Zapalenie wnętrza gałki ocznej (endophthalmitis) to stan zapalny obejmujący wszystkie odcinki błony naczyniowej, którego największe nasilenie obserwowane jest w komorze przedniej i komorze ciała szklistego. Najczęstszą postacią jest infekcyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Rzadszą przyczyną jest czynnik nieinfekcyjny. Zapalenie wnętrza gałki ocznej wywołane zakażeniem można podzielić, w zależności od drogi wtargnięcia czynnika infekcyjnego do gałki ocznej, na egzogenne i endogenne. Zapalenie wnętrza gałki ocznej egzogenne występuje najczęściej i może wystąpić jako powikłanie operacji okulistycznych czy urazu przenikającego gałki ocznej. W przypadku zapalenia endogennego czynnik infekcyjny przenoszony jest do wnętrza oka drogą krwi (1).

Zapalenie wnętrza gałki ocznej jest najpoważniejszym powikłaniem chirurgii zaćmy. Odpowiedź układu immunologicznego na wewnątrzgałkowe wtargnięcie czynnika infekcyjnego oraz toksyny wytwarzane przez bakterie prowadzą do uszkodzenia komórek fotoreceptorowych siatkówki, czego konsekwencją może być ciężka i trwała utrata zdolności widzenia (1, 2). Szacowana częstość zapalenia wnętrza gałki ocznej po operacji usunięcia zaćmy wynosi od 0,05 do 0,36% (3, 4, 5, 6, 7, 8).

W większości przypadków niemożliwe jest ustalenie czynnika zakaźnego i źródła jego pochodzenia. Źródłem zakażenia mogą być mikroorganizmy flory fizjologicznej powiek i spojówek, skażone soczewki wewnątrzgałkowe, materiały wiskoelastyczne, narzędzia chirurgiczne, płyny irygacyjne oraz personel medyczny (2, 3).

W wielu badaniach wykazano, że bakterie bytujące fizjologicznie na powierzchni oka, w czasie zabiegu mogą zostać wprowadzone do komory przedniej na narzędziach chirurgicznych czy wszczepianej soczewce wewnątrzgałkowej (9, 10, 11) lub też mogą prowadzić do zanieczyszczenia rany operacyjnej w trakcie procesu jej gojenia (12).

Speaker i wsp. (13) poddali analizie genetycznej mikroorganizmy wyizolowane z ciała szklistego oraz z powiek, spojówki i skóry nosa pacjentów z ostrym pooperacyjnym zapaleniem wnętrza gałki ocznej. W 14 (82%) z 17 przypadków wykazano identyczność molekularną izolatów bakteryjnych z ciała szklistego i z powierzchni oka. W 77% wyizolowano gronkowca koagulazo-negatywnego, który jest głównym składnikiem flory fizjologicznej powierzchni oka. W wielu badaniach potwierdzono, że zanieczyszczenie cieczy wodnistej bakteriami z powierzchni oka w trakcie niepowikłanego zabiegu może nie prowadzić do rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej (14, 15, 16, 17). Prajna i wsp. (14) przeprowadzili badanie z udziałem 66 pacjentów, którzy przebyli niepowikłany zabieg usunięcia zaćmy z wszczepem tylnokomorowej soczewki wewnątrzgałkowej. U wszystkich pacjentów pobierano aspiraty z komory przedniej przed zamknięciem rany. Spośród 66, w 4 (6%) przypadkach stwierdzono obecność bakterii podczas barwienia próbek metodą Grama, natomiast w żadnym przypadku nie wystąpił wzrost bakterii oraz nie doszło do rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej. W innym badaniu (16) zanieczyszczenie bakteriami próbek z komory przedniej stwierdzono u 13 (43%) spośród 30 badanych pacjentów. Najczęściej izolowanym mikroorganizmem był Staphylococcus koagulazo-negatywny (44%). U prawie połowy pacjentów stwierdzono wzrost bakterii, jednak w żadnym przypadku nie rozwinął się stan zapalny wnętrza gałki ocznej. Powyższe badania wskazują, że bakterie mogą wnikać do komory przedniej w czasie operacji oraz sugerują, iż komora przednia posiada zdolność oczyszczania z małej ilości wszczepionych w czasie zabiegu mikroorganizmów, dzięki obecności specyficznych mechanizmów immunologicznych tłumiących reakcję zapalną, czego efektem jest stosunkowo niska częstość pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej (1, 18).

Najczęściej ocenianymi czynnikami ryzyka są: typ operacji, cięcie operacyjne, składniki soczewek wewnątrzgałkowych, rodzaj znieczulenia, czas trwania zabiegu, powikłania śródoperacyjne.

