Jednymi z podstawowych czynników warunkujących długość życia pacjentów z rozpoznaniem schyłkowej niewydolności nerek leczonych dializami są zaburzenia stanu odżywienia oraz stanu nawodnienia. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, a zwłaszcza w stadium 4 oraz 5 PChN przewlekłej choroby nerek oraz ostrej niewydolności nerek, wymagają ciągłej oceny stanu nawodnienia (1, 2, 3).

W okresie przeddializacyjnym nadmierne przyjmowanie płynów stanowi poważne zagrożenie rozwoju przewodnienia i wynikających z niego stanów klinicznych stanowiących zagrożenie życia pacjenta: nasilenie przewlekłej niewydolności serca, ostry obrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie.

Pomiar składu ciała ludzkiego, w tym przestrzeni wodnych u pacjentów leczonych dializami z powodu schyłkowej niewydolności nerek, jest niezwykle istotny z powodu trudności w klinicznej ocenie optymalnego stanu nawodnienia w tej grupie pacjentów. Właściwa ocena stanu nawodnienia u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wymaga dostarczenia istotnych informacji, jakie daje precyzyjna ocena pojemności oraz wielkości przestrzeni wodnych, takich jak: całkowitej wody ustroju (TBW), przestrzeni zewnątrzkomórkowej (ECW) oraz przestrzeni wewnątrzkomórkowej (ICW) oraz z drugiej strony, zawartości jonów sodu wpływających na szybki przepływ płynu pomiędzy ECW a ICW oraz wielkość przyrostu wagi w okresie międzydializacyjnym. Leczenie nadciśnienia tętniczego związane z komponentą przewodnienia (objętościowozaleznego) jest czynnikiem warunkującym przerost lewej komory m. sercowego – bardzo ważnego czynnika rokowniczego u pacjentów dializowanych (4, 5).

Jedną z metod nieinwazyjnych służących do oceny stanu nawodnienia, która obecnie znajduje coraz większe uznanie, jest bioimpedancja całego ciała pacjenta oraz/lub bioimpedancja poszczególnych jego segmentów (segmentalna) (6, 7, 8).

Mianem bioimpedancji elektrycznej (BIA)nazywamy opór stawiany prądowi zmiennemu przez tkanki żywe. Podstawową zasadą BIA jest to, że opór geometrycznego, izotropowego przewodnika jest wprost proporcjonalny do jego długości i specyficzny dla każdej substancji współczynnika oporności, a odwrotnie proporcjonalny do pola przekroju tego przewodnika. Pomiary BIA oparte są na podstawowej zasadzie, że opór elektryczny cylindra jest wprost proporcjonalny do jego długości, a odwrotnie proporcjonalny do pola przekroju poprzecznego cylindra pomnożonego przez jego gęstość. Prąd zmienny o niskiej częstotliwości (około 1 kHz) przenika tylko przestrzeń zewnątrzkomórkową, z kolei przy zastosowaniu prądu o wysokich częstotliwościach (powyżej 1 MHz) przenika on zarówno do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej. Przy granicznych wartościach częstotliwości, niskiej i wysokiej, odpowiada to odpowiednio oporowi przestrzeni zewnątrzkomórkowej i oporowi całkowitej wody ustroju. Pomiar z użyciem wielu częstotliwości daje znacznie większą dokładność w ocenie wielkości przestrzeni zewnątrzkomórkowej (9, 10) oraz stanowi znaczny postęp w precyzji oceny nawodnienia wnętrza komórki, jakkolwiek obecne rezultaty oraz poprzednie własne doniesienia wskazują na ograniczenie tej metody w ocenie przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Dostępne na rynku aparaty do pomiaru bioimpedancji wykorzystują częstotliwość od 5 do 500 kHz. Wydaje się, że praktycznym aspektem wykorzystania pomiarów bioimpedancyjnych jest powtarzalna ocena TBW, ECW normalizowanych do wagi ciała oraz wskaźnika ECW/TBW u poszczególnych pacjentów w korelacji z parametrami klinicznymi i wartościami ciśnienia tętniczego, szczególnie przed dializą (11, 12, 13, 14).

Ocenę wielkości TBW (BIS) równoważnej do wielkości dystrybucji mocznika wykorzystano w modelu kinetycznym mocznika. Badania wykonano przez Załuską, Schneditz i wsp. u 209 pacjentów w czasie 254 pomiarów, w trakcie HD wykazały, iż wielkość V obliczono za pomocą pomiarów antropometrycznych z użyciem wzoru wg. Watson jest dokładniejsza od pomiaru TBW za pomocą wieloczęstotliwościowej bioimpedancji elektrycznej (15, 16).

