Granice intensywnej terapii stanowią ważną część zagadnień bioetycznych obejmujących problematykę ograniczeń interwencji medycznych w ogóle. Do ograniczeń tych należą: 1) skończoność ludzkiego życia, 2) jego kruchość, czyli podatność na choroby, ból i cierpienie, 3) nie dająca się usunąć niewystarczalność zasobów finansowych przeznaczanych na systemy opieki zdrowotnej oraz 4) ograniczoność naszych władz poznawczych niezdolnych do poznania wspólnego wszystkim ludziom najwyższego dobra moralnego, nawet jeśli założymy jego istnienie. Ograniczenie to usprawiedliwia zasadę poszanowania autonomii chorego na swój sposób definiującego dobro. Jeśli mieści się ono w obszarze działań medycznych wyznaczonym powyższymi granicami, wówczas staje się przywołanym przez art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej „największym nakazem etycznym dla lekarza”.

Wymienione ograniczenia mają charakter etyczny, co zbliża je do norm moralnych. Ich naruszanie lub nieliczenie się z nimi – podobnie jak omijanie zasad moralnych – jest czynem moralnie złym, powiększa bowiem obszar zła możliwego do uniknięcia. Tytułem przykładu budzącego wiele emocji w środowiskach medycznych: bardzo kosztowne a często bywa, że jednocześnie mało skuteczne leczenie jednego konkretnego podopiecznego jest zazwyczaj okupione zaniedbaniem równie ważnych potrzeb zdrowotnych ogromnie wielu anonimowych chorych i w tym sensie jest złem beztroski i niesprawiedliwości wobec nich [1].

Określanie etycznych granic interwencji medycznych i stopień ich akceptacji przez lekarzy i „laików” jest procesem społecznym. Przebiega on w historycznie zmieniającym się środowisku kulturowym – w Polsce jest to krąg kultury zachodniej. Obecnie na dyskusję nad ustalaniem omawianych ograniczeń najistotniejszy wpływ mają; 1) rosnący w społeczeństwach Zachodu strach przed śmiercią; 2) wiara w medycynę jako naukę, będąca w dużej mierze funkcją trwogi przed śmiercią; 3) dualistyczne ujęcie człowieka, zgodnie z którym „składa się” on z dwu „części” – maszynerii ciała i niematerialnego ducha (psychiki, jaźni).

Dla lekarzy intensywnej terapii, a także opieki paliatywnej, najważniejsze są dwie pierwsze granice – skończoność ludzkiego życia i jego kruchość, w literaturze bioetycznej nazywana podatnością na zranienie.

W połowie XVIII w. śmierć w dużej mierze traci charakter religijnego wydarzenia, stając się faktem biologicznym. Pozbawiana odniesień do piekła, ale też czyśćca, raju i Boga gubi sens i zaczyna przerażać bardziej niż kiedykolwiek w dotychczasowej historii zachodniej kultury. Sekularyzacja skończoności naszego życia i narastanie związanych z nią lęków działała i nadal działa dwutorowo – ułatwia przechwytywanie śmierci przez medycynę, jednocześnie stając się bardzo efektywnym czynnikiem wzrostu wiary w naukę i sztukę lekarską. Ludwik Pasteur ratując życie chłopcu pogryzionemu przez wściekłe zwierzę prostym zabiegiem podania surowicy musnął naszą cywilizację „kuszącym dotykiem nieśmiertelności” [2].

Przechwytywanie śmierci przez medycynę – jej medykalizacja – czyni ze śmierci problem diagnostyczny i poddaje ją władzy lekarzy stwierdzających zgon. Należy podkreślić, że medykalizacja jest dramatycznym przerwaniem całej tradycji hipokratesowej niechętnej rozpoznawaniu śmierci przez medyków. Przemianę tę wymusił nacisk społeczeństw coraz bardziej wierzących nauce i kuszonych marzeniem o technologicznie zapewnianej nieumieralności pobudzony dokonaniami Pasteura [3].

