© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 46-49
*Katarzyna Wawrzyniak1, Krzysztof Kusza1, Sławomir Wawrzyniak2
Neurologiczne powikłania w przebiegu sepsy
The neurological complications of sepsis. A review
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UMK w Bydgoszczy
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Kusza
2Klinika Neurologii 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy
kierownik: prof. dr hab. n. med. Z. Maciejek
Summary
Sepsis is best described as a generalized inflammatory response of the organism to infection. It may affect various organs and system; among the most serious complications are: septic encephalopathy (SE), critical illness polyneuropathy (CIP) and critical illness myopathy CIM).
SE belongs to early complications of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A diffuse neurological deficit, disturbances of the cognitive function, convulsions, and/or coma may occur. The electroencephalogram is a sensitive indicator of the incidence and severity of the encephalopathy, but computed tomograms of the brain and cerebrospinal fluid findings are unremarkable. The prognosis is good. SE may reverse completely.
Critical illness polyneuropathy develops in association to multiple organ failure. Affected patients develop quadriplegia, because of distal muscle weakness, and respiratory failure. Deep tendon reflexes are usually absent, but they may be preserved in 20% of cases. A disturbance of microvasculatory function in peripheral nerves, causing primary axonal damage, may be responsible for the neuropathy. Electromyography reveals that conduction velocities and distal latencies are relatively intact, but there is a reduction in the compound muscle and the sensory nerve action potentials. CIP is best prevented by maintaining of glucose concentration between 4.4 and 6.1 mmol l-1 and early administration of immunoglobulins.
CIM can be observed in four different forms: acute necrotic myopathy, acute rabdomyolysis, cachectic myopathy and loss of myosin thick filaments. Diffuse limb and respiratory muscle weakness are seen and weaning from a ventilator is not possible. EMG reveals fibrillation potentials and positive sharp waves indicating active denervation. Creatine kinase activity may be increased. There is no specific therapy. Corticosteroids and muscle relaxants should be avoided.
Sepsa jest to ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna na zakażenie [1]. Liczba chorych z sepsą stale rośnie. W USA przez ostatnie 10 lat liczba przypadków sepsy wzrosła z 450 tys. (1990 r.) do 750 tys. (2001 r.). W krajach Unii Europejskiej sepsa jest przyczyną 146 tys. zgonów rocznie, na świecie w ciągu roku umiera z powodu ciężkiej sepsy 750 tys. ludzi [2, 3]. W obecnej chwili leczenie sepsy i występującej w jej przebiegu niewydolności wielonarządowej staje się przedmiotem działalności interdyscyplinarnej, którą koordynują specjaliści w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii.
Poważnym powikłaniem utrudniającym szybki powrót chorego do aktywnego życia po przebytej sepsie jest uszkodzenie układu nerwowego w jej przebiegu. Występuje ono u 50-100% chorych i jest wprost proporcjonalne do ciężkości przebiegu procesu chorobowego [4, 5, 6]. Zasadnicze powikłania wynikające z zajęcia układu nerwowego w przebiegu sepsy dotyczą trzech struktur:
1) mózgu – encefalopatia septyczna (SE – Septic Encephalopathy),
2) nerwów – polineuropatia stanu krytycznego (CIP – Critical Illness Polyneuropathy),
3) mięśni – miopatia stanu krytycznego (CIM – Critical Illness Myopathy).
Encefalopatia septyczna (se)
Jest wczesnym powikłaniem SIRS ( Systemic Inflamatory Response Syndrome) [6]. W obrazie klinicznym dominują deficyty neurologiczne o charakterze poznawczym oraz zaburzenia świadomości do śpiączki i napadów padaczkowych włącznie. Rozpoznanie SE można postawić dopiero po wykluczeniu innych przyczyn niewydolności OUN. Badanie chorego jest najczęściej utrudnione z powodu ciężkiego stanu ogólnego, braku współpracy z jego strony oraz polipragmazji. Badania dodatkowe: tomografia komputerowa głowy i rezonans magnetyczny głowy, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, czy badanie elektroencefalograficzne mogą nie wykazywać istotnych zmian [7, 8, 9, 10]. U części chorych, szczególnie w ciężkim stanie, obrazowanie OUN i/lub badanie EEG ujawniać może cechy obrzęku mózgu. Brak zmian w badaniach dodatkowych przemawia za odwracalnym uszkodzeniem mózgu i możliwym pełnym powrotem jego funkcji po wyleczeniu choroby podstawowej.