W wielu badaniach oceniano wpływ zastosowanej techniki chirurgii zaćmy na zanieczyszczenie wnętrza oka. Zasugerowano, iż fakoemulsyfikacja zaćmy wiąże się z mniejszym zanieczyszczeniem cieczy wodnistej niż w przypadku zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy (19, 20). John i wsp. (21) zaobserwowali niską częstość (5,7-7,5%) zanieczyszczenia komory przedniej przy użyciu małego- 3,5 mm śródtwardówkowego cięcia tunelowego. Badanie Mayera i wsp. (22) wykazało, iż wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej przy użyciu injectora, poprzez zmniejszenie kontaktu z powierzchnią oka, minimalizuje zanieczyszczenie komory przedniej i ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Cięcie operacyjne stanowi ważny czynnik ryzyka wystąpienia pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. Wyniki badania prowadzonego przez ESCRS Endophthalmitis Study Group (23) wykazały prawie sześciokrotnie większe ryzyko zapalenia po zastosowaniu cięcia w przezroczystej części rogówki w porównaniu ze śródtwardówkowym nacięciem tunelowym. Nagaki i wsp. (24) zaobserwowali 4,6 razy wyższą częstość pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej w przypadku skroniowego cięcia rogówkowego w porównaniu z cięciem twardówkowo-rogówkowym w tym samym miejscu. Prawdopodobnie ryzyko to związane jest z możliwością otwarcia się rany we wczesnym okresie pooperacyjnym i wystąpieniem mikroprzecieku prowadzącego do zanieczyszczenia cieczy wodnistej. Mc Donnel i wsp. (12) dokonali in vitro oceny zmian morfologicznych w cięciu przez przezierną rogówkę w zależności od zmian ciśnienia śródgałkowego. Wyższe ciśnienie wewnątrzgałkowe (10-50 mmHg) wiązało się z zamknięciem brzegów rany i brakiem przecieku. Natomiast przy niższym ciśnieniu (5-10 mmHg) obserwowano rozejście brzegów rany i wypływ cieczy wodnistej przez ranę rogówki. Badanie to sugeruje, iż hipotonia może być mechanizmem zanieczyszczenia komory przedniej we wczesnym okresie pooperacyjnym w oku, w którym zastosowano cięcie w przezroczystej części rogówki i może wskazywać, iż cięcie to może wiązać się z podwyższonym ryzykiem zapalenia wnętrza gałki ocznej. W innym badaniu na modelu eksperymentalnym (25) porównywano wielkość przecieku przez cięcie jedno- i dwupłaszczyznowe w przypadku zmian wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Badanie to wykazało, iż wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego mogą przyczyniać się do wnikania mikroorganizmów przez ranę operacyjną, szczególnie w przypadku wykonania cięcia jednopłaszczyznowego. Cięcie dwupłaszczyznowe wydaje się efektywnie zapobiegać wystąpieniu przeciekowi przy nagłych wahaniach ciśnienia śródgałkowego. Złożona budowa tego rodzaju cięcia umożliwia zamknięcie rany w przypadku nagłego wzrostu czy obniżenia ciśnienia w gałce ocznej.

Materiał, z którego wykonana jest soczewka wewnątrzgałkowa stanowi kolejny czynnik ryzyka wystąpienia zapalenia. W kilku badaniach (26, 27, 28) potwierdzono, iż Staphylococcus epidermidis wykazuje większą adherencję do polipropylenu niż do polimetylmetakrylatu. Bainbridge i wsp. (29) przeprowadzili retrospektywną analizę 772 przypadków usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji wykonanych w jednym ośrodku w okresie 3 lat. Częstość zapalenia wnętrza gałki ocznej po wszczepieniu silikonowej soczewki wykonanej z polipropylenu wynosiła 3,33% w porównaniu do 0,16% w przypadku wszczepienia soczewki wykonanej z polimetylmetakrylatu. Badanie to sugeruje, iż użycie wszczepów silikonowych może być poważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zapalenia wnętrza gałki. Również badanie ESCRS Endophthalmitis Study Group (23) wykazało, że wewnątrzgałkowe soczewki silikonowe stanowią ważny czynnik ryzyka rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej. Stwierdzono, iż użycie soczewki silikonowej wiąże się z 3,13 razy wyższym ryzykiem w porównaniu z użyciem akrylowej soczewki wewnątrzgałkowej.

Natomiast inne badanie (30) wykazało niższe ryzyko rozwoju pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej w przypadku użycia hydrofilowych i hydrofobowych soczewek akrylowych oraz soczewek mających w swym składzie heparynizowany polimetylmetakrylat, w porównaniu z wewnątrzgałkowymi soczewkami wykonanymi wyłącznie z polimetylmetakrylatu.

