Dobroczynny wpływ wysiłku fizycznego na organizm człowieka jest znany od dawna. Zwiększenie aktywności fizycznej w populacji ma liczne korzystne następstwa zdrowotne. Wymienia się tu, m.in. zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, nerek, cukrzycy, złamań kości. Ciekawy jest również fakt, iż trening fizyczny wpływa na zmniejszenie ryzyka zachorowania na wiele nowotworów, takich jak np. rak jelita grubego, płuc oraz nerki. Ważnym aspektem zwiększenia aktywności fizycznej jest również poprawa jakości życia. Mała aktywność fizyczna obok palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy oraz hipercholesterolemii jest jednym z pięciu głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Jak wykazał van Wyk, wśród osób z rozpoznaną chorobą serca u 75% (zarówno kobiet, jak i mężczyzn) występuje przynajmniej jeden z ww. czynników ryzyka (1).

Od 50 lat wiadomo, że wysiłek fizyczny jest jednym z najlepszych sposobów zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego zarówno w prewencji pierwotnej (brak badań z randomizacją), jak i w prewencji wtórnej (dane o dużym stopniu wiarygodności). Oczekiwane zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w prewencji pierwotnej wskutek zwiększenia aktywności fizycznej sięga najpewniej nawet 20-35% (2). Z obserwacji klinicznych wynika też, iż ryzyko śmierci w różnych stanach patologicznych, takich jak np. cukrzyca, jest proporcjonalne do obciążenia, jakiemu jest poddany chory podczas codziennego wysiłku fizycznego (3).

Chorzy przewlekle hemodializowani są mało aktywną fizycznie populacją chorych. Unikają oni nie tylko regularnych ćwiczeń fizycznych, ale także niechętnie podejmują się wykonywania codziennych czynności życiowych (4-10, 12). Wynika to z różnorodnych powikłań przewlekłej choroby nerek, jak i leczenia nerkozastępczego. Niska aktywność zawodowa oraz znacznie obniżona jakość życia wpływają na brak motywacji do aktywności życiowych, a co za tym idzie, na brak chęci do podejmowania wysiłku fizycznego, co jest jego przejawem (11). Stack i wsp. w badaniu obserwacyjnym wykazali, iż 56% chorych rozpoczynających dializoterapię podejmuje wysiłek fizyczny z częstością 1 raz/tydzień lub rzadziej. U chorych, którzy byli aktywni fizycznie 2-3 razy/tydzień lub 4-5 razy/tydzień, stwierdzano mniejszą liczbę rozpoznań choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca, jak również mniejsze zużycie nikotyny. Ponadto chorzy zgłaszali mniejszą liczbę poważnych ograniczeń w wykonywaniu umiarkowanego, jak i codziennego wysiłku fizycznego (4).

Chorzy przewlekle hemodializowani są grupą chorych obciążoną wieloma powikłaniami, które wpływają istotnie na zdolność do podjęcia wysiłku fizycznego. Należą do nich, m.in. niedożywienie białkowo-energetyczne związane, m.in. ze wzmożoną degradacją i zmniejszoną syntezą białek oraz zaburzone mechanizmy obronne organizmu, prowadzące do zwiększenia podatności na ostre i przewlekłe zakażenia (5, 12). Wśród przyczyn zmniejszonej aktywności fizycznej wymienia się także mocznicową atrofię i dysfunkcję mięśni szkieletowych, niedokrwistość, a także nasilony stres oksydacyjny czy zaburzenia neurohormonalne. Depresja, stany lękowe, problemy psychospołeczne oraz postępujące starzenie się populacji chorych dializowanych nierzadko powodują izolowanie się chorego od świata zewnętrznego, co przyczynia się do tego, iż chorzy niechętnie podejmują wysiłek fizyczny (10, 13). Ograniczenia te sprawiają, iż chorzy dializowani wymagają wypracowania specjalnych programów, które mogłyby wpłynąć na zwiększenie aktywności fizycznej w tej grupie chorych.

Wydaje się to być celem priorytetowym, gdyż wykazano dodatnią korelację między stopniem aktywności fizycznej a przeżyciem chorych dializowanych. Zaobserwowano także odwrotną zależność pomiędzy zgłaszanymi przez chorych utrudnieniami w zdolności do codziennych wysiłków fizycznych, a czasem przeżycia chorych (4).