Zasadniczą funkcją medykalizacji i marzeń o nieumieralności zapewnianej przez naukę była i jest redukcja lęków tanatycznych ( Tanatos – grecki bóg śmierci). Lęki te i nadzieja na pokonanie skończoności doprowadziły do zanegowania śmierci. Nie ma już chorych umierających; są tylko ciężko chorzy. Moralnym obowiązkiem każdego lekarza – jak nauczał w latach 60. ubiegłego wieku jeden z wybitnych anestezjologów amerykańskich – jest „heroicznie walczyć o życie chorego dopóki sprawa nie wymknie mu się z rąk” [4].

Wobec lęków tanatycznych próbowano i wciąż próbuje się przesunąć w nieskończoność granicę skończoności. Za technologiczne narzędzie bardzo przydatne przy wykonywaniu tego zadania uznano respirator skonstruowany w 1952 r. i już pod koniec tejże dekady wchodzący do powszechnego użytku w USA, a następnie w mniej zamożnych krajach zachodnich. Jednakże to samo urządzenie pokazało, że przesuwanie granicy skończoności ma swoją niebagatelną cenę. Płaci się ją zarówno w cierpieniu jak i w dolarach. W USA starsi ludzie zaczęli po raz pierwszy w dziejach bać się, że po podłączeniu do wentylatora zostaną za późno uznani za zmarłych. Obawy te zastąpiły lęki przed przedwczesnym stwierdzeniem zgonu i pochowaniem za życia. Rodziny były zmuszone płacić coraz więcej za coraz dłuższe podtrzymywanie funkcji biologicznych swoich bliskich, a w szpitalach zaczęło przybywać chorych, jak to dzisiaj określamy, w stanie wegetatywnym trwałym i przetrwałym. Zarządzających instytucjami opieki zdrowotnej zaczęła poważnie niepokoić perspektywa zapełniania szpitali coraz większą liczbą podopiecznych zawieszonych w bliżej nieokreślonym trwaniu między życiem a śmiercią [5].

Rosnąca cena tęsknoty za nieumieralnością zaczęła spełniać rolę „siły dośrodkowej” hamującej przesuwanie granicy skończoności i kierującej ją ku życiu. Funkcję „siły odśrodkowej” pchającej tę granicę ku nieskończoności sprawowały w dalszym ciągu strach przed śmiercią i nadzieja na nieumieralność pokładana w technologii.

Istotny wpływ na obie tendencje miała wykonana w 1967 r. przez Christiana Barnarda pierwsza (względnie) udana transplantacja serca. Osiągnięcie południowoafrykańskiego chirurga udowadniając możliwość przeszczepu tego organu wzmocniło tendencję odśrodkową. Jednocześnie wzmogło również siłę dośrodkową uruchamiając publiczną i międzynarodową dyskusję, której uczestnicy wyrażali obawę czy dawczyni serca była naprawdę martwa. Do wytworzonych zastosowaniem respiratora obaw przed nadmiernie późnym rozpoznaniem zgonu dołączyły się stare lęki przed zbyt wczesnym zdiagnozowaniem śmierci.

Respirator i przeszczep serca modyfikując i nasilając wymienione tendencje były najważniejszymi czynnikami prowadzącymi do podjęcia prac nad nowym zdefiniowaniem śmierci.

Medykalizacja skończoności doprowadziła do zawężenia problematyki definicji śmierci do jej aspektu naukowego, skupionego przede wszystkim na leżącym w gestii medyków opracowaniu odpowiednich kryteriów i testów diagnostycznych uznania chorego za zmarłego. Tymczasem na dobór tych kryteriów decydujący wpływ ma przyjęta koncepcja śmierci. Na jej postać wpłynęły i wpływają nadal wszystkie wyżej scharakteryzowane czynniki historyczne, kulturowe i typowo medyczne, dynamicznie kształtujące granicę, jaką jest skończoność naszego życia. Natomiast ostateczną formę nadała omawianej koncepcji typowo już filozoficzna determinanta kulturowa, mianowicie dualistyczne ujęcie natury człowieka. Jest ono bardzo silne zakorzenione w naszej tradycji kulturowo-filozoficznej. Dość przypomnieć, że dualistyczną koncepcję człowieka głosili Platon i św. Augustyn, a w nowożytnej historii ugruntował ją Kartezjusz.