Jednym z czynników wpływających na rozwój zapalenia wnętrza gałki ocznej może być przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu miejscowym. W badaniu Ellis (31) zaobserwowano większą częstość zapalenia wnętrza gałki ocznej po zastosowaniu znieczulenia miejscowego (1,8%) w porównaniu ze znieczuleniem pozagałkowym (częstość w tym przypadku wynosiła 0,48%). Badanie Garcia-Arumi i wsp. (32) wykazało, że częstość zapalenia wnętrza gałki ocznej po usunięciu zaćmy w znieczuleniu pozagałkowym wynosiła 1,8/1000, natomiast w przypadku znieczulenia miejscowego 6,76/1000. W badaniu tym sugerowano, iż mruganie powiek bezpośrednio po zabiegu przeprowadzonym w znieczuleniu miejscowym może otwierać cięcie operacyjne, przez które bakterie wnikają do wnętrza oka. Ponadto ruchy gałki w czasie operacji prowadzą do kontaktu rany ze strukturami powierzchni oka. Należy dodać, iż znieczulenie pozagałkowe nie zawsze prowadzi do całkowitej akinezji, jednak wówczas ruchy gałki są zredukowane (33).

Badanie Garcia-Arumi i wsp. (32) wykazało ponadto, że zabieg trwający powyżej 45 minut może stanowić niezależny czynnik rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Powikłania śródoperacyjne są kolejnym czynnikiem ocenianym pod kątem ryzyka wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej po chirurgii zaćmy. Wyniki badania ESCRS Endophthalmitis Study Group (23) wykazały, iż powikłania chirurgii zaćmy zwiększają to ryzyko niemal 5 razy. Szczególnie niebezpiecznym powikłaniem jest uszkodzenie torebki tylnej soczewki. Wiąże się ono z ryzykiem zanieczyszczenia komory ciała szklistego przez możliwie wirulentne mikroorganizmy, co zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej (34, 26). Sobaci i wsp. (34) wykazali większe zanieczyszczenie cieczy wodnistej w przypadku uszkodzenia torby tylnej oraz związek tego powikłania chirurgii zaćmy z rozwojem zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Do innych wymienianych czynników ryzyka należą: podeszły wiek pacjenta, cukrzyca, zabiegi z wtórnym wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej (1, 3), immunosupresja, przewlekłe zapalenie woreczka łzowego (32).

Przebieg zakażenia zależy głównie od wirulencji patogenu, stanu układu odpornościowego pacjenta i miejscowych mechanizmów obronnych wnętrza oka, szczególnie jego przedniego odcinka (2).

Wyróżnia się postać wczesną i późną pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Wczesne pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej rozwija się pomiędzy pierwszą dobą po operacji do 2 tygodni od zabiegu (2). Przebieg postaci wczesnej może być łagodny lub ciężki. W zapaleniach o łagodnym przebiegu objawy występują między 7 a 14 dniem po operacji, są mniej nasilone, z ostrością wzroku co najmniej 0,05 i możliwością wglądu w dno oka. Patogenem wywołującym jest najczęściej Staphylococcus epidermidis. Zapalenie o ciężkim przebiegu występuje między 1 a 4 dniem po zabiegu i charakteryzuje się większą bolesnością oka, ostrością wzroku poniżej 0,05, gwałtowną progresją objawów, zapaleniem ciała szklistego i brakiem wglądu w dno oka. Wywołane jest częściej przez Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. i bakterie Gram-ujemne, m.in. Serratia marcescens, Proteus i Pseudomonas aeruginosa (1).

Późne pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej rozpoczyna się po 2 tygodniach do 2 lat od operacji. Charakteryzuje się stopniowym narastaniem objawów, przymgleniem widzenia, niewielkim nasileniem bólu, umiarkowanym zapaleniem ciała szklistego. Może występować poziom ropy w komorze przedniej (1). Najczęściej zapalenie przewlekłe wywoływane jest przez Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., grzyby (1, 2). Dla zapalenia wywołanego przez Propionibacterium acnes charakterystyczne są białe płytki w torbie soczewki i ziarniste osady na śródbłonku rogówki oraz wystąpienie objawów po upływie 2 tygodni do 2 lat od zabiegu (1, 2). Staphylococcus epidermidis wywołuje objawy zapalenia nieziarninującego w okresie 6 tygodni po operacji (1). Zapalenie grzybicze zazwyczaj ujawnia się do 3 miesięcy od zabiegu (1).