Jak wspomniano powyżej, powszechnie wiadomo, iż chorzy przewlekle hemodializowani prowadzą tzw. siedzący tryb życia. Nie tylko są oni bardzo mało aktywni ruchowo w okresie międzydializacyjnym, ale pozostają też unieruchomieni przy stanowisku dializacyjnym przez wiele godzin w tygodniu, a także w czasie dojazdu na dializy. W przeciwieństwie do badań nad sprawnością i wydolnością fizyczną tych chorych do tej pory dokonano jednak niewielu ocen ich spontanicznej aktywności fizycznej. Stwierdzenie chorego, iż jego aktywność w wykonywaniu codziennych czynności dnia domowego pomiędzy dializami oscyluje w zakresie prawidłowego poziomu, jest niewystarczające. Podkreśla się, iż stosowane rutynowo sposoby oceny wydolności fizycznej (oparte na wynikach ankiet) nie pozwalają na adekwatną ocenę aktywności fizycznej dnia codziennego (9, 11, 14). Dlatego też postuluje się potrzebę wprowadzenia metod, które pozwolą to obiektywnie ocenić. Najczęściej spontaniczna aktywność fizyczna jest opisywana przy wykorzystaniu kwestionariusza lub prowadzonego przez chorego dzienniczka. Podkreśla się jednak, iż są to metody orientacyjne. Pomiar codziennej aktywności fizycznej zapewniają też krokomierze (pedometry). Krokomierze są prostym, niekosztownym (kilka-kilkanaście USD) i wystarczająco dokładnym sposobem oceny spontanicznej aktywności fizycznej (15, 16). Włączone i umocowane na odzieży w okolicy pasa umożliwiają pomiar liczby wykonanych kroków oraz pokonanego w czasie dnia dystansu wyrażonego w metrach, w zależności od długości kroku. Dodatkowo urządzenie dostarcza informacji na temat liczby zużytych kalorii. Wadą krokomierzy jest brak pomiaru innej aktywności fizycznej niż chodzenie lub bieganie. Z tego powodu większą przydatność do pomiaru całkowitej aktywności życiowej wykazują bardziej złożone urządzenia tzw. akcelerometry, które mierzą aktywność w sposób prawie niezależny od jej rodzaju i kierunku. Wadą ich jest jednak wysoka cena (do kilkunastu tysięcy USD), co uniemożliwia ich powszechne stosowanie (15, 16).

Wykazano, że już nawet samo noszenie krokomierzy i umożliwienie chorym odczytywania stanu ich licznika stanowi motywację do zwiększania spontanicznej aktywności fizycznej u chorych. Tak zaprojektowane badania wykonane w wielu grupach chorych dały bardzo zachęcające wyniki (7).

