Kategoryzacja dóbr jest jednym z ważnych zagadnień ekonomicznych. Ma znaczenie nie tylko teoretyczno-porządkujące, ale także niesie za sobą ważne implikacje praktyczne, odnoszące się do finansowania, wytwarzania i konsumpcji. Rozważania o naturze i cechach dóbr publicznych i prywatnych służą uzasadnieniu wyboru sposobów finansowania i regulacji wielu obszarów gospodarczo-społecznych, w tym ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej. Mają także swój oczywisty komponent polityczny, jeżeli za sferę polityki przyjmiemy każdą sytuację podejmowania kolektywnych decyzji, dotyczących rozdziału społecznych zasobów i wartości (1).

W ekonomii dobrami określa się wszelkie środki zaspokojenia potrzeb, a więc różnego rodzaju produkty i usługi, zasoby, nierynkowe wyroby, świadczenia niematerialne itd. W węższym rozumieniu dobro jest synonimem wytworu materialnego – towaru i usługi.

Jednak dobro to nie tylko pojęcie ekonomiczne. W etyce i aksjologii dobro to pierwotne pojęcie abstrakcyjne, przeciwieństwo zła. Nie wdając się w rozpatrywanie go z punktu widzenia różnych szkół myślenia w filozofii (2), można powiedzieć, że dobrem jest to, co uznaje się zań (np. nadając pozytywną wartość, znajdując pożądane cechy). Zatem z tego punktu widzenia nie każde zaspokojenie potrzeb jednostek i grup, przy użyciu dowolnych środków, a więc także nie każdy produkt czy usługa mogą być uznawane za dobro (nośnik pozytywnych wartości i cech). Na podstawie oceny środków zaspokajania potrzeb, procesów ich wytwarzania, dystrybucji i konsumowania, określa się je jako dobra (goods) lub anty-dobra (bads).

Zdrowie stanowi wartość w wymiarze indywidualnym i społecznym. Co więcej, jest jednym z warunków innych uniwersalnych wartości – jakości życia, dobrobytu, rozwoju gospodarczego. Zły stan zdrowia jednostek, grup i społeczności implikuje biedę i zapóźnienie gospodarcze, a polepszenie wiąże się z poprawą sytuacji ekonomicznej (3). Jednak zdrowie nie jest dobrem w wąskim rozumieniu ekonomicznym, czyli nie jest towarem. Nie można bowiem bezpośrednio uczynić go przedmiotem wytwarzania, czy wymiany. Jest ono wypadkową wielu różnych czynników biologicznych, społecznych i gospodarczych, zarówno tych poddających się, jak i nie poddających się kontroli i skutecznemu sterowaniu.

Zdrowie jednostek i populacji kształtuje cały wachlarz różnorodnych dóbr ekonomicznych, wytwarzanych w sektorze opieki zdrowotnej oraz w wielu innych obszarach, takich jak np. ochrona środowiska naturalnego, infrastruktura transportowa, warunki mieszkaniowe, produkcja żywności i wiele innych (4). Wpływa na nie również jakość życia społecznego; relacje międzyludzkie czy efektywność działania instytucji społecznych.

Wśród dóbr kształtujących zdrowie szczególne znaczenie mają usługi i inne produkty zdrowotne, oferowane przez profesjonalnych usługodawców. Bowiem ich głównym i bezpośrednim celem jest zdrowie. Poprawa, przywrócenie, zapobieżenie bądź ograniczenie zakresu i dynamiki utraty zdrowia. Dobra te są powszechnie utożsamiane ze zdrowiem, co jest jednak pewnym skrótem myślowym. Nie każdy produkt czy usługa zdrowotna daje zawsze efekt pozytywny. Trzeba raczej mówić o prawdopodobieństwie uzyskania tego efektu, ponieważ ostateczny rezultat wynika ze splotu różnorodnych, wzajemnie powiązanych zmiennych, zwanych determinantami zdrowia (5). W pewnych przypadkach konsumpcja usług i produktów zdrowotnych nie zmienia stanu zdrowia, a niekiedy nawet może okazać się szkodliwa, pogłębiając lub tworząc problemy zdrowotne.

