Leczenie noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) wymaga często wspomagania oddychania, co można zapewnić w sposób nieinwazyjny – poprzez stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP), albo inwazyjny – za pomocą wentylacji mechanicznej [1, 2]. Od przeszło 30 lat podstawową metodą postępowania jest wentylacja czasowo-zmienna o regulowanym (ograniczonym) ciśnieniu (TCPL – Time Cycled Pressure Limited). Respiratory pracujące w trybie TCPL umożliwiają samodzielny oddech pomiędzy wdechami mechanicznymi (dzięki stałemu przepływowi gazów), co odpowiada wentylacji metodą IMV. Dalszy postęp uzyskano dzięki współdziałaniu respiratora z czynnością oddechową chorego [3, 4], wprowadzając synchronizowaną przerywaną wentylację obowiązkową (SIMV) oraz wentylację wyzwalaną przez pacjenta (PTV – Patient Triggered Ventilation), inaczej zwaną wspomaganą (A/C – Assist/Control). W metodach tych niektóre lub wszystkie wdechy dziecka są wspomagane wdechem mechanicznym [5]. W TCPL programowane jest szczytowe ciśnienie (PIP – Peak Inspiratory Pressure); wartość V_T i czas wdechu są wypadkową nastawienia tych parametrów oraz podatności i oporów płucnych. Nadmierna lub zbyt mała V_T może prowadzić do uszkodzenia płuc i rozwoju takich powikłań jak dysplazja oskrzelowo-płucna (BPD – Bronchopulmonary Dysplasia) [6, 7, 8].

Wentylacja o kontrolowanej objętości (VC) jest w stanie rozwiązać problem niestabilnej V_T, ale jej stosowanie jest ograniczone obawą o zbyt wysokie PIP [9], brak fali opadającego przepływu gazów podczas jego podawania i skomplikowaną konstrukcję urządzenia [10, 11]. Wprowadzając wentylację o regulowanym ciśnieniu i kontrolowanej objętości (PRVC – Pressure Regulated Volume Control) uzyskano wdech typowy dla respiratorów ciśnieniowych [12, 13] ale z gwarancją dostarczenia do płuc zaplanowanej V_T. Wcześniejsze badania autorów niniejszej pracy wykazały redukcję krwawień dokomorowych (IVH – Intraventricular Haemorrhage) oraz skrócenie czasu wentylacji u noworodków leczonych PRVC, w porównaniu do klasycznej IMV w systemie TCPL [12]. W badaniu tym jednak zaledwie 7% dzieci otrzymało egzogenny surfaktant. Metoda IMV została od tego czasu w znacznym stopniu wyparta przez SIMV [3, 4].

Celem pracy było porównanie wentylacji metodą PRVC w stosunku do SIMV pod względem czasu prowadzenia oddechu sztucznego oraz czasu osiągnięcia określonych celów wentylacji u noworodków z ZZO. Dodatkowo planowano określić wpływ obydwu trybów wentylacji na powstawanie IVH, BPD i zespołów przecieku powietrza.

Badanie zostało pozytywnie zaopiniowane przez Komisję Etyczną UM w Łodzi, uzyskano również świadome zgody rodziców leczonych dzieci. Wszystkie procedury wykonywano w zgodzie z postanowieniami Deklaracji Helsińskiej. Chorzy przyjmowani ze szpitali I i II stopnia opieki perinatalnej do OIT byli poddawani randomizacji. Kryteria włączenia ustalono następująco: wiek ciążowy 24-32 tygodnie, zdiagnozowany na podstawie objawów klinicznych oraz zdjęcia RTG zespół zaburzeń oddychania, potrzeba mechanicznej wentylacji w pierwszych 24 h życia. Kryteriami wykluczenia były: poważne wady wrodzone, brak zgody rodziców i zespoły przecieku powietrza obecne przy przyjęciu do OIT. Za cele wentylacji ustalono: 12 lub więcej godzin wydajnej wymiany gazowej (SpO₂>90% oraz PaCO₂<50 mm Hg – 6,67 kPa) z PIP zredukowanym do Ł15 cm H₂O (1,5 kPa) oraz F_IO₂ do Ł0,25, lub wydolny oddech własny po skutecznej ekstubacji, jeżeli miała ona miejsce wcześniej. Drugorzędowymi celami badania były: redukcja występowania BPD, IVH oraz śmiertelność. Przyjęto założenie, że noworodki, u których stosowano wentylację za pomocą PRVC będą wymagały krótszego o 1/3 czasu wentylacji i na tej podstawie obliczono wielkość grupy badanej jako 50 chorych. Populacja taka pozwoliłaby osiągnąć poziom istotności p<0,05 przy mocy statystycznej wynoszącej 80%. Grupę powiększono dodatkowo do 60 osób, aby uwzględnić śmiertelność i inne sytuacje zmuszające do wyłączenia dzieci z badania.

