W niektórych tzw. starych krajach Unii Europejskiej funkcjonują systemy zdrowotne powstałe z inspiracji budżetowym modelem brytyjskiej Narodowej Służby Zdrowia (NHS), którego twórcami w latach czterdziestych ubiegłego wieku byli William Henry Beveridge i Aneurin Bevan. Jednakże nie były i nie są one wierną kopią modelu brytyjskiego, lecz zostały znacznie zmodyfikowane i dostosowane do specyficznych warunków poszczególnych krajów, czasami przyjmując charakter modeli synkretycznych. Także dziś, zgodnie z zasadą, iż reformowanie opieki zdrowotnej jest „nigdy nie kończącą się historią”, niektóre kraje skandynawskie zmierzają w kierunku modelu brytyjskiego (14, 22).

Artykuł jest próbą przedstawienia, na przykładzie Królestwa Danii i Republiki Irlandzkiej, wspomnianych modeli, co może być interesujące w kontekście sporu politycznego wokół przyszłych rozwiązań organizacyjnych w Polsce.

Jest to kontynuacja publikowanych uprzednio artykułów o różnych systemach zdrowotnych (18, 19, 20).

W 2001 roku międzynarodowy panel ekonomistów zdrowia o uznanych w świecie nazwiskach (m.in. G. Mooney, J. Hurst, K. Davies) wykonał analizę SWOT duńskiego systemu opieki zdrowotnej na podstawie przeglądu dostępnej literatury przedmiotu, a także kontaktów osobistych z kierownikami placówek opieki zdrowotnej, świadczeniodawcami i innymi osobami zajmującymi kluczową pozycję w duńskim publicznym systemie opieki zdrowotnej na szczeblu samorządu prowincji. Badanie przeprowadzono pod auspicjami Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Południowej Danii w Odensee. Poszczególni członkowie tego zespołu opublikowali oddzielnie swoje spostrzeżenia w latach 2001 i 2002 (4, 9, 11, 12), natomiast zbiorcze podsumowanie przygotował T. Christiansen z ww. Instytutu Zdrowia Publicznego w roku 2002 (3).

Analizę SWOT przygotowano według standardowych kryteriów, tj.:

1. analizy silnych stron,

2. analizy słabych stron,

3. analizy istniejących szans,

4. analizy zagrożeń.

Opracowanie to stanowi doskonałą ilustrację faktu, że możliwa jest realizacja podejścia „zdroworozsądkowego” w obszarze opieki zdrowotnej i ubezpieczeń zdrowotnych w kontekście oceny funkcjonowania i zmian modyfikujących.

Wszyscy członkowie międzynarodowego panelu byli zgodni, że główna siła systemu duńskiego polega na istnieniu trwałego fundamentu w postaci publicznych, powszechnych i wszechstronnych ubezpieczeń chorobowych finansowanych z jednego źródła. Monopolistycznym płatnikiem w tym systemie jest samorząd terytorialny na poziomie prowincji dysponujący finansami pochodzącymi z budżetów prowincji, zasilanych z pobieranych podatków ogólnych. Pozwala to na ścisłą kontrolę systemu ze strony władz prowincji oraz na minimalizację kosztów funkcjonowania. Do samorządu prowincji należą czynności operacyjne (np. prowadzenie szpitali), natomiast rząd wykonuje kontrolę nad ich budżetami. W ten sposób zagwarantowano łatwy dostęp do placówek opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym braku barier finansowych.

Siłą systemu jest także rola, jaką odgrywa samorząd terytorialny na szczeblu prowincji, a mianowicie racjonalne planowanie i wytyczanie priorytetów zdrowotnych. Co cztery lata władze prowincji w porozumieniu z gminami mają obowiązek przedłożenia planu zdrowia, o charakterze opisowo-sprawozdawczym. Plany zawierają opis sytuacji zdrowotnej ludności, opis istniejącej sieci placówek opieki zdrowotnej, opis współpracy z gminami i sąsiednimi prowincjami. Ponieważ jednak wytyczanie priorytetów ma tu raczej drugorzędne znaczenie, a główny nacisk położono na współpracę, zatem dokument ten nie jest planem sensu stricto.

Rolą władz centralnych jest natomiast określanie skali pobieranych podatków, a także wysokości funduszów przekazywanych poszczególnym samorządom terytorialnym.

Przy omawianiu sektora szpitalnego główny nacisk położono na problem kolejek i czas oczekiwania na zabiegi. Aczkolwiek w ubiegłych latach udało się znacznie podnieść produktywność szpitali to władze rozważały wprowadzenie amerykańskiego systemu DRG ( Diagnosis Related Groups), licząc, że może to podnieść efektywność ekonomiczną szpitali. Niektórzy członkowie panelu jako lepsze rozwiązanie widzieli brytyjski system tzw. „rynku wewnętrznego” ( Internal Market) (12).

