych w celu osiągania pożądanych standardów życia. Cel ten uzyskuje się poprzez wdrażanie podstawowych funkcji zdrowia publicznego, a zwłaszcza przez kształtowanie nawyków zdrowego stylu życia, realizacje programów promocji zdrowia, zapobieganie zakaźnym i niezakaźnym chorobom o znaczeniu społecznym, kontrolę czynników ekologicznych, tworzenie sprzyjających zdrowiu warunków społeczno-ekonomicznych oraz zapewnienie powszechnego i równego dostępu do opieki medycznej”.

Narodowy Program Zdrowia jest próbą zjednoczenia wysiłków różnych organów administracji rządowej, organizacji pozarządowych oraz społeczności lokalnych w celu ochrony, utrzymania i poprawy zdrowia społeczeństwa polskiego.

Narodowy Program Zdrowia – 2007-2015 jest załącznikiem do Uchwały Rady Ministrów Nr 90/2007 z dnia 15.05.2007 r., pozostaje także integralną częścią Strategii Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013.

U podstaw koncepcji Narodowego Programu Zdrowia jest definicja określająca zdrowie jako stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego, społecznego, a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawność, oraz przyjęte w strategii „Zdrowie dla Wszystkich”, iż zdrowie jest podstawowym PRAWEM każdego człowieka i bogactwem (zasobem) społeczeństwa, gwarantującym jego rozwój (4, 12).