Przyczyny SE nie zawsze są jednorodne. Mogą być następstwem procesu chorobowego, związanymi z nim zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzeniami metabolizmu, niewydolnością nerek lub wątroby. Przyczyną encefalopatii, mogą być stosowane (w czasie terapii) leki: kortykosteroidy, agoniści receptorów b i a-adrenergicznych oraz wiele procesów związanych z synergizmem lub antagonizmem ich działania. Efekty niepożądane wynikające z polipragmazji często zależą też od stosowanych dawek leków.
Istnieje wyraźny związek pomiędzy obecnością encefalopatii septycznej a występowaniem CIP. Badania prospektywne wykazują, że łączne występowanie encefalopatii i CIP ma miejsce u około 70% chorych z sepsą. Podkreślić należy, iż kliniczne objawy encefalopatii ujawniają się istotnie wcześniej [7, 11].
Polineuropatia stanu krytycznego (cip)
Polineuropatia stanu krytycznego, jak również miopatia stanu krytycznego nieodłącznie towarzyszą sepsie. Olsen i wsp. [12] jako jedni z pierwszych donieśli o uszkodzeniu układu nerwowego i mięśni u intensywnie leczonych chorych w przebiegu sepsy. W latach 80. ubiegłego wieku Bolton i wsp. opisali pięciu chorych, u których wystąpił zespół uzależnienia od wentylacji mechanicznej płuc, któremu towarzyszyło osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych. Wykonane badania elektrofizjologiczne ujawniły pierwotną, dystalną, aksonalną degenerację włókien czuciowych i ruchowych. Autorzy sugerowali, że etiopatogeneza tych zmian o charakterze neuropatycznym wynika z bezpośredniego uszkodzenia przez drobnoustroje i ich toksyny. Opisane przypadki współistnienia polineuropatii oraz zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome) w przebiegu sepsy ci sami autorzy określili później jako CIP [13, 14, 15].
Szczególne zainteresowanie CIP wiązało się również z poszukiwaniem przyczyn odpowiedzialnych za problemy związane z odzwyczajaniem chorych od wentylacji mechanicznej płuc.
Patogeneza CIP i CIM nie jest zjawiskiem jednorodnym. Wcześniej przyjmowano, że za występowanie CIM odpowiedzialne są niedepolaryzujące środki zwiotczające i steroidy. Istniała też hipoteza, że nadmierne uwalnianie mediatorów prozapalnych, w szczególności TNFa oraz metabolitów kwasu arachidonowego prowadzi do aksonalnej degeneracji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w przebiegu sepsy [13].
W 1991 r. powstała nowa koncepcja etiopatogenezy CIP. Zakłada ona, że zaburzenia w mikrokrążeniu prowadzą do zmniejszenia dostaw glukozy oraz tlenu do komórek i są odpowiedzialne za wystąpienie zmian tak w nerwach obwodowych jak i w komórkach OUN, co w konsekwencji prowadzi do powstania CIP oraz SE [16]. Podłożem tych zmian jest uszkodzenie śródbłonka naczyń prowadzące do aktywacji procesów krzepnięcia, zahamowania fibrynolizy, zaburzenia procesów apoptozy, nadmiernej produkcji NO i zwiększenia przepuszczalności naczyń [17]. W badaniach histochemicznych stwierdza się chromatolizę komórek rogów przednich rdzenia kręgowego i ubytek komórek w zwojach czuciowych. W płynie mózgowo-rdzeniowym zauważalne jest nieznaczne podwyższenie poziomu białka. Obwodowy układ nerwowy charakteryzują zmiany aksonalne.
