Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest poważnym problemem medycznym i społecznym. Nieuchronnie prowadzi do inwalidztwa oddechowego i śmierci. Na dzień dzisiejszy jest schorzeniem nieuleczalnym. Według danych WHO na umiarkowaną lub ciężką postać POChP choruje około 80 milionów ludzi na świecie, a w 2005 r. zmarło na nią ponad 3 miliony (1). W Polsce na POChP choruje ponad 20% populacji powyżej 40. roku życia. Jest to obecnie czwarta co do częstości przyczyna zgonów w Polsce i na świecie (2).

Obowiązujące w praktyce klinicznej zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia tej choroby zawarte są w wytycznych opracowanych przez Polskie Towarzystwo Ftyzjopulmonologiczne w 2004 r. oraz w aktualizowanych co rok raportach GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Ostatnia taka aktualizacja odbyła się w listopadzie 2008 r. (3).

Według definicji zamieszczonej w raporcie GOLD, POChP jest schorzeniem charakteryzującym się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych, z równoczesnym występowaniem zmian pozapłucnych, które są następstwem choroby i mają istotny wpływ na jej przebieg (4).

Występowanie POChP jest ściśle związane z nałogiem palenia tytoniu, ale jednocześnie wiadomo, że nie u każdego palacza dojdzie do rozwoju POChP (zachorowuje tylko ok. 25% osób palących). Około 30% chorych na POChP to ludzie, którzy nigdy nie palili tytoniu. Pewną rolę (w tym ostatnim przypadku) może odgrywać narażenie na dym tytoniowy, czyli tzw. palenie bierne. Osoby niepalące należy więc koniecznie zapytać o bierną ekspozycję na dym tytoniowy w domu albo w pracy. Pozostałe przyczyny, jak wpływ szkodliwych pyłów i gazów występujących w środowisku oraz czynniki genetyczne (np. niedobór alfa1 antytrypsyny) lub nabyte w życiu płodowym mają niewielki udział.

Patogeneza choroby wynika z toczącego się przewlekle procesu zapalnego o charakterze neutrofilowym oraz z zaburzeń równowagi proteazowo-antyproteazowej, zapoczątkowanych przez substancje szkodliwe zawarte głównie w dymie tytoniowym (3, 4).

Aktualnie zwraca się uwagę na systemowe oddziaływanie procesu chorobowego i objęcie nim nie tylko układu oddechowego, ale i narządów pozapłucnych. W związku z tym zmienia się podejście kliniczne do POChP, która jest postrzegana jako zapalna choroba ogólnoustrojowa i wielonarządowa (5).

Różnorodny obraz kliniczny POChP zależy od nasilenia objawów płucnych, pozapłucnych i od występowania chorób współistniejących, a nie wyłącznie od ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Objawy płucne to kaszel, duszność i pogorszenie wydolności fizycznej. Do głównych zmian pozapłucnych zaliczamy: zaburzenia stanu odżywienia, zmniejszenie masy i osłabienie siły mięśni szkieletowych, zaburzenia ze strony układu nerwowego, zmiany w układzie krążenia, zmniejszenie gęstości tkanki kostnej, przewlekłą niedokrwistość normocytową, zaburzenia endokrynologiczne.

POChP występuje głównie u wieloletnich palaczy w wieku> 50. roku życia, dlatego często spotyka się u nich inne choroby związane zarówno z paleniem tytoniu, jak i z wiekiem.

Wśród chorób współistniejących z POChP wymienić należy: schorzenia sercowo-naczyniowe (np. choroba wieńcowa, zawał serca, nadciśnienie tętnicze, udar i przemijające niedokrwienie mózgu, niedokrwienie kończyn dolnych, niewydolność serca, nadciśnienie płucne), cukrzycę typu 2, lęk i depresję, zaburzenia snu, refluks żołądkowo-przełykowy.

Zaawansowanie i wpływ tych chorób na ogólny stan zdrowia jest różny u poszczególnych osób i zmienia się w czasie (3, 4, 6, 7).

Rozpoznanie POChP, podobnie jak w przypadku innych schorzeń, można stwierdzić na podstawie przeprowadzonego wywiadu, badania fizykalnego i wykonanych badań dodatkowych.

U chorego zgłaszającego przewlekłą duszność, przewlekły kaszel z odkrztuszaniem plwociny i/lub narażeniem na czynniki ryzyka, w tym szczególnie palenie papierosów, powinno się brać pod uwagę rozpoznanie POChP, które należy potwierdzić wykonaniem badania spirometrycznego, wykrywającego nieodwracalną po lekach rozkurczowych obturację.

Spirometria jest więc podstawowym badaniem dodatkowym pozwalającym stwierdzić istnienie przewlekłej obturacji (brak normalizacji wskaźnika odsetkowego FEV1% FVC po leku rozkurczowym), co warunkuje rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Biorąc za podstawę pomiary uzyskane w spirometrii oraz zgłaszane przez chorego objawy kliniczne, GOLD wyróżniło cztery stopnie zaawansowania POChP: stopień I – łagodna postać POChP (FEV1% FVC<70%, FEV1 w normie + duszność wysiłkowa); stopień II – umiarkowana postać POChP (FEV1% FVC<70%, 50% ≤ FEV1<80% wartości należnej + narastanie objawów: kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność wysiłkowa); stopień III – ciężka postać POChP (FEV1% FVC<70%, 30% ≤ FEV1<50% wartości należnej + nasilenie objawów i powtarzające się zaostrzenia); stopień IV – bardzo ciężka postać POChP (FEV1% FVC<70%, FEV1<30% wartości należnej lub FEV1<50% wartości należnej + niewydolność oddechowa lub kliniczne objawy prawokomorowej niewydolności serca; częste zaostrzenia, które mogą być zagrożeniem życia).

