Zintegrowana opieka nefrologiczna – koncepcje (integrated renal care):

– pierwsza koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej pojawiła się w piśmiennictwie światowym w latach 1998-2001 i była początkowo próbą zastąpienia faktu konkurencyjności poszczególnych metod leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializoterapii (HD), dializoterapii otrzewnowej (DO) i transplantacji nerki (Tx), koncepcją ich kompatybilności (1-4). Zgodnie z tą koncepcją wszystkie te metody winny współpracować ze sobą na różnych etapach leczenia nerkozastępczego. Kolejne lata przyniosły rozszerzenie pierwotnej koncepcji na opiekę przeddializacyjną oraz wczesną opiekę nefrologiczną chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Koncepcje te przedstawiają się następująco:

– koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, w piśmiennictwie anglojęzycznym określana początkowo jako integrated end-stage renal diseases care / integrated dialysis care, a następnie jako zmodyfikowana koncepcja leczenia nerkozastępczego (ang. integrated care reformulating) zaproponowana przez Mendelssohna i Pierratosa w 2002 roku (5);

– zintegrowana opieka nefrologiczna ( integrated renal care / rehabilitation renal care) zaproponowana przez Robertę Braun Curtin i wsp. w 2003 roku i obejmująca problemy wczesnej opieki nefrologicznej, poczynając od drugiego okresu PChN (6);

– nefrologiczna opieka podtrzymująca ( renal supporting care) – koncepcja zaproponowana przez Helen Noble i wsp. w 2007 roku (7).

Przedmiotem niniejszego doniesienia będzie przedstawienie wyżej wymienionych koncepcji w świetle ich aktualnego zastosowania w praktyce klinicznej jak również potencjalnych szans na poprawę ich realizacji w przyszłości.

Koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nefrologicznego zaproponowana przez Lameire´a, van Biesena i Colesa oraz zmodyfikowana przez Mendelssohna i Pierratosa zakłada, że trzy formy leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializa, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki są metodami komplementarnymi w stosunku do siebie, przy czym pierwszoplanową opcją dializacyjną powinna być dializa otrzewnowa. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów motywowanych do samodzielnych dializ, z zachowaną resztkową czynnością nerek. Zasadnicze elementy tej koncepcji to: wczesne zgłoszenie chorego do nefrologa, wczesne przygotowanie oraz rozpoczęcie dializoterapii. W modyfikacji Mendelssohna i Pierratosa koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej zawiera dodatkowo działania zmierzające do zwolnienia progresji przewlekłej choroby nerek (PChN), agresywne leczenie chorób współistniejących, głównie schorzeń układu sercowo-naczyniowego, jak też przeszczep nerki w okresie przeddializacyjnym. W modyfikacji tej HD domowa wysuwana jest, w zależności od wyboru pacjenta, jako pierwsza opcja dializacyjna, alternatywna do CADO (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa) lub ADO (automatyczna dializa otrzewnowa). Pierwotną i rozszerzoną koncepcję zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego przedstawiono na rycinie 1.

Wprowadzenie dializy otrzewnowej w miejsce HD jako pierwszej opcji terapeutycznej w ramach zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, ma liczne korzyści, ale również pewne ograniczenia (8). Zebrano je w tabeli 1.

Przedstawione przez Petera Blake´a w 2001 roku (3) i nadal aktualne ograniczenia zasięgu stosowania DO w świecie to:

– stale rosnąca dostępność HD i dogodniejsze warunki ekonomiczno-medialne do tworzenia nowych stacji HD;

– zmiana populacji chorych kierowanych do dializoterapii ze znacznym udziałem chorych w zaawansowanym wieku, często niedołężnych fizycznie i mentalnie;

– późne kierowanie do dializoterapii ( late referral) w okresie powikłań narządowych mocznicy;

– zmiana stosunku młodych nefrologów do dializoterapii otrzewnowej jako „trudniejszej, gorzej profitującej, odlegle mniej skutecznej od HD”.

