Całkowita amputacja to najpoważniejsze uszkodzenie w grupie awulsyjnych urazów palca ręki obrączką (aupro), charakteryzujące się rozległymi zniszczeniami spowodowanymi wyrwaniem i zmiażdżeniem tkanek miękkich, zwłaszcza naczyń. Patomechanizm urazu jest znany i szczegółowo opisany (1). Amputacja jest następstwem zaczepienia obrączką o stały element podczas podskoku, zeskoku z wysokości lub przeskakiwania ponad ogrodzeniem (2). Poziom uszkodzenia układu kostno-ścięgnistego stanowi istotny czynnik prognostyczny (3). Uszkodzenia tak ważnych dla ruchu struktur jak bliższy staw międzypaliczkowy (PIP) i ścięgno powierzchownego zginacza palca (FDS) źle rokują dla funkcji całej ręki (3-5). Amputacje na obwód od przyczepu FDS dają większe szanse na zadowalający wynik czynnościowy. Aupro najczęściej ulegają pracujący fizycznie mężczyźni w trzeciej dekadzie życia (6). W pracy przedstawiam opis leczenia dwojga nastolatków, którzy doznali całkowitej amputacji po aupro w czasie sportowych zajęć w szkole. W tej grupie wiekowej i w takich okolicznościach amputacje palców obrączką zdarzają się wyjątkowo rzadko (2-6).

Przypadek 1. 15-letnia uczennica, I.D., w dniu 07.05.1992 roku, doznała całkowitej amputacji III palca prawej ręki w czasie zajęć wychowania fizycznego. Podczas przeskakiwania przez szkolne ogrodzenie w pogoni za piłką zaczepiła obrączką o siatkę i oskalpowała palec od połowy bliższego paliczka. W znacznie uszkodzonej kopercie tkanek miękkich zawarty był cały dalszy paliczek kostny. Odciętą część zawinięto w chusteczkę, a nastolatka wraz z matką zgłosiła się do rejonowej poradni chirurgicznej, gdzie chirurg polecił wyrzucić palec do kosza i zgłosić się do ośrodka prowadzącego ostry dyżur dla urazów ręki. Chora została przyjęta do Kliniki po dwóch godzinach od urazu. Ranę na palcu zaopatrzono wilgotnym opatrunkiem (ryc. 1A, B). Matka dziewczynki wróciła do poradni gdzie odzyskała oderwaną część palca, którą dostarczyła do szpitala. Replantację rozpoczęto po 12 godzinach od urazu po typowym przygotowaniu chorej i oderwanej części. Amputowaną kopertę tkanek nacięto podłużnie po łokciowej stronie. Dokładna inspekcja wykazała bardziej rozległe uszkodzenia tętnicy i nerwu po stronie nacięcia. Powierzchnie stawowe DIP nie miały uszkodzeń (ryc. 1C). Stabilizację paliczka dalszego wykonano pojedynczym metalowym grotem, a następnie przeprowadzono reinsercję dalszego przyczepu ścięgna głębokiego zginacza palca (FDP) szwem metalowym wg Bunnella. Tętnicę po łokciowej stronie odtworzono 5 centymetrowym przeszczepem odwróconej powierzchownej żyły pobranej z przedniej dalszej części przedramienia. Ciągłość jednej z żył na grzbietowej powierzchni palca uzyskano przez podwiązanie, odcięcie i przemieszczenie o około 2 centymetry na obwód jednego końca typowej żylnej arkady, biegnącej tuż przy ranie kikuta. Pasma boczne rozcięgna grzbietowego i nerwy dłoniowe pozostawiono do wtórnych rekonstrukcji. Rany zeszyto, a niewielką powierzchnię ranną grzbietu palca pokryto przeszczepem skóry (ps) pośredniej grubości pobranym ostrzem skalpela z łokciowej powierzchni przedramienia. Czas operacji 6 godzin 5 minut. Uzyskano szybkie zagojenie ran i całkowite przeżycie replantowanych tkanek. Po trzech miesiącach usprawniania wykonano rekonstrukcję nerwów dłoniowych własnych fragmentami nerwu łydkowego, umieszczając oba przeszczepy po promieniowej stronie palca tak, by nie uszkodzić odtworzonej wcześniej przeszczepem żylnym tętnicy. Po roku, celem korekcji przykurczu zgięciowego DIP wynoszącego 60° wykonano rekonstrukcję pasm bocznych przeszczepem ścięgna dłoniowego długiego (PL).