Celem pracy Carter i wsp. było zbadanie, czy wskaźnik indeksu masy ciała (BMI) wpływa na oszacowanie wielkości przestrzeni zewnątrzkomórkowej (ECV) u hemodializowanych pacjentów (HD) z użyciem opcji segmentalnej (SBIA) oraz opcji całego ciała ludzkiego w analizie bioimpedancyjnej (WBIA). Badania przeprowadzone u 25 pacjentów podzielonych na dwie grupy z wysokim BMI (>25 kg m^-2) oraz niskim BMI (<25 kg m^-2), wykazały, iż wielkość ECV mierzona za pomocą opcji bioimpedancyjnej SBIA jest znacznie dokładniejsza od opcji WBIA (7, 17). Niezwykle interesującymi wydają się ostanie doniesienia Zhu i wsp., w których autorzy wskazują na precyzję oceny stanu wolemii poprzez pomiar sumy bioimpedancji poszczególnych segmentów ciała ludzkiego, przy czym pomiar ten jest niezależny od efektu ortostatycznego (9). Bardzo ważnym badaniem przeprowadzonym przez Moissl i wsp. było oszacowanie dokładności oceny bioimpedancyjnych parametrów ECW oraz TBW w odniesieniu do złotych standardów metod izotopowych, które wykazało po raz pierwszy w szerokim spektrum wysoką zgodność pomiarów bioimpedancyjnych oraz pomiarów izotopowych (18). Ta obserwacja posłużyła do konstrukcji BCM-Body Composition Monitor opracowanego przez Fresenius Medical Care, Bod Homburg Niemcy we współpracy z zespołem Kliniki Nefrologii UM w Lublinie. Wabel wykazał, że różnica w wielkości ECW, mierzona pomiędzy okresem przed-dializacyjnym oraz 30 minut po dializie, odpowiada wielkości całkowitej ultrafiltracji (UFV), a uśredniona różnica UFV-OH wynosi 0,05±0,7 L, gdzie OH oznacza wielkość przewodnienia (19).

Pacjenci leczeni hemodializami powinni mieć tak indywidualnie dobraną wielkość eliminacji wody w czasie dializy, aby osiągnąć tzw. „suchą wagę” (dry weight) określaną przez innych autorów również jako tzw. „wagę oczekiwaną” (target weight). Większość autorów definiuje „wagę oczekiwaną” jako najniższą wagę, jaką pacjent może uzyskać po hemodializie bez istotnych powikłań w czasie dializy, bez objawów hipotonii śróddializacyjnej oraz symptomów klinicznych hipo- lub hiperwolemii. Ważnymi parametrami klasycznymi, pomocnymi w ocenie wagi oczekiwanej są wielkość przybytku wagi ciala w okresie miedzydializacyjnym oraz wielkość ultrafiltracji w czasie dializy. Wg Wizemanna, „waga oczekiwana” określana jest jako najniższa waga, jaką pacjent toleruje bez żadnych objawów w trakcie dializy, czy też hipotonii na końcu sesji dializacyjnej (2, 11, 20).

Inne techniki, takie jak dynamiczny pomiar wielkości żyły próżnej dolnej za pomocą ultrasonografii w czasie dializy lub monitorowanie zmian objętości osocza w czasie dializy ma ograniczoną przydatność (21). Stosowanie do oceny wielkości przestrzeni wodnych metod określanych jako najbardziej precyzyjne, a więc izotopów, znakowanego tlenu (¹⁸O) lub tlenku deuterium (²H₂O) dla oceny wielkości całkowitej wody ustroju oraz izotopu ³⁵SO₄ dla oceny ECW ma ograniczone zastosowanie ze względu na inwazyjność. Zastosowanie tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego do ilościowej oceny stanu nawodnienia tkanki płucnej wydaje się niezwykle interesujące, ale ograniczone wysokimi kosztami pomiarów. Zastosowanie wzorów matematycznych opartych o pomiary antropometryczne nie uwzględnia istotnych zmian w proporcji masy tłuszczowej do masy wolnej od tłuszczy u pacjentów dializowanych (9, 22).

Krämer i wsp. krytycznie analizują ograniczenie szeregu metod do oceny stanu nawodnienia, takich jak: dynamiczna ocena średnicy żyły próżnej, ocena stężenia ANP oraz metody bioimpedancji (23).