Makulopatia cukrzycowa należy do jednej z najczęstszych form mikroangiopatii w przebiegu cukrzycy (1, 2). Uszkodzenie plamki może towarzyszyć retinopatii cukrzycowej na każdym jej etapie. Szczególna budowa anatomiczna, jak również nagromadzenie komórek o wysokim stopniu metabolizmu w części centralnej siatkówki sprzyja powstawaniu zmian cukrzycowych (2).

Makulopatia, czyli patologia centralnego obszaru siatkówki, została wyodrębniona ze zmian cukrzycowych powstających na dnie oka, ponieważ na ogół powoduje znaczne upośledzenie ostrości wzroku i wymaga specjalistycznego leczenia (1, 2, 3).

W praktyce klinicznej makulopatia cukrzycowa jest jednym z najczęsciej spotykanych schorzeń okulistycznych.

Z uwagi na zwiększającą się częstotliwość cukrzycy, szczególnie typu II, jest to problem z którym praktykujący okulista będzie stykał się coraz częściej.

Patomechanizm makulopatii cukrzycowej nie jest do końca poznany (2, 4).

Wiadomo, że ważną rolę odgrywa zwiększenie przepuszczalności ścian naczyń łożyska siatkówkowego okalającego plamkę. Ta zwiększona przepuszczalność związana jest z hiperglikemią i jej następstwami biochemicznymi, jak również z narastającym niedokrwieniem (2, 4).

Ważną rolę w patogenezie makulopatii cukrzycowej ma również ciało szkliste (4, 5, 6). Pod wpływem zmian biochemicznych w trakcie hiperglikemii ulega zmianie struktura ciała szklistego, co w przypadku istnienia jego połączeń z częścią centralną siatkówki, może skutkować powstaniem trakcji tej okolicy i może nasilać obrzęk. Spostrzeżenia te zostały potwierdzone badaniami OCT (optycznej koherentnej tomografii), co wskazuje na rolę oddziaływań na styku szklistkowo-siatkówkowym w patogenezie makulopatii cukrzycowej (4, 5, 6).

Badania oczu z cukrzycowym obrzękiem plamki i retinopatią cukrzycową proliferacyjną wskazują, że istnienie tych patologii związane jest ze zwiększeniem stężenia mediatorów, takich jak VEGF (vascular endothelial growth factor, naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka) i IL-6 (interleukina 6) w ciele szklistym. Mediatory te wydzielane są przez komórki siatkówki, szczególnie przez komórki Mullera, w warunkach ich niedotlenienia, czyli w warunkach stresu oksydacyjnego (7).

Szczególnie ważny z puktu widzenia patogenezy makulopatii cukrzycowej jest VEGF-A. Na skutek związania się VEGF-A z jego receptorem dochodzi do wydzielenia cytokin i aktywacji szeregu szlaków sygnalizacyjnych, co w efekcie prowadzi do degradacji błony podstawnej komórek, zwiększa się przepuszczalność naczyń i prowadzi do chemotaksji komórek zapalnych (7).

Obecnie złotym standardem w leczniu makulopatii cukrzycowej pozostaje ciągle fotokoagulacja laserowa. Pod koniec XX wieku, na podstawie badań dużej populacji pacjentów z cukrzycą, wykazano, że wykonanie fotokoagulacji laserowej w 50% przypadków zabezpiecza przed utratą ostrości wzroku z powodu makulopatii cukrzycowej (8, 9). Jednak wykonanie fotokoagulaji laserowej nie poprawia ostrości wzroku, która zwykle z czasem ulega obniżeniu.

Doświadczenia kliniczne wskazują, że szczególnie cukrzycowy obrzęk plamki typu rozlanego i torbielowatego, oporny jest na stosowaną fotokaogulaję laserową (8, 9).

Ograniczona skuteczność metody laserowej i brak poprawy ostrości wzroku po zastosowaniu fotokoagulacji laserowej zmusiły lekarzy klinicystów do poszukiwania innych, skuteczniejszych metod leczenia makulopatii cukrzycowej (10, 11, 12, 13).

Od klku lat na rynku dostępne są nowe leki, dzięki którym zwiększają się możliwości terapeutyczne.

Obecnie dostępne są trzy leki będące inhibitorami VEGF isoformy A. Jest to Magugen (pegaptanib), Lucentis (ranimizumab) oraz Avastin (bevacizumab).

Wszytkie te preparaty podawane są do wnętrza gałki ocznej przy użyciu igły 30 g, przez część płaską ciała rzęskowego.

Preparaty Macugen i Lucentis zarejestrowane są do leczenia postaci wysiękowej makulopatii związanej z wiekiem, czyli AMD (age related macular degeneration). Prepart Avastin zarejestrowany jest do leczenia raka jelita grubego i nie posiada jak dotąd rejestracji ze wskazań okulistycznych.

Wszystkie wyżej wymienione preparaty nie zostały zarejestrowane do leczenia makulopatii cukrzycowej i z prawnego punktu widzenia, stosowane są „off-label”, czyli niezgodnie z rejestracją.

Macugen (pegaptanib) jest to aptamer, jednoniciowy RNA. Blokuje on specyficznie isoformę 165 VEGF-A. Jest to pierwszy z leków anty VEGF, który został zarejestrowany do stosowania w postaci wysiękowej AMD. Jak każdy lek anty VEGF, Macugen musi być podawny co jakiś czas. Zwykle co 6 tygodni. W makulopatii cukrzycowej był podanawy w dawkach 0,3 g, 1 mg i 3 mg. Zmniejsza on obrzęk centralnej części siatkówki i pozwala na zmniejszenie ilości zabiegów laserowych. Jego wadą jest dość wysoki koszt około 3,5 tys. PLN za dawkę leku, co biorąc pod uwagę konieczność powtarzania injekcji może być dla pacjenta dużą przeszkodą (12, 13).

Lucentis (ranimizumab) jest to fragment Fab monoklonalnego przeciwciała skierowanego przeciw VEGF-A. Łączy się on z wszytkimi isoformami VEGF-A, dezaktywując je. Podobnie jak Macugen, jest on zarejestrowany do stosowania w wysiękowej postaci AMD, ale w odróżnieniu od niego, odznacza się znacznie większą skutecznością. Badanie MARINA i ANCHOR wykazały, że zastosowanie Lucentisu prowadzi nawet do poprawy ostrości wzroku u pacjentów z postacią wysiękową AMD. Badania te również wskazały, że najskuteczniejsza jest dawka 0,5 mg tego leku (14, 15).

Lucentis, w makulopatii cukrzycowej podawany jest zwykle, podobnie jak w przypadku leczenia wysiękowej postaci AMD, co 4 tygodnie (14, 15). Również w przypadku leczenia makulopatii efekt terapeutyczny zastosowanego leczenia jest przejściowy a iniekcje należy powtarzać. Obecnie cena za ampułkę leku wynosi około 4,5 tys. PLN, co czyni Lucentis najdroższym z tej grupy leków.

Avastin (bevacizumab) jest to pierwszy w ogóle inhibitor VEGF-A, który został zarejestrowany na świecie.