Wielorakie uwarunkowania zdrowia powodują, że wystąpienie indywidualnych potrzeb zdrowotnych i popytu na świadczenia zdrowotne jest trudne do przewidzenia. W celu uporania się z niepewnością i ryzykiem pojawia się szczególne dobro ekonomiczne – zabezpieczenie (ubezpieczenie) zdrowotne (6). Jego celem jest także zniesienie lub ograniczenie ewentualnej finansowej bariery konsumpcji świadczeń zdrowotnych.

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie teoretyczno-metodologicznych dylematów, na jakie napotyka się, przy kwalifikowaniu dwóch rodzajów dóbr ekonomicznych – świadczeń opieki zdrowotnej oraz zabezpieczenia i ubezpieczenia zdrowotnego – do różnych kategorii dóbr.

Klasyczna typologia dóbr, przyjęta w ekonomii (7), opiera się na dwóch kryteriach, charakteryzujących konsumpcję:

– kryterium możliwości wyłączenia z konsumpcji (exclusive criterion),

– kryterium konieczności konkurowania w konsumpcji (rival criterion).

Można je przekształcić w pytania:

– czy z konsumpcji danego dobra można być wykluczonym,

– czy konsumując dane dobro ogranicza się możliwości jego konsumowania przez innych?

Na ich podstawie klasyfikuje się dobra jako publiczne lub prywatne (public goods/private goods).

Do dóbr publicznych zalicza się te:

– z których korzysta wielu ludzi, bo nie można ich wykluczyć z konsumpcji,

– których spożycie indywidualne charakteryzuje się brakiem rywalizacji w konsumpcji, bo nie ogranicza dostępności i spożycia przez innych konsumentów.

Z połączenia tych dwóch głównych cech wynika cały szereg innych cech i zjawisk.

Dostępu do dóbr publicznych nie da się ograniczyć, jest on zatem szeroki i równomierny, niezależny od indywidualnej zdolności do płacenia przez odbiorcę. Wynika stąd, że koszt dobra publicznego nie wzrasta wraz z liczbą konsumentów albo wzrasta relatywnie niewiele. Koszt krańcowy czyli koszt wytworzenia jeszcze jednej jednostki dobra i dostarczenia jej kolejnemu konsumentowi jest niewielki lub zerowy.

Z niemożności wykluczenia wynika logicznie następna, często wymieniana w literaturze przedmiotu cecha dóbr publicznych – przymus konsumowania.

Typowe przykłady dóbr publicznych to: ochrona środowiska, oświetlenie uliczne, obrona narodowa, itp. Z oczyszczonego z zanieczyszczeń powietrza korzystają wszyscy, a nie wyłącznie ci, którzy sfinansowali zainstalowanie i działanie urządzeń oczyszczających; korzystanie danej osoby z czystego powietrza nie uszczupla konsumpcji innych, a pojawienie się kolejnej istoty oddychającej nie rodzi dodatkowych kosztów. Podobnie w przypadku oświetlenia ulicznego – korzystają wszyscy chodzący lub przejeżdżający ulicą, a koszt zapewnienia oświetlenia kolejnemu użytkownikowi ulicy jest zerowy. Osoby, które nie chcą korzystać z tego dobra muszą poczynić wysiłek, by go nie „skonsumować” (nie wychodzić z domu, zasłonić okna). Utrzymywanie armii i przygotowanie systemu obronnego zapewnia obronę obywateli niezależnie od tego, czy dany obywatel zapłacił wprost za te działania, czy nie, czy życzy sobie tego, czy nie (przymus), a działania realizowane w ramach obrony państwa służą wszystkim jego obywatelom.

Jak pokazano na powyższych przykładach, charakterystyczny dla dóbr publicznych brak wyłączenia oznacza zarazem konieczność ponoszenia konsekwencji dostarczania dobra.