Obecna koncepcja śmierci jej „siedlisko” umieszcza w biologicznej maszynerii ciała, traktując tę maszynerię jako coś różnego od sfery psychiki, jako – mówiąc językiem filozofów – odrębny byt czy też substancję. Kryterium krążeniowe i „mózgowe” odsyła do elementów tej maszynerii uznanych za istotne dla diagnostyki śmierci. Odrzucenie pierwszego kryterium i przyjęcie drugiego było efektem próby zrównoważenia gry naszkicowanych wyżej przeciwstawnych sił. O ich wciąż jeszcze aktualnej mocy świadczą kontrowersje dotyczące kryterium mózgowego. Koncentrują się one przede wszystkim wokół pytania, czy wyróżnikiem śmierci ma być śmierć całego mózgu, czy też mózgu jako funkcjonalnej całości (tzw. definicja „pniowa”).

Deficyt narządów, przede wszystkim serc, pogłębiający się wraz z postępami transplantologii oraz rosnąca liczba chorych w przetrwałym stanie wegetatywnym tworzą klimat kulturowy sprzyjający dyskusji nad zmianą koncepcji śmierci i umieszczenia jej „siedliska” w sferze psychiki. Po społecznym zaakceptowaniu tej „mentalistycznej” koncepcji śmierć byłaby tożsama z nieodwracalną utratą świadomości, a lekarze zostaliby obarczeni zadaniem opracowania odpowiednich testów i kryteriów śmierci zgodnych z tą koncepcją (zapewne tzw. „korowych”).

„Mentalistyczne” zdefiniowanie śmierci w dalszym ciągu sytuuje to zjawisko w obszarze dualistycznie ujmowanej natury ludzkiej. Obecnie obowiązująca koncepcja, często nazywana „somatyczną” bądź „witalistyczną”, w ujmowaniu śmierci kładzie nacisk na czynności życiowe powiązane z maszynerią ciała, natomiast jej konkurentka podkreśla wagę funkcji psychicznych i dopiero wtórnie poszukuje ich materialnego podłoża, np. w warstwie korowej mózgu. Ta niemożność wyjścia poza kartezjański dualizm dotyczy całej medycyny, a nie tylko dyskursu dotyczącego definiowania śmierci. Coraz częściej jednak podejmowane są próby odrzucenia kartezjanizmu, także w debacie dotyczącej definiowania śmierci. Kładą one nacisk na czynnościową jedność sfery ciała i ducha, chcąc w ten sposób „ucieleśnić” świadomość. Zgodnie z jedną z takich propozycji, śmierć byłaby tożsama z rozpadem integracji funkcji somatycznych z mentalnymi prowadzącym do nieodwracalnej utraty „ucieleśnionej świadomości” [6].

Koncepcja mentalistyczna, w porównaniu z witalistyczną, przesuwa granicę skończoności bliżej życia, a oddala od nieskończoności. W kulturze tak bardzo jak nasza lękającej się śmierci, nadzieje na przedłużenie życia wiązane z transplantologią i obawy przed popadnięciem w PVS (Persistent Vegetative State) – tak powszechnie wyrażane podczas niedawnej sprawy Terri Schiavo – mogą nie wystarczyć do odrzucenia koncepcji witalistycznej. Ciekawą próbą rozwiązania tej sytuacji jest propozycja jednego z amerykańskich bioetyków. Zgodnie z nią, człowiek miałby prawo powołując się na klauzulę sumienia wybrać dla siebie, a także dla swoich bliskich, koncepcję (i kryteria) śmierci zgodną z przekonaniami, od klasycznej definicji krążeniowo-oddechowej, poprzez „pniową”, aż do „korowej” [7]. Propozycja ta wierniej jednak odzwierciedla cywilizacyjny indywidualizm obywateli USA niż bardziej wspólnotową kulturę Europy.

