Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) oznacza krwawienie z przełyku, żołšdka, dwunastnicy. O masywnym krwotoku mówimy wówczas, gdy dochodzi do utraty przynajmniej 1 litra krwi w krótkim okresie czasu. Głównymi przyczynami masywnego krwawienia z GOPP sš wrzody trawienne (35-50%), zapalenie błony ?luzowej żołšdka (ostre, nadżerkowe) (10-25%), żylaki przełyku (10-30%), zapalenie błony ?luzowej, nadżerka, wrzód przełyku (5-10%) oraz zespół Mallory-Weissa (5-20%) (1). Inne przyczyny krwawień z GOPP występujš rzadziej. Dane te wskazujš na wysokš – drugš, trzeciš pozycję żylaków przełyku w?ród przyczyn krwawienia z GOPP, ale je?li chodzi o najwyższy wska?nik ?miertelno?ci i zachorowalno?ci w porównaniu z innymi chorobami przebiegajšcymi z masywnym krwawieniem z GOPP, żylaki przełyku zajmujš niechlubne pierwsze miejsce. Podczas pierwszego incydentu krwawienia z GOPP umiera od 30 do 50% chorych. U większo?ci tych, co przeżyli pierwszy incydent, następny pojawi się w cišgu 6 tygodni, przy czym u 50-70% chorych incydent krwawienia wystšpi ponownie podczas hospitalizacji. Roczny wska?nik przeżycia po pierwszym krwotoku wynosi od 30 do 82% i w znaczšcej mierze zależy od stopnia niewydolno?ci wštroby (2).

Żylaki przełyku występujš w przebiegu nadci?nienia wrotnego, którego najczęstszš przyczynš w Polsce jest marsko?ć wštroby powodowana wirusowym zapaleniem wštroby lub nadużywaniem alkoholu (3, 4). Zwiększony opór przepływu krwi w układzie wrotnym powoduje wzrost ci?nienia w żylnych naczyniach trzewnych. Rozwija się, omijajšce wštrobę, wrotno-systemowe kršżenie oboczne, z majšcymi znaczenie kliniczne żylakami przełyku i żołšdka. Nadci?nienie wrotne utrwala się i nasila pod wpływem wyrównawczego zwiększenia napływu krwi do łożyska trzewnego. Prawidłowe ci?nienie w żyle wrotnej wynosi 5-7 mmHg, nadci?nienie wrotne rozpoznaje się przy warto?ci>10 mmHg. Do krwawienia z żylaków dochodzi, gdy ci?nienie przekroczy 12 mmHg (2, 3).

Żylaki przełyku i żołšdka dotyczš połowy chorych z marsko?ciš wštroby. Często?ć ich występowania zależy od stopnia niewydolno?ci wštroby (tab. 1).

U chorych w grupie A wg Childa żylaki przełyku występujš w około 40%, podczas gdy u osób z grupy C w 85%. Do grupy wysokiego ryzyka krwawienia należš osoby kontynuujšce picie alkoholu, z ciężkimi zaburzeniami funkcji wštroby (grupa C), u których badaniem endoskopowym stwierdzono duże żylaki, z przebarwieniami w postaci czerwonych pasm i wi?niowych plam. Ryzyko krwawienia jest duże, gdy ci?nienie w żyle wrotnej przekracza 12 mmHg (3).

U każdego chorego z marsko?ciš wštroby należy przeprowadzać badania endoskopowe w celu potwierdzenia bšd? wykluczenia obecno?ci żylaków (ryc. 1). W przypadku ich obecno?ci należy wdrożyć odpowiednie leczenie, ale i tak pomimo jego stosowania, masywne krwawienie z żylaków wystšpi u 25-35% chorych. Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu β-blokerów (np. propranolol), które zwalniajš czynno?ć serca, zmniejszajš przepływ trzewny oraz obniżajš ci?nienie wrotne, także w żylakach przełyku. W grupie osób stosujšcych β-blokery ryzyko pierwszego krwawienia było mniejsze w porównaniu z pacjentami otrzymujšcymi placebo. Często?ć krwawienia zmniejszyła się z 22-35% do 17-22%. Odnotowano także wzrost wska?nika przeżycia (2). Przy braku możliwo?ci oceny wielko?ci ci?nienia wrotnego dawkę leku ustala się empirycznie. Często?ć akcji serca należy zmniejszyć o 25% lub do warto?ci 55/min β-blokery powinny być stosowane u wszystkich chorych z grupy ryzyka. Gdy kuracja została rozpoczęta powinna być kontynuowana przez całe życie (2,4). W przypadku nietolerancji leku, u osób z cukrzycš typu 1, astmš oskrzelowš, przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub rozedmš płuc β-blokery mogš być zastšpione azotanami: monoazotanem i diazotanem izosorbidu (Mononit, Sorbonit). Leki te rozszerzajšc naczynia zmniejszajš opór wewnštrzwštrobowy i ci?nienie w żyle wrotnej (5).