Na podstawie pomiaru liczby kroków wykonanych w czasie dnia można łatwo zakwalifikować chorego do grupy o określonym stopniu aktywności fizycznej. W zaproponowanej przez Tudor-Locke i Bassett skali spontanicznej aktywności fizycznej osoby o wysokim poziomie aktywności osiągały>12 500 kroków/dobę, w odróżnieniu dla osób prowadzących siedzący tryb życia liczba ta wynosiła <5000 kroków/dobę (9). Z kolei Le Masurier zaobserwował, iż pacjenci z chorobami przewlekłymi zazwyczaj osiągają jedynie 3500-5500 kroków/dobę (11). Dla porównania chorzy przewlekle dializowani w naszych badaniach osiągali podczas codziennej aktywności fizycznej ok. 3450 kroków/dobę (8). W badaniu przekrojowym przeprowadzonym w grupie 60 chorych przewlekle hemodializowanych oraz 16 zdrowych osób wykazano wysoce istotne statystycznie różnice w zakresie stopnia aktywności fizycznej ocenianej liczbą kroków zmierzonych przez krokomierz. Całkowita liczba kroków pomiędzy dializami w środku tygodnia u osób hemodializowanych wyniosła 6896±2357, zaś odpowiednio w grupie porównawczej osób zdrowych 14 181±5383 (p<0,01) (8). Ponadto stwierdzono także istotne statystycznie dodatnie korelacje pomiędzy liczbą kroków w okresie międzydializacyjnym a następującymi parametrami: masą ciała i BMI (p=0,04), beztłuszczową (LBM) i tłuszczową (FM) masą ciała (p=0,04), kątem fazowym α (p=0,002) oraz Hct i Hb (p=0,001) (8). Jednym z badań, które ostatnio przeprowadzono w naszym ośrodku była prospektywna, interwencyjno-obserwacyjna próba kliniczna z wykorzystaniem pedometrów i możliwości ich odczytywania przez chorych do zwiększenia aktywności fizycznej chorych pomiędzy dializami (dane niepublikowane). Ocenie klinicznej poddano parametry antropometryczne oraz dokonano pomiarów wartości ciśnienia tętniczego. Oceniano też średni przyrost masy ciała między dializami w okresie ostatnich 2 tygodni przed rozpoczęciem badania oraz średnią całkowitą dawkę czynników pobudzających erytropoezę (tygodniową) z okresu ostatnich 2 tygodni przed rozpoczęciem badania. Jedną ze składowych protokołu badania była także ocena jakości życia wg kwestionariusza SF-36. U każdego chorego wykonano także podstawowe badania laboratoryjne na początku oraz po przeprowadzonym badaniu. Po wykonaniu wszystkich potrzebnych pomiarów i oznaczeń, chorych poinstruowano o metodzie pomiaru aktywności fizycznej przy użyciu krokomierzy. Każdy pacjent wraz z krokomierzem otrzymał dzienniczek, do którego wpisywał czas założenia i zdjęcia urządzenia, stany jego licznika oraz rodzaj wykonywanej aktywności fizycznej (np. spacer, zakupy czy sprzątanie). Każdy pacjent był także zobowiązany do zapisywania wszystkich przypadków zdjęcia pedometru (data, godzina, stan licznika). Badanie obejmowało przeprowadzenie 7 pomiarów liczby wykonanych kroków, przy czym pomiary 1. i 7. trwały 6 dni, natomiast pozostałe – 2 dni. W czasie 3-miesięcznego okresu interwencji oceniano zmiany codziennej aktywności fizycznej pod wpływem samego zastosowania krokomierzy, jak również wpływ zmian aktywności fizycznej na wskaźniki stanu odżywienia i nawodnienia. Celem obserwacji była także ocena zależności pomiędzy stopniem aktywności fizycznej a parametrami stanu odżywienia, stężeniem hemoglobiny i nasileniem stanu zapalnego (białko C-reaktywne w surowicy). W wyniku przeprowadzonego badania uzyskano zwiększenie spontanicznej aktywności fizycznej wyrażonej liczbą kroków uzyskanych pomiędzy środkowymi dializami w tygodniu (wyjściowo ok. 4256 kroków/dobę) w porównaniu z liczbą kroków osiąganych w ostatnim pomiarze (ok. 5056 kroków/dobę). Z kolei w dni weekendowe stwierdzono jedynie niewielki i nieznamienny wzrost liczby kroków (wyjściowo 3495±1799, a po 2 miesiącach 3680±1939 kroków/dzień; p=0,08). Nie stwierdzono istotnych zmian masy ciała, chociaż zanotowano zwiększenie obwodu ramienia mogące pośrednio wskazywać na wzrost masy mięśniowej. Nie zaobserwowano zmian stężenia albumin w surowicy. Naszą uwagę zwróciło natomiast zmniejszenie stężenia triglicerydów w surowicy (z 250±204 do 188±93 mg/dl) oraz wzrost stężenia hemoglobiny (z 10,5±1,3 do 11,3±1,6 g/dl) przy braku zmian dawki czynników pobudzających erytropoezę.

Rehabilitacja ruchowa wykazuje wielokierunkowy korzystny wpływ na stan zdrowia chorych dializowanych. Regularne ćwiczenia fizyczne prowadzą do zwiększenia masy i siły mięśniowej, zmniejszają ograniczenia ruchomości stawów oraz poprawiają koordynację ruchową, zwiększając ogólną wydolność fizyczną. Wyniki badań ankietowych dowodzą, iż rehabilitacja ruchowa wpływa także korzystnie na jakość życia i zdolność do podejmowania codziennej aktywności fizycznej (17, 18). Nie bez znaczenia jest też zmniejszanie częstości występowania stanów depresyjnych i zaburzeń lękowych. Znane są doniesienia, iż trening fizyczny, również w formie ćwiczeń aerobowych wykonywanych w trakcie dializy, może zwiększać skuteczność zabiegu dializy i maksymalne zużycie tlenu, zmniejszać nasilenie stanu zapalnego i poprawiać stan odżywienia (5). Rehabilitacja ruchowa może być metodą wspomagającą leczenie niedokrwistości, wykazano bowiem, iż może zmniejszać zapotrzebowanie na czynniki pobudzające erytropoezę. Nie do przecenienia jest także spodziewane korzystne oddziaływanie ćwiczeń fizycznych na zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, głównej przyczyny zgonów w populacji chorych dializowanych.