Konsumpcja dóbr publicznych, ale także szeregu dóbr prywatnych, może powodować efekty (konsekwencje) zewnętrzne o charakterze pozytywnym albo negatywnym (8, 9). Pozytywne efekty zewnętrzne występują wtedy, kiedy korzyści z konsumpcji czerpią nie tylko te osoby, które je nabyły lub sfinansowały jego wytworzenie. W przypadku negatywnych efektów zewnętrznych niekorzystne skutki konsumpcji danego dobra (lub jej braku) ponoszą ludzie, nie mający nic wspólnego z ich nabyciem lub sfinansowaniem. Z kolei efekt gapowicza lub nieoczekiwanej korzyści (free-rider effect), polega na tym, że w równej mierze korzystają osoby, które zapłaciły, jak i te, które nie partycypowały w kosztach, ale korzystają z dobra lub pośrednio odnoszą korzyści z jego spożycia przez innych. Podobnie w przypadku negatywnych efektów zewnętrznych. Spalenie toksycznych substancji przez właściciela fabryki zatruwa powietrze (dobro publiczne), co może być przyczyną wielu schorzeń u ludzi z bliskiego i dalszego sąsiedztwa. Wymusza więc ponoszenie przez nich kosztów (wydatki na leczenie, obniżona wydajność pracy, niższa jakość życia, itp.), które nie są uwzględnione w kalkulacji ekonomicznej, dokonywanej z punktu widzenia tego, kto spowodował to zdarzenie.

Dobra prywatne występują wtedy, gdy:

– można wykluczyć poszczególne osoby z konsumpcji,

– konsumenci konkurują o spożycie, tzn. spożycie przez jednych uszczupla możliwości konsumpcji przez innych.

Typowe przykłady dóbr prywatnych to produkty spożywcze, odzież, kosmetyki, usługi hotelowe, itd. Przywołuje się często jako przykład zjedzenie bułki z szynką. Jeśli jeden konsument zjadł określoną bułkę, to inny nie może już tego zrobić. Łatwo wyłączyć z konsumpcji – nie zje bułki ten, kto nie zapłaci za nią (kryterium wyłączenia). Nie ma też przymusu konsumpcji.

W przypadku wielu dóbr prywatnych dobrze działają mechanizmy rynkowe, prowadząc do efektywnej alokacji zasobów. Cena dobra jest wypadkową swobodnego kształtowania się popytu i podaży. Podstawową przesłanką decyzji o kupnie danego dobra jest jego indywidualna użyteczność dla konsumenta, a głównym motywem wytwarzania – uzyskanie zysku. W działaniu rynku szczególnie cenna jest możliwość wyboru, czyli brak narzucania wzorca konsumpcji. Nabywca swobodnie wyraża swoje preferencje.

Dla efektywnego działania rynku wymagane jest jednak spełnienie warunków braku wad (ułomności rynku) (10). Do nich m.in. zalicza się zastrzeżenie, by konsekwencje wyboru ponosił tylko sam nabywca, a więc by nie pojawiły się efekty zewnętrzne. Jednak pewne dobra prywatne powodują konsekwencje zewnętrzne. Z faktu, iż chory na chorobę zakaźną (np. na gruźlicę) nabył wiele kosztownych świadczeń zdrowotnych i wyleczył się, skorzystało wielu ludzi, z którymi ma lub w przyszłości będzie miał jakikolwiek kontakt. Większość postronnych osób, odnoszących korzyści z wyleczenia chorego, nie partycypowało jednak w kosztach, bo najczęściej nie miało świadomości odniesionych korzyści (nie wiedziały, że uchroniły się przed chorobą) lub korzyści te były hipotetyczne (brak pewności, że konkretna osoba będzie narażona na kontakt z chorym i też zachoruje). W takich i podobnych przypadkach wielu świadomie wykorzystuje „efekt gapowicza” („kto inny zapłaci, a ja skorzystam”) albo po prostu nie ma pojęcia o użyteczności, którą uzyskuje. Podobny wywód można by przeprowadzić na przykładzie nieobowiązkowych szczepień przeciwko grypie.

W przypadku dóbr prywatnych, charakteryzujących się dużym zakresem konsekwencji zewnętrznych, zawodzi mechanizm rynkowy, opierający się na indywidualnej ocenie użyteczności, prowadząc do zbyt niskiej podaży dobra o wysokiej użyteczności społecznej. Takimi są właśnie usługi i produkty zdrowotne (11).

