Celem analgosedacji w OIT jest poprawa komfortu pacjenta poprzez jego uspokojenie, zniesienie lęku oraz bólu związanego z chorobą podstawową, bądź z przeprowadzanymi zabiegami diagnostyczno-terapeutycznymi (8, 9).

Chorzy leczeni w OIT oprócz wielospecjalistycznej fachowej pomocy, wymagają często stosowania inwazyjnych metod monitorowania, bolesnych zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych, długiego leczenia.

Chorzy tacy nie zawsze zdają sobie sprawę z ciężkości swojego stanu, nieraz domyślają się lub wręcz wiedzą o swoim stanie zdrowia, ciężko im uporać się emocjonalnie z aktualną sytuacją. Dlatego też, oprócz fachowej lekarsko-pielęgniarskiej pomocy, wymagają pomocy emocjonalnej oraz głębokiego, prawdziwego współczucia z powodu cierpienia, jakie ich dotknęło. Stąd każdy z personelu lekarsko-pielęgniarskiego pracujący z najciężej chorymi oprócz systematycznego doskonalenia wiedzy i umiejętności zawodowych powinien umieć dostrzegać to, czego nie da się zmierzyć czy zważyć lub znaleźć w podręcznikach – uczucia samotności, dyskomfortu, bezsilności, rozpaczy i często buntu – uczuć, które często dręczą chorego.

Nieraz zapominamy, że bezwładnie leżący człowiek, często prawie nagi, omotany kablami, z wieloma rurkami, drenami, sondami, cewnikami, otoczony wieloma czujnikami, maszynami, często zaintubowany i podłączony do respiratora jest tak jak każdy z nas myślącą i czującą istotą ludzką, mogącą niejednokrotnie swój ból i mękę okazać jedynie łzami lub grymasem twarzy albo nieskoordynowanymi ruchami kończyn czy pobudzeniem.

Chory szczególnie długo leczony w OIT nie tylko cierpi fizycznie, ale i boi się. Istnieje liniowa proporcjonalna zależność pomiędzy bólem, a strachem. Strach nasila odczucie bólu i odwrotnie. Jedną z częstszych przyczyn lęku jest jego podłoże somatyczne. Lęk może mieć ewidentny związek ze stresującymi problemami i być naturalną reakcją na chorobę, ostrą reakcją na stres. Stąd działania lekarza powinny zmierzać do wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa chorego.

Lekarz powinien umieć się również bronić, ponieważ chory z silnym lękiem, może wzbudzać podobne uczucia u osoby badającej lub leczącej. Bezradny wobec irracjonalnego lęku chory może denerwować innych. Niepokój lekarza z kolei może potęgować lęk u chorego. Bardzo trudno takich chorych uwolnić od lęku o zdrowie i życie, trudno im wyjaśnić sens cierpienia, co jest nieraz konieczne by zmusić ich w ten sposób do aktywnego udziału w walce o zdrowie. Bardzo ważny jest dobry kontakt lekarza z chorym, jak to trudno wprowadzić w praktykę każdy z nas pracujący w OIT dobrze wie (8, 9).

W celu zapewnienia optymalnego kontaktu lekarza z chorym pomocne są:

– Cierpliwość i spokój. Dzięki spokojnemu i zdecydowanemu działaniu lekarza, pacjent nabiera zaufania do kompetencji lekarza. Spokojna postawa lekarza zmniejsza niepokój chorego

– Aktywność i zdecydowanie. Chory w silnym niepokoju wymaga zdecydowanej postawy, co stwarza mu dopiero poczucie bezpieczeństwa.

– Chęć zrozumienia chorego. Empatia, czyli zdolność lekarza do wczucia się w stan emocjonalny chorego oraz dostrzeganie jego niepokojów ułatwiają choremu nabranie zaufania do lekarza.

– Profesjonalny, lekarski stosunek do chorego jest bardzo ważnym czynnikiem redukującym niepokój chorego. Konsekwentne rozumienie trudności pacjenta jako objawów choroby, zmniejsza poczucie winy u chorego, za niesprostanie wymogom sytuacji, która go spotkała.

– Wysłuchanie i uwzględnienie tego, czego chce pacjent. Chory musi wiedzieć, że lekarz liczy się z jego zdaniem.

Z ankiet przeprowadzanych wśród chorych OIT, a przedstawionych podczas europejskiego kongresu w Paryżu w 1995 r. wiemy, że chorym najczęściej przeszkadza (1, 2):

– rurka dotchawicza – 63% chorych,

– ból – 36%,

– hałas – 12%,

– bezsenność – 10%.

Wielu chorych skarży się nie tylko na hałas spowodowany pracą aparatury, ale głównie na głośne porozumiewanie się personelu, hałaśliwie wykonywane czynności leczniczo-pielęgnacyjne, głośny śmiech personelu. I do tego ból, strach, często koszmarne sny, omamy, brak intymności, utrata poczucia czasu i rzeczywistości dopełniają prawdziwy horror, jaki przeżywa ciężko chory.