Zarówno ograniczenia pierwszoplanowej roli DO wymienione w tabeli 1, jak i te sygnalizowane przez Blake´a, mają charakter względny. Pacjenci cechujący się wysokim transportem otrzewnowym winni być przenoszeni do programu automatycznej dializy otrzewnowej. Chorzy ze spadkiem ultrafiltracji i/lub częstymi nawrotami dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO) winni być odpowiednio wcześniej przenoszeni na program HD, bowiem pacjenci leczeni więcej niż jedną metodą wykazują dłuższe przeżycie. W materiale S. Daviesa obejmującym 228 chorych leczonych HD i 369 chorych leczonych DO znamiennie dłuższe przeżycie wykazywali pacjenci, u których program DO wyprzedzał program HD i lub przeszczepienie nerki w stosunku do przeżywalności pacjentów leczonych wyłącznie HD (9). Fenton i wsp. wykazali znamiennie lepsze przeżycie pacjentów w pierwszych 3 latach leczenia nerkozastępczego w przypadku stosowania DO, a nie HD jako pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego, głównie z powodu zachowania resztkowej czynności nerek w początkowym okresie dializoterapii. Natomiast w dalszym toku programu przeżywalność i skuteczność obu metod były zbliżone (10). Panagouhost i wsp. poddali 10-letniej retrospektywnej analizie materiał 299 chorych, u których zadali sobie pytanie, czy i na ile komplementarne stosowanie DO i HD poprawia przeżycie chorych. W materiale tym wykazano, że odpowiednio wczesne przeniesienie pacjenta z powodu spadku ultrafiltracji i/lub nawracającego DZO z programu DO na program HD poprawia znamiennie odległe 5-letnie przeżycie tych chorych w stosunku do grupy chorych dializowanych wyłącznie dializą otrzewnową (11). Odwrotny kierunek transferu chorych, tj. z HD na DO cechuje gorsze przeżycie tych pacjentów w stosunku do pacjentów leczonych od początku DO lub przenoszonych z programu DO na HD (9, 12).

Kolejnym względnym ograniczeniem pierwszoplanowej roli DO jest „gorsza populacja chorych”. Obecnie chorzy starsi, z cukrzycą, chorobami sercowo-naczyniowymi stanowią ponad 45% ogółu leczonych DO w Europie, w tym również w Polsce (13). Ostatnio wprowadzone modyfikacje DO, takie jak asystowana i wspomagana dializa otrzewnowa z udziałem personelu pielęgniarskiego zwiększyły znacznie użytkowanie metody oraz wydłużyły przeżywalność tej grupy chorych (14).

Wybór pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego stanowi dylemat nie tylko dla pacjenta, ale również dla nefrologa (15). Nefrolog, proponując pacjentowi dializę otrzewnową lub hemodializę jako pierwszą opcję leczenia nerkozastępczego, powinien uwzględnić takie czynniki, jak: preferencje pacjenta, potencjalną przeżywalność pacjenta i proponowanej techniki dializacyjnej, fakt zachowania resztkowej czynności nerek, czynniki ryzyka i choroby współistniejące ograniczające długotrwałe użytkowanie metody.

Dla tych pacjentów, u których niedogodności DO przeważają nad jej korzyściami pozostaje leczenie powtarzanymi hemodializami. Zgodnie z koncepcją wspomnianych już wcześniej Mendelssohna i Pierratosa najlepiej, żeby była to hemodializa domowa. Ta forma dializoterapii mająca pozytywny element farmakoekonomiczny, wynikający ze znacznego ograniczenia kosztów osobowych, nie znalazła jak dotąd zastosowania w Polsce.

W piśmiennictwie światowym istnieją ograniczone doświadczenia odnośnie domowej hemodializy jako szansy pełnej realizacji „ integrated dialysis care ”. Z doświadczeń kanadyjskich wynika, iż przeżycie techniki HD domowej jest zbliżone do przeżycia techniki DO oraz iż w przypadku niepowodzenia DO nocna domowa HD może być metodą alternatywną do HD szpitalnej (16, 17).

Lee i wsp. opublikowali bardzo interesujące studium opinii pacjentów odnośnie wyboru metody dializoterapii (18). Wyspecjalizowani ankieterzy objęli tym badaniem 6 grup studyjnych, w których uwzględniono wszystkie rodzaje terapii, w tym zarówno hemodializę domową, jak i asystowaną ADO. Z punktu widzenia pacjenta, żadna z proponowanych metod nie była rozwiązaniem idealnym, jednakże przy braku bezwzględnych przeciwwskazań pacjenci wybierali domowe formy dializoterapii, o ile uzyskali odpowiednio dokładną informację na temat preferowanej metody.

Kolejnym, trzecim elementem „ integrated dialysis care ”, mocno podkreślonym przez Nesrallah i Mendelssohna w 2006 roku, jest wyprzedzające przeszczepienie nerki i/lub trzustki jako pierwsza opcja leczenia nerkozastępczego (19). Podjęcie tej procedury powinno być zgodne z obowiązującymi standardami. Zaawansowany wiek nie powinien być przeciwwskazaniem do przeszczepu nerki, jeśli pacjent jest w odpowiednim wieku biologicznym i brak jest poważnych powikłań sercowo-naczyniowych.