Słabością sytemu, w ocenie członków panelu, jest występujący dualizm: powszechna samorządowa własność szpitali przy jednoczesnym ich finansowaniu z funduszów pochodzących z budżetu centralnego, którego częścią są budżety prowincji. Prywatny sektor szpitalny ma jedynie znaczenie marginalne.

Stosunki między płatnikiem i świadczeniodawcą regulują liczne przepisy prawne. W duńskiej kulturze podstawową metodą dochodzenia do konsensu nie były nakazy i zakazy, lecz dyskusja i negocjacje. Tym sposobem udawało się znacznie ograniczyć koszty w opiece zdrowotnej, z wyjątkiem gospodarki lekiem. Poprzez negocjowanie kontraktów ustalano dla szpitali cele do realizacji, ustalano ramy określające pulę i jakość świadczeń, natomiast wybór metod pozostawiano świadczeniodawcom.

Oceniono, że stosowany budżet globalny posiadał wiele mankamentów określanych jako „pułapka wydajnościowa”: brak bodźców dla wzmożenia produktywności i podniesienia jakości na wyższy poziom oraz wrażliwości wobec problemów pacjenta. Drogi wyjścia z tej sytuacji widziano dwojakie: albo szczegółowe ustalanie celów w kontraktach (co czyni się obecnie), albo wprowadzenie elementów „rynku wewnętrznego” ( Internal Market), jak próbowano to czynić eksperymentalnie w Wielkiej Brytanii.

Oceniono jako pozytywny, wręcz idealny, mieszany system wynagradzania lekarzy w POZ: opłaty kapitacyjne, których celem jest podtrzymanie trwałych więzi lekarza z pacjentem, plus opłaty za usługi, których wachlarz może być wykonywany (tanio!) przez tego samego lekarza rodzinnego, lub które uznano za kluczowe dla ważnych celów polityki zdrowotnej (badania profilaktyczne, szczepienia ochronne, itp.). Tym sposobem nakłaniano lekarzy do zmiany zachowań.

Siłę opieki zdrowotnej widziano także w równomiernym, z geograficznego punktu widzenia, rozłożeniu praktyk lekarzy rodzinnych, którzy jednocześnie pełnili funkcję „bramkarzy” regulujących ruch pacjentów w górę systemu referencyjnego. Do słabych punktów praktyk lekarskich, zarówno tych pojedynczych (solo practice) jak i grupowych zaliczono m.in.: współpracę lekarzy rodzinnych z placówkami pomocy społecznej, opiekę nad kobietami oraz edukację zdrowotną.

Dostęp pacjentów do opieki zdrowotnej, poza oficjalnymi godzinami ordynacji jest zagwarantowany przez całą dobę i zorganizowany poprzez lekarzy rodzinnych (dyżury). Także służby ratunkowe, organizowane przez samorząd terytorialny w postaci dyżurnych stacjonarnych ośrodków ratunkowych oraz karetek pogotowia ratunkowego, funkcjonują całą dobę. Ponieważ ośrodki ratunkowe cierpią na brak wykwalifikowanego personelu, ocenia się, że zbyt często wzywane są karetki ratunkowe. Znaczne podniesienie skuteczności działań ratownictwa medycznego można by osiągnąć poprzez połączenie obu form organizacyjnych (tj. opieki organizowanej przez lekarzy rodzinnych poza godzinami ich pracy oraz opieki organizowanej przez samorządowe ośrodki ratunkowe wraz z dyżurującymi położnymi).

Sektor szpitalny, o niskich relatywnie kosztach administracyjnych, uznany został jako spełniający wysokie standardy profesjonalne, a także kryteria satysfakcji pacjentów. Zwraca uwagę duża liczba szpitali będących w łatwym zasięgu pacjentów. Szpitale często wzajemnie uzupełniają się w spectrum specjalności. Jednakże liczne regulaminy i umowy dotyczące zatrudnienia personelu oraz ustawowe ograniczenie godzin pracy powodują niewykorzystanie istniejącej infrastruktury. Niewłaściwie monitoruje się też produktywność, skuteczność i jakość procedur szpitalnych, co w połączeniu z czasem oczekiwania na zabiegi i ich częstym odwoływaniem wskazuje na słabą koordynację działań organizacyjnych. Także technologia informatyczna nie jest zunifikowana.

Eksperci zalecili tworzenie sieci szpitali, ściślejszą współpracę pomiędzy dużymi i małymi szpitalami, specjalizację poszczególnych szpitali (profilowanie) oraz szerokie szkolenie menedżerskie personelu.

Z punktu widzenia świadczeniobiorcy, system posiada szereg mocnych punktów. Pacjent nie wnosi żadnych opłat bezpośrednich lekarzowi POZ ani szpitalowi. Istnieje łatwy dostęp do placówek opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym braku barier finansowych. Ze względu na mały obszar kraju i niewielkie odległości pomiędzy miejscowościami istnieje łatwość przemieszczania się pacjentów w górę systemu referencyjnego, do placówek wysokospecjalistycznych.