Najnowsze badania dowodzą, że zmiany w naczyniach włosowatych nerwów obwodowych spowodowane są podwyższoną ekspresją E-selektyn endotelialnych. Podkreślają one znaczącą rolę zaburzeń w stosunkach frakcji lipidowych osocza krwi, jako czynnika zwiększającego uszkodzenie różnych narządów, w tym również układu nerwowego. Zmiany zachodzące w łańcuchu oddechowym komórek, w którym dominuje utrata mitochondriów i zaburzenia bioenergetyczne oraz aktywacja międzykomórkowych systemów proteolitycznych stają się przyczyną utraty miofilamentów, co jest patognomoniczne dla CIM [18].
Polineuropatia stanu krytycznego przejawia się czterokończynowym niedowładem wiotkim, dotyczącym głównie mięśni proksymalnych oraz zaburzeniami w zakresie czucia powierzchniowego i niewydolnością oddechową. Badanie neurologiczne wykazuje osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich. Mogą być one zachowane w początkowym okresie sepsy, jak również u około 20% chorych, u których nie doszło do zajęcia obwodowego układu nerwowego. Zmiany dotyczą przede wszystkim zakończeń włókien ruchowych. Niedowłady i zaniki mięśni uzależniają chorego od wentylacji mechanicznej płuc i wydłużają okres unieruchomienia.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schain RM, Sibbald WJ: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP-SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655.
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT:Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of the incidence, outcome, and asociated cost of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.
3. Vincent J-L, Abraham E:Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care 2002; 6: 699-709.
4. Leijten FS, De Weerd AW, Poortvliet DC:Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1996; 22: 856-861.
5. Tennila A, Salmi T, Pettila V:Early sings of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflamatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med 2000; 26: 145-150.
6. Bolton CF, Young GB, Zachodne DW:The neurological complications of sepsis. Ann Neurol 1993; 33: 94-100.
7. Wilson JX, Young GB:Progress in clinical neurosciences: sepsis-associated encephalopathy: evolving concepts. Can J Neurol Sci 2003; 30: 98-105.
8. Jackson AC, Gilbert JJ, Young CB:The encephalopathy of sepsis. Can J Neurol Sci; 1985; 12: 303-307.
9. Young GB, Bolton CF, Austin TW:The encephalopathy associated with septic illness. Clin Invest Med 1990; 13: 297-304.
10. Young GB, Bolton CF, Archibald YM:The electroencepahalogram in sepsis-associated encephalopathy. J Clin Neurophysiol 1992; 9; 145-152.
11. Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF:Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99: 176-184.
12. Oslen W:Lesions of peripheral nerves developing during coma. JAMA 1958; 160: 139-141.
13. Bolton CF, Brown JD, Sibbald WA:The electrophysiologic investigation of respiratory paralysis in critically ill patients. Neurology 1983; 33 (Suppl. 2): 186.
14. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF:Polyneuropathy in critcally ill patients. J Neurol Neurosurg Psych 1984; 47: 1223-1231.
15. Zachodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ, Hahn A:Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 1987; 110: 819-841.
16. Witt NJ, Zachodne DW, Bolton CF:Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99: 176-184.
17. Kübler A:Patogeneza sepsy. Intensywna Terapia. Medical Science Review. Medical Science International, Warszawa, 2005, 11-14.
18. Latronico N; Peli E:Critical illness myopathy and neuropathy. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 126-132.
19. Zachodne DW, Bolton C:Myopathy in critical illness. Muscle & Nerve 1986; 9: 652.
20. van Mook WN, Hulsewe-Evers RP:Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 302-310.
21. van den Berghe C, Wouters P, Weekers F:Intensive insulin therapy in crtically ill patients. N Eng J Med 2001; 345: 1359-1367.
22. Zachodne DW, Ramsay DA, Saly V, Shelley S:Acute necrotizing myopathy of intensive care: electrophysiological studies. Muscle & Nerve 1994; 17: 285-292.
23. Hanson P, Dive A, Brucher JM:Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle & Nerve 1997; 20: 1371-1380.
24. De Letter MA, von Doorn PA, Savelkoul HF, Laman JD, Schmitz PJ, Op de Coul AA, Visser LH, Kros JM, Teepen JL, van der Meche EG:Critical illness polyneuropathy and myopathy (CIPNM): evidence for local immune activation by cytokine-expression in the muscle tissue. Neuroimmunol 2000; 106: 206-213.
