Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu (alloimmunotrombocytopenia, AIMP) jest chorobą spowodowaną niezgodnością w zakresie antygenów płytek krwi między ciężarną kobietą a jej dzieckiem. W konsekwencji tej niezgodności wytwarza ona przeciwciała przeciwko znajdującym się na płytkach krwi płodu swoistym antygenom pochodzenia ojcowskiego (9, 28).

Częstość występowania tej choroby w Polsce jest oceniana 1:2000 porodów (13, 27, 32). Mimo, iż jest to patologia stosunkowo rzadka, stanowi ona najczęstszą przyczynę głębokiej małopłytkowości w życiu płodowym i jednocześnie najczęstszą przyczynę wylewów wewnątrzczaszkowych u płodów i donoszonych noworodków (2, 4).

W przeciwieństwie do konfliktu Rh, którego rozpowszechnienie zostało znacznie ograniczone w efekcie wykonywania badań przesiewowych i wdrożenia odpowiedniej profilaktyki, w żadnym kraju niestety nie wykonuje się rutynowo badań przesiewowych pod kątem zagrożenia konfliktem płytkowym (11, 13, 16, 26). Jest to głównie spowodowane faktem, iż brak jest standardów postępowania w przypadku rozpoznania małopłytkowości immunologicznej u płodu. W większości przeprowadzonych również dotychczas badań nie wykazano, aby chorobowość i śmiertelność płodów i noworodków uzasadniała wprowadzenie badań przesiewowych na dużą skalę (13, 16, 26). Uzasadnia to fakt, że choroba ta jest stosunkowo rzadka, badania kosztowne i trudne technicznie, a do tego w rzeczywistości niewielka grupa kobiet z niezgodnością antygenową jest zagrożona wystąpieniem poważnych powikłań u potomstwa (28). W praktyce mamy do czynienia z sytuacją, w której ani rodzice, ani lekarz prowadzący ciążę nie są świadomi zagrożenia, a rozpoznanie konfliktu płytkowego jest zwykle stawiane w wyniku diagnostyki powikłań, które wystąpiły u urodzonego dziecka.

Mechanizm rozwoju małopłytkowości jest podobny do powstawania niedokrwistości w konflikcie serologicznym dotyczącym antygenu D krwinek czerwonych i w literaturze bywa często z nim porównywany. Płytki krwi płodu, podobnie jak erytrocyty, przechodzą przez barierę łożyskową do krwiobiegu matki, gdzie antygeny płytkowe odziedziczone po ojcu, a nieobecne u matki, są rozpoznawane jako obce i rozpoczyna się wytwarzanie przeciwko nim przeciwciał. Przeciwciała z klasy IgG, mające zdolność przechodzenia przez łożysko, wiążąc się z erytrocytami powodują ich rozpad i niedokrwistość u płodu, po związaniu się z płytkami krwi prowadzą do spadku liczby płytek krwi.

Jedną z podstawowych różnic w etiopatogenezie tych chorób jest to, że o ile konflikt w układzie Rh krwinek czerwonych występuje zazwyczaj w drugiej lub kolejnej ciąży z niezgodnością antygenową, to konflikt płytkowy może wystąpić już w pierwszej ciąży (28). W konflikcie Rh do immunizacji dochodzi najczęściej podczas zakończenia ciąży (porodu lub poronienia), natomiast w konflikcie płytkowym immunizacja ma zwykle miejsce w trakcie trwania ciąży. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że krwinki płytkowe, znacznie mniejsze od erytrocytów, wcześniej i łatwiej przechodzą przez barierę łożyskową. W konsekwencji tego zjawiska już w pierwszej, pozornie prawidłowo przebiegającej ciąży z niezgodnością antygenową płytek krwi, płód jest zagrożony rozwojem ciężkiej małopłytkowości.