Rola skleroterapii w profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku nie jest ustalona i obecnie nie rekomenduje się jej na tym etapie rozwoju choroby. Wstępne obiecujšce wyniki uzyskano stosujšc jako profilaktykę krwawienia, endoskopowe podwišzanie żylaków (gumowe pier?cienie).

Krwotok z żylaków przełyku trafiajšcy do szpitalnego oddziału ratunkowego jest stanem zagrożenia życia, tak więc zasadnicze znaczenie ma podtrzymanie czynno?ci układu kršżenia i uzupełnienie płynów w łożysku naczyniowym. Wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych (przetaczanie płynów, krwi) należy przeprowadzać z rozwagš. Ci?nienie skurczowe nie powinno przekraczać 80-90 mmHg. Warto?ci hematokrytu należy utrzymywać na poziomie 25-30%, hemoglobiny – 100g/L, diurezy nieco ponad 30 ml/godz. W ten sposób unika się zwiększenia ci?nienia wrotnego, co mogłoby doprowadzić do nawrotu krwawienia. Jeżeli poziom płytek jest poniżej 50 tys./mm konieczne jest przetoczenie koncentratu płytek. Pacjentów z masywnym krwotokiem oraz zaburzeniami ?wiadomo?ci (encefalopatia) intubuje się, ponieważ istnieje duże ryzyko zachły?nięcia się krwiš i tre?ciš żołšdkowš z następowym rozwojem niewydolno?ci oddechowej. U chorych masywnie krwawišcych, z marsko?ciš wštroby, często dochodzi do rozwoju ciężkich zakażeń bakteryjnych (66%). Profilaktyczne zastosowanie antybiotyku (7 dni) zmniejsza wska?nik zakażeń i ?miertelno?ć (6). Często konieczne jest zatrzymanie krwotoku zanim wykona się badanie fizykalne chorego. Jak najszybciej powinno się wykonać badanie endoskopowe. Dora?ne badanie endoskopowe pozwala rozpoznać ?ródło krwawienia. Poza pęknięciem żylaków przełyku, krwawienie może być spowodowane: wrzodem trawiennym, żylakami żołšdka i dwunastnicy oraz gastropatiš zastoinowš zwišzanš z nadci?nieniem wrotnym. Różnicowanie to jest istotne ponieważ każda z tych jednostek wymaga odmiennego postępowania.

Leczenie endoskopowe polega na ostrzykiwaniu żylaków ?rodkami obliterujšcymi bšd? na zakładaniu na żylaki gumowych pier?cieni. Obie metody sš bardzo skuteczne i zatrzymujš krwawienie w 80-90% przypadków. Najczę?ciej występujšcymi powikłaniami leczenia sš: owrzodzenia błony ?luzowej (80%), nasilenie krwawienia (20%), ból za mostkiem, wzrost temperatury, przej?ciowa dysfagia, rzadziej przedziurawienie czy zwężenie przełyku (5). Metoda zakładania gumowych pier?cieni daje mniej powikłań, jednak jej zastosowanie wymaga lepszej wizualizacji, co może być trudne do osišgnięcia w przypadku masywnego krwawienia.

Wła?ciwie zastosowana sonda Sengstakena-Blakemoora zatrzymuje krwawienie u większo?ci chorych (40-90%). Po dekompresji balonów, krwotok nawraca jednak u połowy leczonych w cišgu następnych 24 godzin. Leczenie krwawienia za pomocš sondy zwišzane jest z dużym ryzykiem zachły?nięcia lub przedziurawienia przełyku obarczone jest znacznym wska?nikiem ?miertelno?ci (6-20%) (5). Podanie leków uspokajajšcych (encefalopatia!) i intubacja chorego zmniejszajš ryzyko wystšpienia powikłań. Ten rodzaj leczenia rezerwuje się dla 10-20% pacjentów z masywnym krwotokiem, u których nie uzyskuje się hemostazy metodš farmakologicznš i endoskopowš.