W publicznej opiece zdrowotnej obowiązuje zasada egalitaryzmu, pacjenci mają pełny wybór lekarza POZ i szpitala. Istnieje lista oczekiwań na szereg zabiegów (procedur) i pacjenci nie mają prawa wyboru lekarza w szpitalu (np. operatora). Szpitale w sektorze prywatnym są nieliczne i nie odgrywają praktycznie żadnej roli na rynku usług zdrowotnych.

Równość w dostępie do systemu opieki zdrowotnej, bez względu na przynależność do grupy społecznej i zasobności ekonomicznej, jest silną stroną modelu duńskiego. Jednakże procedura współpłatności przy zakupie leków wnosi pewien element nierówności.

Zasadę funkcjonowania współpłatności w duńskim systemie zaopatrzenia w leki opisuje Hermanowski (8). W roku 2003 z inicjatywy samorządu aptekarskiego zmodernizowano w Danii system refundacji leków. Aktualnie monitoruje się wydatki na leki poszczególnych pacjentów w systemie on line za pośrednictwem baz danych o receptach refundowanych, których administratorami są apteki. Dokonuje się także retrospektywnej kontroli wtórnej w centralnej bazie danych znajdującej się w Centralnym Rejestrze Refundacyjnym Duńskiej Agencji ds. Leków ( Danish Medicines Agency´s Central Reimbursement Register). Pacjent ma obowiązek zarejestrować się w wybranej przez siebie najbliższej aptece, która odtąd kontroluje jego wydatki na leki. Każdemu pacjentowi zakłada się w aptece indywidualne konto. System komputerowy śledzi wydatki pacjenta na leki do określonego limitu miesięcznego, po przekroczeniu którego apteka wydaje leki bez pobierania opłat. Obecnie jeśli pacjent wydaje na leki mniej niż 85 EUR/m-c, pokrywa je z własnej kieszeni, powyżej tego limitu leki otrzymuje bezpłatnie. Jeśli ktoś realizuje receptę poza „własną” apteką płaci 100% ceny, a po zakończeniu cyklu rozliczeniowego otrzymuje zwrot ewentualnie nadpłaconych pieniędzy.

Podsumowując, model duński posiada wiele pozytywnych cech. Wydatki znajdują się pod ścisłą kontrolą i są relatywnie niskie. Mimo to pacjenci wykazują wysoki poziom zadowolenia, w porównaniu z innymi krajami zachodnimi. Model uznano za „sztywny” (w ciągu ostatnich 25 lat nie poddano go żadnym zasadniczym reformom) i oporny na wszelkie nowe idee i zmiany. Fala zafascynowania modelami i zmianami w innych krajach (szczęśliwie!) ominęła Danię. Budżet opieki zdrowotnej wzrósł znacznie w ciągu lat dziewięćdziesiątych zeszłego stulecia, a także wzrosło zatrudnienie wysoko kwalifikowanego personelu. Niski poziom współpłatności i niewielkie rozmiary sektora prywatnego w Danii wskazują na istnienie nadal nienaruszonego poczucia solidaryzmu i egalitaryzmu, typowego dla społeczeństw skandynawskich. Aktualny wzrost sprzedaży prywatnych polis ubezpieczenia zdrowotnego wynika głównie z lęku przed długimi terminami oczekiwania w kolejce do zabiegów a także obawą przed wyższą w przyszłości współpłatnością co może wiązać się ze wzrastającym popytem na usługi zdrowotne, nie zaś z oceną jakości leczenia i opieki zdrowotnej.

Irlandia przeżywa obecnie okres gospodarczej prosperity. Mimo to sytuacja w opiece zdrowotnej nadal uważana jest za niezadowalającą, głównie z powodu braku personelu medycznego. Spowodowało to konieczność zatrudniania znacznej liczby lekarzy i pielęgniarek z innych krajów, początkowo z Dalekiego Wschodu (Indie i Filipiny), a obecnie z krajów Europy Środkowo-Wschodniej.

Irlandia jest przykładem wielu zdroworozsądkowych rozwiązań w obszarze opieki zdrowotnej, o których pisze i mówi się u nas niewiele. Irlandzki system opieki zdrowotnej jest połączeniem dwóch sektorów świadczących usługi zdrowotne, a mianowicie publicznego i prywatnego. Barrington w swej publikacji określił ten model jako „nadzwyczajną symbiozę publicznej i prywatnej medycyny” (2).

W publicznych szpitalach znajdują się pod opieką tych samych konsultantów zarówno pacjenci objęci publiczną opieką zdrowotną, jak i prywatnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi (17). Niestety, nie zawsze oznacza to jednakowy i równy dostęp dla pacjentów „publicznych” do szerokiego wachlarza usług medycznych oferowanych w tym szpitalu (6, 7, 15).