Przyczyną immunizacji organizmu kobiety ciężarnej są najczęściej swoiste antygeny płytkowe, obecne na glikoproteinach płytkowych. Uzyskują one dojrzałość około 18 tygodnia ciąży, dlatego przeciek matczyno-płodowy płytek krwi po tym okresie ciąży może spowodować aktywację limfocytów B i produkcję przeciwciał. Ze względu na czas, jaki jest konieczny do rozwoju odpowiedzi immunologicznej, zwykle wystąpienia małopłytkowości u płodu spodziewamy się około 24-26 tygodnia ciąży. Wykazano, że przeciwciała przeciwpłytkowe mogą przechodzić przez łożysko już od 14 tygodnia ciąży. Dlatego w kolejnych ciążach, zwłaszcza, gdy poprzednio wystąpiły powikłania w postaci wylewu wewnątrzczaszkowego lub ciężkiej małopłytkowości u starszego rodzeństwa, małopłytkowość u płodu może pojawić się wcześniej. W piśmiennictwie opisywane są przypadki ciężkiej małopłytkowości, a nawet wylewów wewnątrzczaszkowych u płodów począwszy od 16 tygodnia ciąży.

Kolejną analogią pomiędzy konfliktem Rh i konfliktem płytkowym jest to, że w obu tych schorzeniach można spodziewać się, że nasilenie choroby w kolejnej ciąży z immunizacją będzie takie samo lub większe, niż w poprzedniej. Naturalny przebieg choroby prowadzi do stopniowego spadku liczby płytek krwi u płodu. Prędkość tego spadku jest oceniana na około 15-20 G/l na tydzień, prowadząc często do wartości niższych niż 10 G/l. Zarówno bardzo nasilona niedokrwistość, jak i głęboka małopłytkowość u płodu mogą być przyczyną ciężkich powikłań u płodu przy zupełnym braku jakichkolwiek objawów u ciężarnej.

Najgroźniejszym powikłaniem małopłytkowości u płodu i noworodka są wylewy wewnątrzczaszkowe (intracranial hemorrhage, ICH), do których dochodzić może u 10 do 20% dzieci, z tego do 75% w czasie życia wewnątrzmacicznego, a do pozostałych po porodzie (9, 30).

W badaniu ultrasonograficznym można stwierdzić zarówno pojedyncze ogniska wylewów, jak i liczne wylewy, tworzące obraz jamistości mózgu (porencefalii). Mogą one doprowadzić do rozległego uszkodzenia tkanki mózgowej i upośledzenia rozwoju. Dzieci z alloimmunotrombocytopenią mają większone ryzyko zgonu okołoporodowego oraz wystąpienia powikłań neurologicznych, takich jak porażenie mózgowe, hipotonia, ślepota korowa, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drgawki, utraty przytomności i upośledzenie umysłowe (4, 22). Typowym fizykalnym objawem małopłytkowości stwierdzanym u noworodka jest plamica oraz skłonność do powstawania wybroczyn i wylewów w tkance podskórnej po niewielkim nawet urazie. Po porodzie, w związku z postępującym rozpadem przeciwciał przekazanych od matki objawy choroby stopniowo mijają. Dla alloimmunologicznej małopłytkowości charakterystyczne jest to, że liczba płytek u noworodka, zazwyczaj dość niska, ma tendencję do obniżania się w pierwszych dniach po porodzie, następnie w ciągu 2-3 tygodni ulega stopniowej normalizacji wraz z rozpadem przeciwciał w krwi dziecka. Tempo odnowy układu płytkowego jest znacznie szybsze, niż czerwonokrwinkowego i małopłytkowość ustępuje szybciej, w przeciwieństwie do niedokrwistości, która może być stwierdzana przez kilka miesięcy po urodzeniu.