Jedynie 10% chorych nie pamięta pobytu w OIT (11).

Aby złagodzić te doznania zarówno fizyczne, jak i psychiczne bardzo często zmuszeni jesteśmy zastosować analgosedację.

Dobrze prowadzona analgosedacja zmniejsza wydatek energetyczny, przyczynia się do stabilizacji układu krążenia, poprzez zmniejszenie wyrzutu amin katecholowych.

Podstawowymi ograniczeniami leków stosowanych w analgosedacji są: kumulacja, nieprzewidywalny metabolizm, aktywne metabolity i niepożądane działania uboczne.

Idealny środek analgetyczno-anestetyczny powinien: zapewniać stabilność hemodynamiczną, mieć metabolizm niezależny od funkcji narządów, mieć przewidywalny efekt działania i być łatwy w miareczkowaniu. Oczywiście idealnego leku nie ma.

Leki stosowane powinny być dobierane indywidualnie. Nie wypracowano dotychczas uniwersalnych sposobów prowadzenia sedacji u chorych leczonych w OIT, ponieważ każdy chory ma swoje indywidualne potrzeby (7, 8, 9).

Analgosedację można uzyskać stosując pojedynczy lek lub złożoną z leku hipnotycznego i opioidu. W analgosedacji złożonej wykorzystujemy synergizm pomiędzy lekami sedatywnymi i opioidami. Synergizm może być również pomiędzy samymi lekami sedatywnymi (hipnotycznymi): np. propofol – midazolam; tiopental – midazolam.

Jest wiele zalet stosowania pojedynczego leku w analgosedacji, szczególnie u chorych otrzymujących szereg leków jednocześnie.

Obecnie najczęściej stosowaną jest technika analgosedacji bazująca na lekach sedacyjnych (stała dawka analgetyku, a miareczkowany lek sedacyjny). Technika przyszłości bazować powinna na lekach opioidowych (miareczkowany opioid, a lek sedacyjny dodawany jest tylko w razie potrzeby). Wysiłki związane z syntetyzowaniem nowych opioidów koncentrują się właśnie na znalezieniu leku o dużej sile działania, bez kardiodepresyjnego wpływu na układ krążenia oraz najbardziej korzystnej dla chorego modyfikacji profilu farmakokinetycznego, tzn. przewidywalna ocena jego działania w czasie.

U chorych leczonych w OIT należy się liczyć ze zmienioną wrażliwością receptorów, ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, czy też z nieprzewidzianym efektem działania wielu leków, które chory jednocześnie otrzymuje.

Dlatego też dla każdego pacjenta indywidualnie należy określić: cel, rozmiar analgezji i sedacji, zastosować określoną skalę sedacji, dobrać odpowiednie leki, opracować i przestrzegać wytycznych postępowania: kiedy pogłębić, kiedy spłycić, a kiedy odstawić analgosedację (3, 10).

Wprowadzenie do praktyki klinicznej fentanylu i jego pochodnych alfentanyl czy sufentanyl było dużym osiągnięciem. Leki te w porównaniu z morfiną i petydyną, charakteryzują się większą siłą działania, mniejszym działaniem na układ krążenia, nie uwalniają histaminy. Wadą ich niewątpliwie jest trudny do przewidzenia czas działania, nieraz przedłużony, co wiąże się z możliwością wystąpienia opóźnionych reakcji niepożądanych. Wynika to z ich farmakokinetyki, ponieważ środki te eliminowane są z organizmu na drodze tzw. „modelu trójkompartmentowego”. Polega to na tym, że przedłużona infuzja leku powoduje kumulację substancji czynnej powstałej w drodze rozkładu w tzw. trzecim kompartmencie, którym jest tkanka tłuszczowa i mięśnie, i skąd uwalniana z różną szybkością do krwioobiegu. Nieraz ta wtórna redystrybucja przewyższa tempo metabolizmu, prowadząc do trudnych do przewidzenia w czasie działań niepożądanych. U chorych w OIT preferowane są zazwyczaj środki krótkodziałające, o wysokim współczynniku bezpieczeństwa, tym samym dobrej sterowności (4, 12).

W analgosedacji stosowanych jest wiele grup leków takich jak: benzodiazepiny, anestetyki dożylne i wziewne, agoniści receptora alfa2, leki znieczulające miejscowo, analgetyki nieopioidowe i opioidowe. Spośród opioidów stosowane są: petydyna, morfina, fentanyl, nalbufina, alfentanyil, sulfentanil i remifentanil.

Leki mogą być podawane w postaci (10):

1. Dawek powtarzanych

zalety: prostota;

wady: duże zmiany poziomu analgezji i sedacji;

2. Wlewu ciągłego

zalety: stały poziom analgezji i sedacji;

wady: możliwość kumulacji i objawów toksycznych, awarie pompy etc.