Dylematy zaliczania dóbr do kategorii publicznych lub prywatnych dotyczą takich dóbr, które spełniają tylko jedno z dwóch kryteriów, a więc nie są „czystym” dobrem publicznym lub prywatnym. Rodzi to spory: czy rzeczywiście klasyfikacji powinno dokonywać się na podstawie spełnienia obu kryteriów?

W przypadku możliwości wyłączenia z konsumpcji (cecha dobra prywatnego), a jednocześnie przy spełnieniu drugiego kryterium, czyli w warunkach braku rywalizacji w konsumpcji (cecha dobra publicznego) pojawia się nowa kategoria dóbr. Są to tzw. dobra klubowe, konsumowane zbiorowo w taki sposób, że konsumpcja jednostek nie ma charakteru rywalizującego, ale tylko przez tych, którzy finansują jego wytworzenie (12, 13). Przykładem z zakresu ochrony zdrowia może być korzystanie z ubezpieczenia zdrowotnego. Z ochrony ubezpieczeniowej od ryzyka finansowego, wynikającego z konieczności zaspokojenia potrzeb zdrowotnych korzystają wszyscy „klubowicze”, a więc Ci którzy zapłacili składkę ubezpieczenia.

Wyłączenia i rywalizację w konsumpcji można kreować lub wyeliminować, czy ograniczać przez zastosowanie mechanizmów ekonomicznych i instytucji prawnych.

Państwo może przyjąć regulacje zobowiązujące indywidualnych konsumentów i producentów do ponoszenia wydatków w celu zapewnienia dobra publicznego, np. obowiązek szczepienia, poddania się leczeniu w przypadku choroby zakaźnej, wymóg uczestnictwa w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego wraz z obowiązkiem uiszczania składki. W ten sposób dobra, które „wyjściowo” miały charakter prywatny, przekształca się w dobra publiczne.

Tak jak poprzednio pojawiał się „efekt gapowicza” tu mamy tzw. efekt przymuszenia (forced-rider effect), najczęściej zresztą w wyniku decyzji władz publicznych. Budzi to duże kontrowersje społeczne, bo wymuszone uczestnictwo w zbiorowej konsumpcji i jej finansowanie nie zawsze odpowiadają preferencjom i potrzebom wszystkich osób uczestniczących. Im bardziej zróżnicowana jest skala konsumpcji danego dobra, tym większy opór tych, którzy nie chcąc lub nie potrzebując danego dobra, nie uczestniczą w jego konsumpcji lub konsumpcja ta jest znikoma.

Nie ma automatycznego obligatoryjnego powiązania między publicznym lub prywatnym charakterem dóbr (ze względu na cechy konsumpcji), a ich finansowaniem i wytwarzaniem przez sektor publiczny lub prywatny.

We współczesnym świecie wiele dóbr, o które trzeba rywalizować i które są konsumowane indywidualnie, finansuje się ze środków publicznych. Z kolei dobra publiczne mogą być sfinansowane ze środków prywatnych (darowizn, sponsorowania, inwestycji prywatnej, akcji o charakterze charytatywnym).

Podobnie jest z wytwarzaniem dóbr. Dobra publiczne mogą być wytwarzane przez podmioty prywatne, a dobra prywatne – przez podmioty publiczne.

W zakresie łączenia, dzielenia finansowania i wytwarzania występują następujące rozwiązania (14):

– połączenie finansowania publicznego z wytwarzaniem dóbr przez podmioty sektora publicznego,

– publiczne finansowanie wytwarzania dóbr przez podmioty o różnym statusie własnościowym – publiczne i prywatne, w różnych proporcjach,

– wytwarzanie dóbr finansowanych ze środków publicznych przez podmioty sektora prywatnego.

– wytwarzanie prywatnych dóbr przez podmioty sektora prywatnego,

– połączenie finansowania publicznego i prywatnego (tzw. partnerstwo publiczno-prywatne).

Mimo tego, a może właśnie dlatego, że publiczny bądź prywatny charakter finansowania i wytwarzania nie są tożsame z publiczną lub prywatną naturą konsumpcji dóbr – to właśnie zagadnienia finansowania i wytwarzania są głównym tematem w dyskusjach.