Jak wspomniano, podejrzenie alloimmunologicznego tła małopłytkowości stawiane jest zwykle dopiero w sytuacji urodzenia dziecka z niską liczbą płytek lub objawami skazy krwotocznej małopłytkowej. Badania w kierunku alloimmunotrombocytopenii wykonywane są zazwyczaj dopiero po wykluczeniu innych schorzeń, mogących być przyczyną małopłytkowości. Jednak w literaturze można znaleźć zalecenia, aby w każdym przypadku urodzenia dziecka z ciężką małopłytkowością, określaną jako liczba płytek krwi poniżej 50 G/l wykonać badania w kierunku występowania przeciwciał przeciwpłytkowych u matki, niezależnie od podejrzewanej przyczyny małopłytkowości. W jednym z ostatnich badań wykazano, że u 1/3 noworodków z potwierdzonym konfliktem płytkowym występowały dodatkowo inne przyczyny, które mogłyby tłumaczyć obecność małopłytkowości (2). Diagnostykę w kierunku alloimmumnotrombocytopeniii należy przeprowadzić również w przypadku stwierdzenia niejasnego pochodzenia wylewu wewnątrzczaszkowego, wodogłowia, czy wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Wykrycie konfliktu w zakresie płytek krwi umożliwia podjęcie próby terapii w kolejnej ciąży. Uważa się, że najlepszym sposobem przewidywania małopłytkowości o dużym nasileniu w kolejnej ciąży jest wywiad obciążony wylewem śródczaszkowym u młodszego rodzeństwa w okresie przedporodowym lub noworodkowym.

W patogenezie alloimmunologicznej małopłytkowości płodów i noworodków najważniejsze znaczenie mają antygeny swoiste dla płytek (HPA – Human Platelet Antigens), zawarte na glikoproteinach znajdujących się na powierzchni płytek. Wykazano, że glikoproteiny Ia, IIa i IIIb odgrywają zasadniczą rolę w hemostazie, poprzez udział w adhezji i agregacji płytek na drodze interakcji z kolagenem i fibrynogenem. W związku z tym uważa się, że przeciwciała przeciwpłytkowe mogą upośledzać hemostazę pierwotną nie tylko poprzez zmniejszanie liczby płytek, ale również uszkadzanie ich funkcji. Istnieją ponadto sugestie, że przeciwciała te mogą uszkadzać bezpośrednio megakariocyty, prowadząc do obniżenia produkcji płytek krwi. Wydaje się, że te same przeciwciała mogą prowadzić do hamowania produkcji płytek krwi.

W rasie kaukaskiej antygenem, który najczęściej jest przyczyną immunizacji i alloimmunotrombocytopenii (Feto-Maternal AlloImmune Thrombocytopenia, FMAIT, AIMP), jest antygen HPA-1a zlokalizowany na glikoproteinie IIIa, który odpowiada za około 78% przypadków konfliktu płytkowego (9). Inne antygeny biorące udział w powstawaniu AIMP, to HPA-5b (19%), a w rasie żółtej HPA-4a (80%) i HPA-3a (15%). Alloimmunizacja antygenem HPA-1a jest najczęstszą przyczyną ciężkiej małopłytkowości (<50 G/l PLT), stanowiąc jednocześnie model badawczy i terapeutyczny konfliktu płytkowego. Podobny przebieg może mieć immunizacja antygenami HPA-3a i HPA-4b, niosąc ze sobą zbliżone ryzyko powstania wylewu wewnątrzczaszkowego. Immunizacja antygenem HPA-5b, dość częsta przyczyna małopłytkowości, ma zwykle przebieg łagodny. W literaturze można znaleźć kilka opisów ciężkiego przebiegu konfliktu spowodowanego obecnością przeciwciał anty-HPA-5b, ale należą one do rzadkości (tab. 1).

Na płytkach krwi, poza antygenami specyficznymi dla płytek, znajdują się również antygeny, które nie są swoiste dla komórek linii megakariocytarnej, znajdują się bowiem też na innych komórkach. Typowym przykładem takich alloantygenów są antygeny zgodności tkankowej (MHC) – klasy HLA I (na płytkach nie stwierdza się ekspresji antygenów HLA-II). Liczba antygenów HLA-A i B na płytkach jest wielokrotnie większa, niż antygenu HLA-C, jednak znacznie mmniejsza, niż na leukocytach. Powstawanie przeciwciał przeciwko antygenom z klasy HLA-I-A i B jest najczęstszą przyczyną nieskuteczności transfuzji płytek, może być również przyczyną neutropenii u noworodka. Przeciwciała te nierzadko są wykrywane u kobiet ciężarnych, dyskutowane jest jednak zagadnienie, czy obecność tych przeciwciał może być przyczyną małopłytkowości u płodu i noworodka, pomimo, iż opisywane są przypadki występowania małopłytkowości u dzieci, u których matek wykryto te przeciwciała w czasie ciąży (21, 24, 25). Zagadnienie to z pewnością wymaga przeprowadzenia dalszych badań.