W badaniu kontrolnym, przeprowadzonym po czternastu latach od replantacji stwierdzono prawie pełen zakres ruchów replantowanego palca z deficytem wyprostu w DIP około 10° (total active movement – TAM wyniósł 245°), a dwupunktową rozdzielczość czucia (2PD) w przedziale 6-9 mm bez wrażliwości palca na zimno (ryc. 1D, E). Pacjentka pracuje jako księgowa, posługując się prawą ręką bez żadnych ograniczeń we wszystkich czynnościach pozazawodowych. Nie stwierdza zmniejszenia siły chwytu w porównaniu do lewej ręki.

Przypadek 2. 15-letni uczeń, M.W., bramkarz piłki nożnej, w dniu 12.09.2005 r. doznał całkowitej amputacji palca IV prawej ręki podczas szkolnego treningu (ryc. 2A). Przy zawieszaniu siatki na poprzeczce bramki podskoczył zaczepiając obrączką o metalowy hak. Oderwana część palca zawierała oskalpowane tkanki miękkie od połowy paliczka bliższego i dalszy paliczek kostny (ryc. 2B). Powierzchnia rozerwanego stawu wykazywała ubytek około 20% w tylno-przyśrodkowej części głowy paliczka środkowego (ryc. 2C). Chory został przyjęty do Kliniki po dwóch godzinach od urazu. Operowany doraźnie. W czasie wykonywania znieczulenia przewodowego opracowano brzegi rany i podłużnie nacięto kopertę amputowanych tkanek od łokciowej strony palca aż do paliczka dalszego. Wypreparowano tętnice i nerwy dłoniowe oraz dwie żyły od strony grzbietowej. Ich inspekcja wykazała rozległe rozdarcia i pęknięcia błony wewnętrznej. Wycięto uszkodzone części obu tętnic. Z przedniej powierzchni przedramienia pobrano dwa przeszczepy żylne, którymi po odwróceniu, odtworzono ciągłość obu tętnic dłoniowych własnych (długość przeszczepów 25 i 16 milimetrów). Pojedynczym przeszczepem żylnym kształtu H przywrócono ciągłość dwóch żył powierzchownych. Ze względu na wiek chłopca i zachowanie prawidłowej długości palca, mimo znacznego ubytku powierzchni stawowej nie usztywniano stawu DIP ani nie stosowano żadnej stabilizacji paliczka dalszego. Przeprowadzono reinsercję FDP III, zbliżono końce pasm bocznych, a nerwy zeszyto epineuralnie. Ranę po łokciowej stronie pokryto przeszczepem skóry pośredniej grubości pobranym obok miejsca dawczego przeszczepów żylnych. Czas operacji 8 godzin. Replantowane tkanki przeżyły w całości.

W badaniu kontrolnym, przeprowadzonym po trzech latach od replantacji stwierdzono pełen zakres ruchu w stawie PIP (0-115°), nawet nieco większy niż w sąsiednich palcach i brak czynnego ruchu w stawie DIP z rotacją łokciową dalszego paliczka około 25° (ryc. 2D, E). TAM- 205° (ryc. 2F, G). 2PD 8-12 milimetrów nieco lepsza po łokciowej stronie palca. Nietolerancja zimna występuje tylko przy temperaturze poniżej 0°C. Chory nie widzi potrzeby poprawy ustawienia paliczka dalszego i odzyskania ruchu w stawie DIP. Prawą ręką wykonuje wszystkie codzienne czynności bez ograniczeń. Nie zauważył zmniejszenia siły chwytu w porównaniu z lewą ręką. Nadal bardzo intensywnie gra w piłkę nożną na dotychczasowej pozycji bramkarza. Został wytypowany spośród wielu kandydatów i spędził rok w hiszpańskim klubie piłkarskim. Rokowania, co do jego dalszej kariery sportowej są bardzo optymistyczne.