W diagnostyce POChP wskazane jest również wykonanie przynajmniej następujących badań: rtg klatki piersiowej (wykluczenie nieprawidłowości), gazometrii (ocena wydolności oddechowej), morfologii krwi (ocena niedokrwistości lub policytemii), EKG i/lub ECHO serca (ocena wydolności prawej komory) (3, 4). Należy pamiętać, że istnieją stany, które nasilają lub mają podobne objawy jak w POChP. Najczęstsze z nich to: zaostrzenie niewydolności serca, zapalenie płuc, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej, zatorowość płucna, zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia sercowego.

Wśród sposobów leczenia POChP można wyróżnić:

1. profilaktykę,

2. farmakoterapię,

3. tlenoterapię,

4. wentylację mechaniczną inwazyjną i nieinwazyjną,

5. leczenie chirurgiczne,

6. rehabilitację i edukację chorego.

Główne cele leczenia chorego na POChP to: zapobieganie postępowi choroby, poprawa funkcji układu oddechowego, łagodzenie objawów, zwiększenie tolerancji wysiłku, zapobieganie zaostrzeniom i ich leczenie, zapobieganie powikłaniom i ich leczenie, poprawa ogólnego stanu zdrowia, zmniejszenie śmiertelności.

Profilaktyka w POChP polega przede wszystkim na zwalczaniu nałogu palenia papierosów. U wszystkich chorych zalecane są również szczepienia przeciw grypie, a u osób powyżej 65. roku życia poliwalentna szczepionka przeciwko pneumokokom.

U wielu pacjentów w trakcie trwania choroby dochodzi do spadku masy ciała. Wynika to z trudności w przyjmowaniu posiłków z powodu duszności, z osłabionego wchłaniania z przewodu pokarmowego wynikającego z hipoksji oraz zwiększonego zapotrzebowania energetycznego spowodowanego wzmożoną pracą mięśni oddechowych. Chorzy, którzy mają niedowagę znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zgonu. Właściwe leczenie żywieniowe zmniejsza to zagrożenie.

Podstawę farmakoterapii stanowią leki rozszerzające oskrzela, podawane drogą wziewną. Wybór między β₂-mimetykiem, cholinolitykiem, metyloksantyną i terapią kombinowaną zależy od dostępności leków, indywidualnej odpowiedzi każdego chorego na stosowane preparaty oraz od ich działań niepożądanych. Regularne leczenie długodziałajacymi bronchodilatatorami jest efektywniejsze i wygodniejsze niż stosowanie preparatów krótkodziałających. Kombinacja leków rozszerzających oskrzela z różnych grup może poprawić skuteczność i zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych, związanych ze zwiększaniem dawki pojedynczych bronchodilatatorów.

Aktualnie jako leki rozszerzające oskrzela pierwszego rzutu polecane są na równi β₂-mimetyki i cholinolityki. Metyloksantyny zaliczane są do leków drugiego rzutu.

Stosowane glikokortykoidy wziewne w leczeniu POChP nadal budzą wiele kontrowersji, ale w ostatnich latach osiągnięto pewien konsensus. Regularne stosowanie sterydów wziewnych wprawdzie nie poprawia FEV1, ale redukuje częstość zaostrzeń POChP i poprawia jakość życia u pacjentów z FEV1 poniżej 50%. Zalecane są więc jako leki kolejnego rzutu u pacjentów z ciężkim i bardzo ciężkim POChP oraz u chorych, u których występują częste zaostrzenia. Należy pamiętać, że nagłe przerwanie przyjmowania glikokortykoidów wziewnych może spowodować zaostrzenie choroby. Do najlepiej przebadanych w POChP sterydów wziewnych należą: beklometazon, budezonid, triamcynolon i flutikazon.

Stosowanie łączne sterydu wziewnego i długodziałającego β₂-mimetyku jest skuteczniejsze niż każdego z tych preparatów oddzielnie. Terapia kombinowana nie zmniejsza jednak śmiertelności z powodu POChP, może nawet powodować wzrost częstości występowania zapaleń płuc, co potwierdzają opublikowane wyniki w badaniu TORCH. Do najlepiej zbadanych preparatów złożonych należy formoterol/budezonid i salmeterol/flutikazon.

Przewlekłe stosowanie doustnych glikokortykoidów w leczeniu POChP nie jest uzasadnione. Poza wieloma znanymi działaniami niepożądanymi wynikającymi z przewlekłej sterydoterapii należy zwrócić uwagę na miopatię posterydową. POChP jako choroba systemowa wiąże się z uszkodzeniem mięśni obwodowych i oddechowych, a przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów doustnych jeszcze potęguje te objawy i może prowadzić do rozwoju niewydolności oddechowej.