Noworodki były przydzielane losowo do dwóch grup za pomocą nieprzejrzystych, zamkniętych, kolejno ponumerowanych kopert otwieranych przez lekarza przyjmującego do OIT. W grupie PRVC wentylację płuc prowadzono respiratorem Servo 300 (Siemens-Elema, Szwecja); w grupie SIMV za pomocą respiratorów: Bear Cub z modułem CEM lub Bear 750 PSV (Bear Medical Systems, USA), n=19, Sechrist Millenium (Sechrist Industries,USA), n=4, Dräger Babylog 8000 plus (Dräger AG, Niemcy), n=2, lub SLE 5000 (SLE, UK), n=1. O typie stosowanego respiratora decydowała jego dostępność w momencie rozpoczynania badania. We wszystkich respiratorach, poza Sechrist Millenium, stosowano czujniki przepływu celem uzyskania synchronizacji z czynnością oddechową chorego.

Początkowe parametry wentylacji, protokół „ratunkowy” i wytyczne odzwyczajania od respiratora przedstawiono w tabeli I. Wszystkie włączone do badania noworodki były standardowo monitorowane (EKG, fala oddechowa, pulsoksymetria, nieinwazyjny lub inwazyjny pomiar ciśnienia krwi, oraz ciepłota ciała). Badanie RTG klatki piersiowej wykonywano rutynowo w pierwszej dobie życia, a następnie – w razie potrzeby. Noworodki otrzymywały egzogenny surfaktant (w dawce 100 mg kg^-1 fosfolipidów), jeśli nie udawało się zredukować F_IO₂ poniżej 0,4 (wskaźnik PaO₂/F_IO₂<150) podczas pierwszych 6 h wentylacji mechanicznej. Analgosedację (midazolam, morfina, petydyna) stosowano gdy nie można było uzyskać synchronizacji wentylacji mechanicznej płuc.

Chorych ekstubowano wówczas, gdy ich stan był stabilny przez co najmniej 12 h, przy F_IO₂<0,25; PIP<2 cm H₂O (1,2 kPa) i obecnej własnej czynności oddechowej. Metyloksantyny stosowano w wypadkach, gdy napęd oddechowy był nieobecny lub niewystarczający. Ekstubację uznawano za udaną, gdy chory utrzymywał oddech własny (z lub bez wsparcia CPAP) dłużej niż 24 h od chwili usunięcia rurki intubacyjnej. Obecność przetrwałego przewodu tętniczego ustalano na podstawie objawów klinicznych i echokardiografii. Przezciemiączkowe USG wykonywano po raz pierwszy najpóźniej w 5 dobie życia, a następnie raz w tygodniu. Stopień IVH określano wg Papile [14]. BPD rozpoznawano, gdy dziecko było zależne od wentylacji mechanicznej lub tlenoterapii po 28 dobie życia [15].

Dane analizowano zgodnie z intencją leczenia (ITT – Intention-to-Treat), oraz zgodnie z protokołem. Do obliczeń zastosowano programy statystyczne Statistica 6.0 (Statsoft, USA) oraz Medcalc (Medcalc, Belgia). Numeryczne dane ciągłe przedstawiano jako mediany i rozstęp międzykwartylowy (IQR – interquartile range) lub 95% przedział ufności. Zmienne nominalne (płeć, rodzaj porodu itp.) przedstawiano jako frakcje i porównywano za pomocą dwustronnego, dokładnego testu Fishera lub testu c² z poprawką Yatesa, zależnie od liczebności grup. Dane ciągłe porównywano za pomocą testu U Manna-Whitneya oraz testu korelacji rang Spearmana. Do porównań liczebności chorych osiągających cele wentylacyjne w czasie, zastosowano model proporcjonalnego ryzyka Coxa z korektą na czynniki różniące się istotnie statystycznie pomiędzy grupami. Wartość p<0,05 była uznawana za poziom istotności.

Do badań zakwalifikowano 95 chorych spełniających kryteria włączenia, spośród których 56 ukończyło je. Pozostałych 38 nie włączono do badań z różnych powodów (ryc. 1). Pięciu chorych (3 w grupie PRVC i 2 w grupie SIMV) zmarło przed osiągnięciem celów wentylacyjnych. Spośród tej grupy, dwoje (1 w grupie PRVC i 1 w SIMV) zmarło z powodu opornej na leczenie niewydolności oddechowej; od przyjęcia do OIT wymagali oni skrajnie wysokich parametrów wentylacji (F_IO₂=1,0; PIP>35 cm H₂O/3,5 kPa) i zmarli przed upływem 48 h pobytu. Dokładne dane dotyczące badanej populacji przedstawiono w tabeli II. Po dwóch chorych z każdej grupy wymagało zmiany trybu wentylacji na IMV z powodu awarii czujników przepływu lub respiratora.