Profilaktyczne zabiegi antyseptyczne w okresie okołooperacyjnym mają na celu zmniejszenie ilości mikroorganizmów na powierzchni oka (2, 3). Poniżej przedstawiono najczęściej zalecane procedury profilaktyki.

Profilaktyka przedoperacyjna

1. Antybiotykoterapia stanów zapalnych narządu wzroku: przewlekłego zapalenia brzegów powiek, zapalenia spojówek, przewlekłego zapalenia woreczka łzowego, występujących również w drugim oku (1, 3).

2. Odkażanie skóry okolicy oczodołowej przy użyciu 10% roztworu jodopowidonu (2). W przypadku hipertyreozy lub uczulenia na jodynę należy użyć 0,05% wodnego roztworu chlorheksydyny (2, 3).

3. Antyseptyka spojówek i rogówki 5% roztworem jodopowidonu pozostawionym na powierzchni oka, przez co najmniej 3 min (2).

Należy pamiętać o możliwej toksyczności jodopowidonu na śródbłonek rogówki w przypadku jego niezamierzonego dostania się do komory przedniej (35), dlatego też jodopowidon należy dokładnie spłukać solą fizjologiczną przed wykonaniem cięcia operacyjnego (36).

4. Staranne zaklejenie pola operacyjnego folią w celu oddzielenia brzegów powiek i rzęs od pola operacyjnego (1, 3).

5. Antybiotykoterapia miejscowa również ma na celu zredukowanie ilości bakterii w okolicy pola operacyjnego. Obecnie najczęściej stosowanymi lekami są fluorowane chinolony-chemioterapeutyki o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego.

W wielu badaniach (37, 38, 39) potwierdzono różnice w przenikaniu przez rogówkę zastosowanych miejscowo flourochinolonów. Koch i wsp. (37) wykazali, iż 0,5% lewofloksacyna, w porównaniu z 0,3% ofloksacyną, osiąga w cieczy wodnistej dwukrotnie wyższe stężenie leku, natomiast 3,5-4 razy wyższe stężenie aktywnego izomeru o działaniu antybakteryjnym. W innym badaniu (38) stwierdzono dziewięciokrotnie wyższe stężenie lewofloksacyny w cieczy wodnistej w porównaniu z ciprofloksacyną. W badaniu przeprowadzonym przez Heally i wsp. (39) odnotowano 1,7-2,7 wyższą penetrację 0,5% lewofloksacyny przez miąższ rogówki i do cieczy wodnistej niż 0,3% ofloksacyny i 0,3% ciprofloksacyny. Badania te sugerują, iż lewofloksacyna wydaje się być lepszym lekiem do stosowania w miejscowej profilaktyce niż ofloksacyna czy ciprofloksacyna.

ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgery) proponuje następujący schemat stosowania antybiotyków miejscowo w profilaktyce okołooperacyjnej zapalenia wnętrza gałki ocznej (2):

1 kropla fluorochinolonu:

- 4 x dziennie na 48 godz. przed zabiegiem,

- 1 godz. przed zabiegiem,

- 30 min przed zabiegiem,

- na zakończenie zabiegu,

- 5 min po zabiegu,

- 10 min po zabiegu

- 4 x dziennie przez 7 dni.

Zabiegi profilaktyczne w trakcie zabiegu

1. Wstrzyknięcie do komory przedniej 1 mg cefuroksymu w 0,1 ml soli fizjologicznej przed zamknięciem rany operacyjnej (2). Cefuroksym-cefalosporyna II generacji, wykazuje aktywność przeciw ziarenkowcom Gram-dodatnim (z wyj. MRSA i Enterococcus) oraz ziarenkowcom i pałeczkom Gram-ujemnym (z wyj. Pseudomonas aeruginosa) (2).

W badaniu ESCRS Endophthalmitis Study Group (23) stwierdzono prawie pięciokrotnie większe ryzyko pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej w przypadku niezastosowania jako profilaktyki iniekcji 1 mg/0,1 ml cefuroksymu we wstrzyknięciu do komory przedniej.

Yu-Wai-Man i wsp. (40) przeprowadzili analizę 36 743 zabiegów usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji, oceniając częstość występowania zapalenia wnętrza gałki ocznej po zastosowaniu cefuroksymu we wstrzyknięciu podspojówkowym i dokomorowym. Wyniki badania wykazały, iż częstość ta po dokomorowej iniekcji była znacznie niższa niż w przypadku podania podspojówkowego i wynosiła 0,46/1000; w porównaniu do podania podspojówkowego, gdzie wynosiła 1,39 na 1000 przypadków. Różnica była statystycznie znamienna.