Na płytkach krwi znajdują się antygeny grupowe krwi ABH, aczkolwiek w mniejszym stężeniu, niż na erytrocytach, nie występują natomiast antygeny układu Rh.

Klasycznie, rozpoznanie konfliktu płytkowego jest stawiane po wykazaniu obecności w surowicy ciężarnej kobiety przeciwciał przeciwpłytkowych, skierowanych przeciwko specyficznym antygenom płytkowym, które są obecne na płytkach krwi ojca, a nieobecne u matki. Przeciwciała te mają zdolność do uszkadzania płytek krwi płodu, ale reagują również z płytkami krwi ojca dziecka. Następnym etapem diagnostyki serologicznej jest wykazanie niezgodności między matką i ojcem dziecka pod względem antygenów płytkowych. Najczęściej, jak wspomniano, mamy do czynienia z sytuacją, kiedy u matki nie występuje antygen HPA-1a, a jest on obecny na płytkach krwi ojca. W najczęstszych przypadkach, kiedy matka dziecka nie posiada na powierzchni płytek antygenu HPA-1a, a ojciec dziecka jest homozygotą i posiada antygeny HPA-1aa, nie ma potrzeby wykonywania badań antygenowych u płodu, ponieważ wiadomo, że dziecko dziedziczy po ojcu antygen HPA-1a. Konieczność oceny antygenów płytkowych u płodu zachodzi wówczas, kiedy ojciec jest heterozygotą i ma zarówno antygen HPA-1a, jak i HPA-1b (HPA-1ab). Wówczas należy wykonać badanie antygenowe dziecka, ponieważ ryzyko, że będzie ono zagrożone małopłytkowością alloimmunologiczną wynosi 50%.

Z badań przesiewowych prowadzonych w ostatnich latach przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie wynika, że antygenu HPA-1a nie posiada 1,9% kobiet w populacji polskiej (32). U wszystkich kobiet nie posiadających antygenu HPA-1a powinno się w czasie ciąży przeprowadzać badania wykrywające obecność przeciwciał przeciwpłytkowych. Moment rozpoczęcia diagnostyki zależy od wywiadu położniczego – zazwyczaj pierwsze badanie wykonuje się około 18 tygodnia ciąży lub wcześniej i powtarza co miesiąc. Wiadomo, ze nie wszystkie kobiety HPA-1a ujemne wytwarzają przeciwciała przeciwpłytkowe w czasie ciąży. Dotyczy to prawdopodobnie około 6-11,9% kobiet. U części pacjentek wykrywa się je dopiero po porodzie.

Konflikt płytkowy spowodowany niezgodnością w zakresie innych antygenów, niż HPA-1a (około 20% przypadków) podejrzewamy w sytuacji obciążonego wywiadu u kobiety HPA-1a dodatniej. Rozpoznanie można potwierdzić poprzez badanie obecności przeciwciał w surowicy krwi matki reagujących z płytkami krwi ojca. Jeśli wynik jest pozytywny, oznacza się u rodziców inne, rzadziej występujące antygeny, które mogłyby być przyczyną małopłytkowości (HPA-5, HPA-3, HPA-2 i HPA-15 oraz HLA).

Testem, który został uznany za najskuteczniejszy w wykrywaniu przeciwciał przeciwpłytkowych jest MAIPA (Monoclonal Antibody Immobilisation of Platelet Antigens). Stosuje się w nim swoiste przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko specyficznym glikoproteinom płytek krwi, na których zlokalizowane są antygeny płytkowe. Test ten służy również do oceny antygenów płytkowych. Do oznaczania antygenów płytek krwi płodu/noworodka stosuje się głównie techniki biologii molekularnej, na przykład PCR-SSP, do których wykonania potrzeba znacznie mniejszej ilości krwi, niż do techniki MAIPA.