Obawy i cierpienia spowodowane medykalizacją śmierci, przyspieszoną zastosowaniem respiratora, stały się także potężnym bodźcem uruchamiającym proces społecznego godzenia się ze skończonością. Przybrał on dwie podstawowe formy: ruchu hospicyjnego i ruchu proeutanatycznego. Zwolennicy obu ruchów akceptują skończoność człowieka. Są też zgodni, że celem medycyny nie jest walka ze śmiercią lecz skuteczna analgezja i opieka osłonowa. Za jedną z nienaruszalnych norm etycznych medycyny, szczególnie przydatną w opiece paliatywnej, uznają nakaz towarzyszenia choremu w jego cierpieniu i umieraniu. Różni ich natomiast podejście do samego zjawiska śmierci.

Protagoniści ruchu hospicyjnego traktują śmierć jako efekt samoistnie i zgodnie ze swoim naturalnym rytmem przebiegających procesów nazywanych zbiorczo umieraniem. W umieranie nie wolno ingerować w celu bezpośredniego przyspieszenia bądź spowodowania śmierci. Dozwolona a nawet nakazana jest ingerencja pośrednia; prowadzić może ona do tych samych skutków, jednakże jej celem bezpośrednim nie jest śmierć podopiecznego, lecz właściwe sprawowanie nad nim opieki. Podręcznikowym przykładem takiej ingerencji jest skuteczna analgezja wymagająca rosnących dawek morfiny aż, gdy zachodzi taka konieczność, do subletalnych, a nawet do letalnych włącznie. Dla hospicjantów bezpośrednie spowodowanie lub przyspieszenie śmierci stanowi zawsze, a więc i wówczas gdy pacjent o to prosi, wyraz opuszczenia chorego i ucieczki od jego bólu i cierpienia. Ich zdaniem, narusza ono w sposób drastyczny regułę towarzyszenia choremu.

Dla zwolenników ruchów proeutantycznych śmierć jest zjawiskiem, które – pod pewnymi ściśle określonymi warunkami – można i trzeba podporządkować żądaniom chorych zgodnie z zasadą poszanowania ich autonomii. Śmierć poddana woli podopiecznych nie musi już być rezultatem naturalnych procesów umierania. Według holenderskiej „Ustawy o zakończeniu życia na żądanie”, śmierci domagać się może chory, który nie jest umierający, ale którego cierpienie jest „trwałe i nie do zniesienia, i nie ma perspektyw na poprawę tego stanu”. Chcąc przerwać ból lub/i cierpienie podopiecznych lekarz może bezpośrednio, a nie tylko pośrednio spowodować ich śmierć. Sprzeciwianie się prośbie kompetentnego chorego, który cierpiąc ponawia swe żądanie zakończenia życia, jest dla eutanastów szczególnie beztroskim wyrazem porzucenia podopiecznych, naruszającym zasadę towarzyszenia choremu.

Odwoływanie się przez hospicjantów i eutanastów do zasady towarzyszenia może nadać nowy wymiar dyskusji nad eutanazją. Trzeba mieć nadzieję, że dzięki temu nieco już wyeksploatowany i antagonizujący oba obozy spór skoncentrowany wokół opozycji „świętość przeciwko jakości życia” zostanie zastąpiony debatą nad efektywnymi, moralnymi i mającymi społeczną aprobatę formami opieki nad chorymi umierającymi i cierpiącymi. Dla poziomu tej dyskusji konieczne jest zachowanie precyzji terminologicznej pozwalającej odróżnić eutanazję od innych interwencji medycznych. Eutanazją nazywane być może jedynie i wyłącznie celowe i przemyślane zabójstwo drugiego człowieka motywowane pragnieniem ulżenia jego cierpieniom, dokonane przez lekarza na dobrowolne i kompetentne żądanie chorego. Zamiast słowa „zabójstwo” można użyć ładniej brzmiącego sformułowania „aktywne zakończenie życia” drugiego człowieka. Określenie „aktywne” jest niezbędne, gdyż oddaje czynny charakter eutanazji.