3. Wlew ciągły + dawki powtarzane

zalety: unikanie kumulacji, szybszy powrót przytomności;

wady: ten sposób podawania wymaga zwiększonego nadzoru.

Właściwie prowadzona sedacja ma istotne znaczenie dla zapewnienia odpowiedniego komfortu u krytycznie chorych, uzyskanie jej wcale nie jest łatwe.

Wymaga określonego stężenia leku we krwi oraz zastosowania leków pozwalających na szybkie jej spłycenie lub pogłębienie. Oczywiście, jeśli przewidujemy, że chory wymagać będzie długotrwałej sedacji wybierzemy leki o długim okresie działania, można w okresie kiedy chcemy u takiego chorego ocenić stan świadomości w trakcie sedacji jednym lekiem, włączyć na okres wybudzania inny najlepiej ultrakrótkodziałający (5, 6).

Dążąc do uzyskania z jednej strony szybkiego efektu, a z drugiej strony szybką eliminację i jak najmniejsze obciążenie narządów chorego coraz częściej zaczęto stosować w sedacji środki wziewne takie jak sevofluran, izofluran, czy desfluran. Problemem jest brak odpowiednich parowników i systemów usuwania gazów. AnaKonDa system podaży anestetyków wziewnych włączony pomiędzy respirator i pacjenta. Efektywność porównywalna ze skutecznością Low Flow. Dopóki nie będzie odpowiednich badań, stosowanie anestetyków wziewnych w sedacji ogranicza się do pojedynczych przypadków (9, 10).

Wysiłki zmierzające do zsyntetyzowania silnego, szybko działającego, przewidywalnego co do czasu aktywności biologicznej, bardzo krótko działającego agonisty opioidowego receptora mi, który byłby metabolizowany niezależnie od wydolności wątroby zaowocowały otrzymaniem pochodnych anilidopiperydynowych fentanylu, których przedstawicielem o ustalonym już miejscu w anestezjologii jest remifentanyl (7, 12).

Posiada on typową dla opioidów konfigurację cząsteczki, ale zawiera wiązania estrowe, co sprawia, że może być metabolizowany przez esterazy krwi i innych tkanek. Remifentanyl, działając poprzez receptory mi wywołuje – analgezję, a działając poprzez receptory delta i kappa – sedację. Opioid ten charakteryzuje się szybkim początkiem i krótkim czasem działania. Okres połowiczego rozpadu wynosi 8,8 min, w porównaniu do 61 min z alfentanylem. Działa 2x silniej od fentanylu i 20-40x silniej od alfentanylu. Posiada on unikalną właściwość farmakokinetyczną, a mianowicie bez względu na czas infuzji działa bardzo krótko, co powoduje bardzo łatwą sterowalność w zależności od potrzeb klinicznych. Podobnie jak przy środkach wziewnych szczególnie korzystną cechą jest łatwa do przewidzenia i niezależna od funkcji wątroby i nerek eliminacja. Ta unikalna cecha zbliża go do idealnego środka wziewnego. Miejsce w nowocześnie prowadzonym znieczuleniu jest oczywiste, teraz został zarejestrowany do stosowania u chorych w OIT. Chorzy leczeni w OIT często mają niewydolność wielonarządową głównie wątroby i nerek, często wymagają stosowania bardzo wielu silnie działających leków i to w jednym czasie.

Remifentanyl posiada cechy wspólne, jeśli chodzi o szybkość, czas działania do środków wziewnych (4, 5, 6).

– Remifentanyl wiąże się z białkami osocza średnio w 70%.

– Farmakokinetyka niezmieniona u pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10>ml/min). Okres półtrwania metabolitu – kwasu karboksylowego – może wydłużyć się do około 30 godzin. Ze względu na praktycznie nieistotną aktywność metabolitu (1/4600 aktywności remifentanylu), metabolit nie kumuluje się tak, by osiągnąć istotne klinicznie stężenia.

– Farmakokinetyka remifentanylu jest niezmieniona u pacjentów z niewydolnością wątroby. Pacjenci z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy.

– Przenika przez barierę łożyska.

– Stężenie we krwi płodowej wynosi ok. 50% stężenia we krwi matki.

– Prawdopodobnie jest metabolizowany w organizmie płodu (współczynnik tętniczo-żylny stężenia remifentanylu u płodu wynosił około 30%, sugerując metabolizm tego leku w organizmie noworodka).

Metabolizm

– Metabolizowany przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek.

– Metabolit – kwas karboksylowy – jest praktycznie nieaktywny (1/4600 siły działania remifentanylu). Okres półtrwania metabolitu u zdrowych osób dorosłych wynosi 2 godziny. Metabolit remifentanylu jest w 95% wydalany z moczem.

– Niezależny od pseudocholinesteraz osoczowych.

– Niezależny od funkcji wątroby i nerek.

Bardzo dobra sterowność analgezji

– Szybka eliminacja.

– Brak ryzyka kumulacji (także po długotrwałych wlewach).

Farmakodynamika